Ventriküler Fibrilasyon (VF) kalbin ventrikülünün farklı odaklarından kaynaklanan , 350-500/dakika hızında düzensiz uyarıların olduğu düzenli ve yeterli bir ventrikül kontraksiyonu olmadığı için yeterli kalp debisinin de olmadığı ,bu sebeple saniyeler içinde kardiyak arrest ile sonuçlanan ACİL DEFİBRİLASYON yapılarak hemen müdahale edilmezse ölüme yol açan aritmidir.
Ventrikül fibrilasyonu ani ölümlerin yaygın bir nedenidir. Genellikle akut gelişen iskemik ya da enfarkta uğramış miyokard infarktüsünün komplikasyonu yada primer aritmi olarak ortaya çıkabilir. VF miyokard enfarktüsünün yanında elektrik çarpması, boğulma, digoksin entoksikasyonu, adrenalin ve izoprenalin gibi sempatomimetik ilaç tedavisi sırasında da oluşabilir. Oluşan VF atakların kendi kendine sonlanması nadirdir ve kardiyak arrest olarak değerlendirilir. Hızlı ve düzensiz elektriksel aktivite ventrikülleri senkronize şekilde kasılamayarak sadece titremesini sağlar ve kardiyak output olmadığı bir atım şelkine dönüşür. Bu noktadan sonra kalp etkili bir pompa değildir sadece titreşen bir organ halini alır ve saniyeler içinde asistoli gelişir.Tedavi edilmediği zaman ACİL DEFİBRİLASYON yapılmazsa ölüm kaçınılmaz olur. Sinüs ritmi hemen her zaman sadece elektriksel uyarı ile (defibrilasyon) sağlanır ve mümkün olduğunca erken uygulanmalıdır. Eğer defibrilatör hazır değilse, etkin göğüs kompresyonu ve ventilasyonu içeren kardiyopulmoner resüsitasyona zaman kaybetmeden başlanmalıdır. Miyokard infarktüsünün akut döneminde ortaya çıkmışsa tekrarlamayabilir. Bir hastada ventrikül fibrilasyonuna bağlı kardiyak arrest gelişmişse, tekrar görülebileceği dikkate alınmalıdır. Bu gibi durumlarda sadece antiaritmik ilaç tedavisi güvenli olmayabilir ve implante edilebilen defibrilatörler
tedavide göz önünde bulundurulmalıdır.
EKG Bulguları
- Düzen : Atriyal Düzensiz- Ventriküler Düzensiz.
- Hız : Atriyal Belirlenemez -Ventriküler Belirlenemez.
- P Dalgası : P dalgası yoktur.
- PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez.
- QRS Kompleksi : Yoktur.Değişik biçimli tamamen düzensiz fibrilasyon dalgaları mevcuttur.
- Ritim: Ölçülemez. Ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir
Kaba (coarse) VF
Kardiyak arrest sonrası erken dönemde ortaya çıkar. Defibrilasyon sonrası başarı şansı daha yüksektir
İnce (fine) VF
Kardiyak arrest sonrası daha geç dönemde ortaya çıkar. Başarılı defibrilasyon şansı daha düşüktür.
Mekanizma
Ventriküler fibrilasyonda altta yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır, çeşitli mekanizmalar varsayılmıştır.Çoklu sinyal mekanizması ,Ana çark mekanizması
Olası Nedenler
- İskemik kalp hastalıkları(Miyokardiyal iskemi / infarkt)
- Kardiyomiyopatiler (dilate, hipertrofik, restriktif)
- Brugada sendromu
- Hastalıkların terminal dönemi
- Pulmoner emboli
- TdP -> VF ‘ ye neden olan uzun QT (kazanılmış/konjenital)
- T üzerine R fenomeni yapan ventriküler erken vurular ve pacemaker vuruları
- Ventriküler taşikardi
- Senkronize olmayan kardiyoversion
- Bazı antiaritmik ilaçların proaritmik etkileri (kinidin,prokainamid,disopiramid ,ör. AF + WPW olan hastalarda verapamil)
- Wolf-Parkinson-White Sendromu’nda yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon
- Elektrolit bozuklukları (hipopotasemi,hiperkalsemi)
- Çevresel Etkiler (elektrik çarpması, boğulma, hipotermi)
- Kardiyak tamponad
- Künt travma (commotio cordis)
- Ölüm öncesi
Tedavi
CPR ve Defibrilasyon
Yetişkin, Şahitli Arrest:
Öncelikli defibrilasyon OED varsa ve onu kullanın fakat ritmi analiz etmeye hazır oluncaya kadar ve defibrilatör şarj edilinceye kadar göğüs basılarına devam (30:2 duraklamaksızın) edin. Eğer soklanbilir bir ritim (VF/nabızsızVT) görüyorsanız göğüs kompresyonlarına 5 sn’den fazla ara vermeden defibrilasyon uygulayınız ve defibrilasyondan hemen sonra göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız .2 dk kompresyon uyguladıktan sonra ritmi değerlendiriniz.
ERC 2015 Önerisi: Eğer başlangıçtaki VF/nVT ritmi şahit olunmuş ve monitörize arrest ise ve defibrilatör hızla temin edilebilirse (örn. kardiyak kateterizasyon) peşpeşe üç şok uygulaması düşünülebilir.
Yetişkin, Şahitsiz Arrest:
Önce 2 dk CPR ondan sonra ritm analizi ve defibrilasyon
Monitorizasyon imkanları varsa bu prosedür farklı olabilir
Hastane Dışı Kardiyak arrestte:
Kurtarıcı arreste şahit olduysa ve OED hemen erişilebilen konumdaysa, hemen OED kullanılmalıdır .Arreste şahit olunmadıysa ritim değerlendirilmeden önce 5 siklus KPR (30:2, 1.5-3 dakika) yapılmalıdır.
Defibrilasyon Öncesi Güvenlik Önlemleri
Defibrilasyon uygulaması sırasında kendi güvenliğimiz, hasta güvenliği ve defibrilasyonun etkinliği açısından bazı noktalara değinmek gerekmektedir. Defibrilasyon sırasında zayıf da olsa, defibrilatör kaşıklarının hastada yanığa hatta yangına neden olacağı bilinmektedir. Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedlerinde bu komplikasyonların gelişebildiğine yönelik olgular bildirilmese de, elektriksel ark riski alınmamalıdır.
- Kesinlikle her iki kaşık aynı elde tutulmamalıdır.
- Defibrilasyon uygulaması sırasında kaşıklar mutlaka doğru yerleştirilmelidir.
- Paddleların yerleşim noktaları uygun jellerle jellenmelidir. Sadece paddleların yerleştirileceği noktalar jellenmelidir.
- Hastanın göğsü ıslak ise mutlaka uygulamadan önce kurulanmalıdır. Aksi takdirde verilen akım yüzeyel geçeceği için istenilen etki sağlanamayacaktır.
- Defibrilasyon uygulamadan önce paddları sadecede hastanın üzerine yerleştirdikten sonra şarj edin. Kasıklar şarjlı durumda iken havada kesinlikle tutmayın. Paddlelar/kaşıklar ya hastanın üzerinde yada defibrilatörün üzerinde olmalıdır. Paddlelar/kaşıklar hiçbir zaman yere yada başka bir zemine konulmamalıdır.
- Uygulama sırasında kesinlikle hasta ile temasta bulunmayın. Defibrilasyon öncesinde “herkes çekilsin” gibi cümleler kullanarak ekip arkadaşlarını temas konusunda uyarın
- Bağlı bulunan oksijen maskesi ya da nazal kanülü hastadan ayırın(ERC 2015)
- Balon-valf maske (BVM) ‘yi hastadan ayırın ve uzaklaştırın.
- Varsa, Trakeal tüp ya da supraglottik havayoluna bağlı BVM’ yi sistemden ayır; Dolaşımda kalan rezidüel PEEP kalmadığına emin ol.(ERC 2015)
- Ventilatöre bağlı takip edilen hastalarda trakeal tüp – ventilator bağlantılarını çıkart. (ERC 2015)
- Ayırdığın oksijen tedavisi gereçlerini, hastanın göğüs bölgesinin en az 1 metre uzağına al.(ERC 2015)
Defibrilasyon
Miyokardiyuma çok kısa bir süre içinde (birkaç milisaniye), yüksek miktarda elektrik akımı verilmesi .Enerji kalp kası hücrelerinin hepsini aynı anda depolarize ederek tamamen bir elektriksel sessizlik yani asistol yaratır.Spontanrepolarize olan pacemaker hücreler ile yeniden bir elektriksel aktivite oluşur.
Başarılı şok: Şok verildikten sonra VF nin en az 5 saniye durması olarak tanımlanır. VF nin tekrarlaması şokun başarısız olduğu anlamına gelmez. Şok sonrası ritim miyokardiyal oksijenizasyona bağlıdır.Başarılı defibrilasyon ihtimali zamanla azalır. VF ritmi hemen defibrile edilmez ise dakikalar içinde asistol ritmine döner. KPR yapılmazsa VF ye bağlı ani kardiyak ölümlerin yaşama şansı, defibrilasyona kadar geçen her dakika %7-10 oranında azalır. Şahitli ani kardiyak ölümlerde defibrilasyona kadar geçen süre içinde ilk dakikalarda yapılan etkili KPR yaşama şansını iki üç kat arttırır .
İlk şok VF yi sonlandırmadıysa ikinci şokun sonlandırma ihtimali daha düşük, bunun yerine KPR yapılması daha efektiftir. İlk şok başarısızsa araya giren göğüs kompresyonları miyokarda oksijen ve substrat sunumunu iyileştirebilir ve takip eden şokun başarılı olma şansı arttırır Ardısıra 3 şok için 90 saniye gerekir.
Dalga formları ve Enerji seviyeleri
Birimi: Enerji (joule)=(watt/saniye)
Spontan dolaşımın geri dönüşü veya hastaneden taburcu olana dek yaşama oranlarında iki dalga formu (Monofazik / Bifazik) arasında belirgin fark gösterilememiş.
Monofazik defibrilatörler: Şok dalgası akım yönü tek yönde gönderir. Elektrik akımı bir kaşıktan diğerine akar. Bu dalga şeklinin hastalar üzerinde etkili olabilmesi için yüksek oranda joule uygulanması gerekmektedir Bifaziklere göre daha yüksek enerjilidir.
Bifazik defibrilatörler: Çift yönlü akım verir. Yani bifazik defibrilatör, elektrik enerjisinin boşalmasından sonra pozitif yönden sonra negatif yöndede akım verir. Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde olduğu gibi, bir kaşıktan diğerine akar. İkinci fazda ise akım, ters yönde akmaya başlar. Az akımla etkili bir defibrilasyon işlemi sağlar. Yeni üretilen defibrilatör cihazları bifazik olarak üretilmektedir.
Bifazik defibrilatörler monofazik dalga formlu şoklara kıyasla VF nin sonlandırılmasında daha güvenli ve eşit ya da daha etkili bulunmuştur. ERC 2015 İleri Yaşam Algoritmasında başlangıç enerjisi en az 150 jouledür. Eğer darbeli bifazik dalga boylu ise 120-150j ile başlanmasını önermektedir. Kılavuzda cihanız markasına göre firma hangi enerji seviyesini (joule ) öneriyorsa onunla başlanmasını ,bu bilgi yoksa en yüksek enerji düzeyi
seçilmeli şeklinde öneride bulunmatadır. Tek şok yeterli olmadığı durumlarda sonraki şoklarda enerji düzeyinin 150–360 Joule arasında olması gerektiğni önermektedir.
Elektrodlar (Kaşıklar) ve Yeri
Elektrodların (ped ya da kaşık) alanı transtorasik direnci ve akım hızını etkiler. Küçük elektrodlarda daha yüksek transtorasik direnç oluşurken büyük elektrodlarda akım kaybı gözlenir. Optimal elektrod çapı 8-12 cm olmalıdır (12 cm tercih edilir) Elektrodların deriye tam temasını sağlamak ve arada boşluk kalmasını engellemek için elektrodlar üzerine yaklaşık 8-12 kg gücünde baskı uygulanmalıdır. Bu işlem göğüs volümünü azalttığı gibi tam teması sağlayarak deride yanık oluşmasını da azaltmaktadır. SDGD ve sağkalıma etki açısından, VF/nabızsızVT de elektrot yerleşim yerini araştıran insan çalışması bulunmamaktadır. ERC 2015 Kılavuzunda kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri manuel kaşıklara göre bazı avantajlara sahip olduğu ve mümkünse her zaman tercih edilmesi gerektiği önerilmektedir.
Kaşıklar geleneksel sternal – apikal pozisyona yerleştirilir. Sternal kaşık sağ klavikula altında sternumun sağ üst kısmına; apikal kaşık ise sol mid-axiller hat (V6 ekg elektrodu yakınlarına)meme ucunun soluna hizalanır. (Bu elektrodun meme dokusunu içini almadan lateralde kaşığın orta noktası midaksiller hatta bulundurulmasına dikkat edilmelidir)
Pacemakerli Hasta ise ICD veya kalıcı PM gibi cihazların üzerine veya
yakınına yerleştirilmemelidir. Kaşıklar cihazdan en az 8 cm uzuğına yerleştirilmedir.
Kaynaklar
- Soar J, Nolan J, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K, Deakin CD, on behalf of the Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support . Resuscitation 95 (2015) 100–147.
- www.resusitasyon.com/defibrilasyon/
- https://www.heart.org/en/health-topics/arrhythmia/about-arrhythmia/ventricular-fibrillation
- https://emedicine.medscape.com/article/158712-overview
