Hipotansif Kritik Hastada Yatak Başı Ultrasonografinin Yeri

Kritik hastaların sağlık hizmetlerine ulaşma noktası acil servislerdir. Bu hastaların acil serviste tıbbi bakımında tanısal işlemler ve tedavi eş zamanlı yürütülmek zorundadır. Bu hastaların değerlendirilmesinde kullanılacak tanısal testlerin ucuz, hızlı ve yatak başı uygulanabilmesi zamanla yarışan klinisyenin işini kolaylaştırmaktadır. Tanısal işlemlerden biri de onlarca yıldır acil tıp uzmanları tarafından özellikle travma hastalarında son zamanlarda ise kritik hastalarda kullanılan yatak başı ultrasonografi (USG)’dir. Yatak başı hedefe yönelik USG ile zaman bağımlı kritik klinik soruların cevabının alınması acil tıp ve kritik bakım pratiğinde yerleşik hale gelmektedir. USG güvenilir, hızlı, non-invaziv ve yatak başı uygulanabiliyor olması acil tıp uygulamalarında önemini artırmaktadır. Yatak başı USG tam bir radyolojik değerlendirme değildir, fakat spesifik klinik durumlarda anahtar tanıları koymak veya dışlamak için klinik muayeneye yardımcı önemli bir yöntemdir (1).

Acil serviste saptanan hipotansiyon hastane mortalitesinin önemli bir belirtecidir (2). Diğer taraftan hipotansiyonun veya şokun erken tanınması ve uygun tedavisi mortaliteyi anlamlı ölçüde azaltmaktadır. Travmatik olmayan sebebi bilinmeyen hipotansif erişkin hastaların değerlendirilmesinde hedefe yönelik sonografi protokolleri önerilmiş ve bu protokollerin ön tanıları azalttığı ve hekimin kesin tanıya yönelmesinde etkili olduğu gösterilmiştir  (3,4). Hipotansif hastada, damar içi dolum basınçları ve şokun muhtemel nedenlerinin hızlı ve non-invaziv değerlendirme ile saptanması erken hedefe yönelik tedaviyi kolaylaştırır. Klinisyen için önemli olan mevcut durumun etyolojisini saptarken destekleyici tedavide gecikme olmamasıdır. Son zamanlarda kritik hasta bakımında USG’nin erken dönemde uygulandığı birden fazla resüsitasyon protokolleri geliştirilmiştir. Bu protokollerin her biri aynı çekirdek ultrason bileşenleri içermekle birlikte birbirlerinden en önemli farkı işlem öncelik sıralamasıdır (5,6).

Bu koşullar ışığında hipotansif hastada 8 görüntü alanını içeren hızlı, odaklanmış USG protokolü kullanımı kolay ve etkin bir uygulama olarak gözükmektedir. Birçok acil doktoru FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) protokolünden dolayı bu görüntü alanlarının çoğuna aşinadır.

Bu alanlar;

1. Kalbin odaklanmış görüntüsü
2. İnferior vena kavanın (İVK) değerlendirilmesi
3. Abdominal aortun değerlendirilmesi
4. Sağ hepatorenal ve plevral alanın değerlendirilmesi
5. Sol splenorenal ve plevral alanın değerlendirilmesi
6. Pelvik alanın değerlendirilmesini içerir.
7. Torasik bakı
8. Alt ekstermite derin venlerin değerlendirilmesi                                                                                                                                                                                                                                                                                    Resim 1. Şok hastasında sonografik değerlendirme alanları (5)

USG pencereleri;

(1) bir veya daha fazla kardiyak görüntülemeyi, (2) inferior vena kava görüntülemesini, (3) abdominal aort görüntülemesini, (4) sağ ve (5) sol flank görüntülemelerini ve (6) pelvik görüntülemeyi içerir.

 

 

Kalbin odaklanmış sonografik görüntüsü

Kalbin odaklanmış sonografik görüntüsünün (KOSG) amacı semptomatik hastaların kardiyak fonksiyonlarını hızlıca değerlendirmektir (7). Bu görüntüleme ile öncelikle perikardiyal efüzyon varlığı,  kalp boşluklarının hacimleri, global kardiyak fonksiyon ve hastanın volüm durumu değerlendirilir.  Çalışmalar perikardiyal efüzyon varlığının tespitinde KOSG’nin yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu görülmüştür (8). Perikardiyal efüzyon saptanan hastalarda bir sonraki basamak kardiyak tamponad açısından sağ ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğunu saptamaktır. Kardiyak tamponad durumunda perikard kalbe yüksek basınç uygular. Özellikle göreceli daha düşük basınç bulunan sağ ventrikül ve sağ atrıyum diyastolde tam genişleyemez veya kollabe olur (9,10). Tamponad varlığında genişlemiş vena cava çapları da obstruktif şok tanısını destekler (11).

Resim 2. Perikardial efüzyon, parasternal uzun aks görüntüsü. RV: sağ ventrikül, RA: sağ atriyum, LV: sol ventrikül, LA: sol atriyum (6)

 Kalbin sistolik fonksiyonunun değerlendirmesinin amacı hastanın kliniğinin bozulmuş sistolik kontraktileye bağlı olup olmadığını belirlemektir (12). Sol ventrikül kontraktilite değerlendirilmesinin temelini sistol ve diyastol esnasındaki ventrikülün volüm değişimlerinin tahmini oluşturur (13). Kontraklitesi iyi olan ventikülde her iki siklusda belirğin büyük volüm değişimleri gözlenirken zayıf kontraklitesi olan bir ventrikülde ise düşük oranlarda volüm değişimleri gözlenir. Sonuçta kontraktilite değerlendirilmesi normal, hafif azalmış, ciddi azalmış ve özellikle sepsis ve hipovolemik durumlarda gözlenenen  hiperdinamik ventrikül şeklinde olmaktadır.

Resim 3. İyi  sol ventrikül kontraktilitesi, parasternal uzun aks görüntüsü. RV: sağ ventrikül, LV: sol ventrikül, LA: sol atriyum (6)

Resim 4. Zayıf sol ventrikül kontraktilitesi, parasternal uzun aks görüntüsü. RV: sağ ventrikül, LV: sol ventrikül, LA: sol atriyum. (6)

 KOSG aynı zamanda hemodinamik olarak stabil olmayan pulmoner emboli şüphesi olan hastalarda sağ ventrikül dilatasyonunu (RV/LV ≥ 1), sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun azalmasını veya serbest yüzen trombusu saptamak amacıyla da kullanılır. Ek olarak pulmoner arterlerde ve sağ ventriküllerde artmış basıncın bir bulgusu olarak paradoksal vetriküler septal hareket de saptanabilinir (14,15). Bu bulguların varlığında alt ekstremite venlerinin derin ven trombozu açısından değerlendirilmesi tanıda yardımcı olabilir. Sağ ventrikül yüklenme bulgularının varlığı pulmoner emboli tanısında yardımcı olmakla  birlikte tanıyı dışlamada yetersizdir. Bu durumda tanıyı dışlamada diğer görüntüleme yöntemleri (örnek: bilgisayarlı tomografi anjiografi) kullanılmalıdır (16,17). Bunlara ek olarak acil doktorları sağ ventrikül dilatasyonunun pulmoner emboliye spesifik olmadığını, KOAH, obstriktif uyku apne sendrumu, pulmoner hipertansiyon ve sağ miyokard enfarktüsü gibi hastalıklarda da görülebileceğini bilmelidirler.

 

Resim 5. Genişlemiş sağ ventrikül, parasternal uzun aks görüntüsü.  RV, sağ ventrikül; LV, sol ventrikül (18)

 

 

 

Yaygın kullanılan kardiyak sonografik görüntüleme alanları; parasternal, subksifoid (subkostal), apikal ve supraklavikular pencerelerdir. Acil doktorları için parasternal ve subksifoid pencereler daha önemli ve daha kullanışlıdır (19).

Subkostal pencere:

Görüntülemesi kolaydır ve acil doktorlarına perikardiyal efüzyon ve kardiyak durum hakkında önemli bilgiler sağlar. Ultrason probu hastanın epigastriumuna, sternumun ksifoid proçesinin hemen altına yerleştirilir. Prob, çentiği hastanın sol tarafında olacak şekilde hastanın sol omzuna doğru yönlendirilir. Bu pencerede elde edilen görüntüde ekranın en üstünde sağ ventrikül bulunur. Sağ atrium ve sol ventrikül sağ ventrikülün hemen altında görüntülenir. Bunların altında da sol atrium bulunur (19).

Resim 6. Subkostal pencere görüntüsü. LV, sol ventrikül; RA, sağ atriyum; RV, sağ ventrikül (18)

Parasternal pencere:

Ultrason probu hastanın sternumunun hemen soluna, 4. ila 6. interkostal aralığa yerleştirilir.  İdeal görüntü için hasta sol lateral dekübit pozisyonuna alınır. Uzun aks için prob kalbe paralel olacak şekilde, probun çentiği hastanın sağ omuzuna doğru olacak şekilde yerleştirilir. Bu pencere ile görüntünün en üstünde sağ ventrikül çıkış yolu (outflow tract) yer alır. Bunun altında sol ventrikül, sol ventrikül çıkış yolu ve aort kapağı görüntülenir. Mitral kapak ve sol atrium görüntülenen en derin yapılardır. Prob saat yönünde 90º çevrildiğinde sağ ve sol ventrikülün yan yana görüntülendiği kısa aks görüntüsü elde edilir (19).

Resim 7. Parasternal uzun aks görüntüsü. Ao, aort; LA, sol atriyum; LV, sol ventrikül (18)

Resim 8. Parasternal kısa aks görüntüsü. LV, sol ventrikül; RV, sağ ventrikül (18)

Kalbin parasternal uzun aks görüntüsü ayrıca aort kökünün değerlendirilmesine imkan sağlar. Genel olarak aort kökü çapının normal boyutlarda olması için 3,8 cm’den küçük olması gerekir. Stanford Tip A aort diseksiyonunda genellikle aort kökü genişlemiştir. Dilate aort kökünün içinde intimal flep de görülebilir. Ayrıca parasternal uzun aks görüntüsünde sol atriyum posteriorunda  inen aort değerlendirilir. Bu görünümde plevral veya perikardiyal sıvıların inen aort ile ilişkisine dikkat etmek gerekir (20).

Resim 9. Genişlemiş aort kökü ve aortik ark diseksiyonu, parasternal uzun aks görüntüsü. RV: sağ ventrikül, LV: sol ventrikül, LA: sol atriyum, AV: aort kapağı (6)

M-mod sol ventrikül duvar hareketlerini grafiksel olarak göstermek için kullanılabilir. İmleç sol ventrikülü dik kesecek şekilde, mitral kapağın yapraklarının hemen altından geçecek şekilde yerleştirilir. M-mod görüntüsü ile sol ventrikül sistol ve diyastol çapı ölçümü yapılır. Fraksiyone shortening olarak bilinen yüzde şu formül ile hesaplanır;

[ (Diyastol sonu çap (EDD) – Sistol sonu çap (ESD) ) / Diyastol sonu çap] x 100

Genel olarak, fraksiyone shortening yüzdesi %30-45 olması normal ejeksiyon fraksiyonu ile koreledir (21). Hiperdinamik kalbin M-mod görüntüsünde sol ventrikül duvarları sistol sırasında neredeyse birbirine dokunacak şekilde görünür ve yüksek fraksiyone shortening yüzdesine sahiptir. Zayıf kasılan kalpte ise M-mod görüntüsünde sol ventrikül duvarları sistolde birbirine uzaktır ve düşük fraksiyone shortening yüzdesine sahiptir. Fraksiyone shortening yüzdesi ile direk olarak ejeksiyon fraksiyonu hesaplanamaz ancak ejeksiyon fraksiyonu ile koreledir. Kapsamlı, volümetrik olarak hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu ile karşılaştırıldığında fraksiyone shortening yüzdesi sistolik fonksiyonu belirlemek için uygulaması kolay, hızlı ve kritik veriler sağlayan bir yöntemdir (22).

Resim 10. İyi kontraktilitenin M mod görüntüsü. RV: sağ ventrikül, LV: sol ventrikül (18)

Resim 11. Zayıf kontraktilitenin M-mod görüntüsü. LV: sol ventrikül (6)

Apikal pencere:

Prob kalbin apeksine, genellikle sol meme başının hemen altına yerleştirildiğinde görüntü elde edilir. Prob hastanın sağ omuzuna doğru yönlendirilir. Bu pencerede ventriküller ekranın üstünde ve atriumlar da ventriküllerin altında görüntülenir.

Resim 12. Apikal dört boşluk görüntüsü. LA, sol atriyum; LV, sol ventrikül; RA, sağ atriyum; RV, sağ ventrikül (18)

İnferior Vena Kava’nın (İVK) değerlendirilmesi:

İVK basınç ve hacim değişiklikleriyle genişleyen ve kollabe olan esnek bir damardır (23). İnspirasyonla intratorasik basınç azalır ve venöz kan vücuttan sağ atriuma doğru hareket eder. Bu hareket İVK çapında geçici, normal bir azalmaya neden olur. Ekspirasyon ile İVK çapı artar ve bazal değerine geri döner. Kaval indeks spontan solunumu olan hastalarda sağ atrial basıncı değerlendirmek için kullanılır (24). Kaval indeks hesabı : (Emax – İmax) /Emax  (Emax: İVK’nın ekspiriyumda maksimum çapı, İmax: İVK’nın inspiriyumda minimum çapı)

American Society of Echocardiography’daki son kılavuzlar volüm durumu değerlendirilmesinde İVK çapının ve kaval indeksin kullanımını desteklemektedir (25). İVK ölçümleri santral venöz basınç (SVB) ile koreledir ve SVB’ı tahmin etmede kullanılır (26,27). Maksimal İVK çapı için eşik (cut off) değer olarak 2 cm’nin kullanılması sağ atriyal basıncını öngörebilmede yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir (28).  Küçük İVK çapı ile birlikte kaval indeksin %50’den fazla olması düşük hacim durumlarını öngörür. Aksine, geniş İVK çapı ile birlikte kaval indeksin %50’den düşük olması kardiyojenik ve obstruktif şok gibi yüksek hacim durumlarını öngörür. İVK’yı görüntülemek için düşük frekanslı (3,5-5 mHz) ultrason probu subksifoid 4 boşluk pozisyonunda, sağ ventrikül ve atriyumu görüntülemek için lateral şekilde yerleştirilir. Prob omurgaya paralel olacak şekilde saat yönün tersine 90º döndürüldüğünde İVK’nın sağ atriyuma açıldığı yerle birlikte uzun aks görüntüsü görülür. American Society of Echocardiography kılavuzları İVK’ nın  hepatik venlerin hemen proksimalinden, yaklaşık olarak sağ atriyumdan 0,5-3 cm uzaklıktan ölçülmesini önermektedir (25).  

Resim 13. İVK’nın uzun aks görüntüsü (18,29)

Odaklanmış Abdominal USG ve Abdominal Aortun Değerlendirilmesi

İntravasküler volüm durumu VCI ölçümleri ile değerlendirildikten sonra sıradaki USG bakıları sıvı kaçağını tayin etmeye yönelik olmalıdır. ( İnternal kan kayıpları, sıvı ekstravazasyonu ve diğer patolojik sıvı koleksiyonunun sonografik değerlendirmesi yapılmalıdır. Hipotansif travma hastasında klinisyen hemoperitoneum ve hemotoraks varlığının hızlıca tespit etmek zorundadır (30). Travmatik olmayan durumlarda USG ile tayin edilen torakal ve abdominal boşluklardaki sıvı varlığı sıklıkla böbrek, karaciğer ya da kalp yetmezliği sonucu gelişen volüm yüklenmesini işaret eder (6).

Doğurganlık çağındaki bayan hastalarda ektopik gebelik rüptürü bulgusu olabilecek abdominal ve pelvik serbest sıvı özellikle değerlendirilmelidir. Diğer taraftan intratorasik ya da intraabdominal sıvı tespit edilen birçok hastada intravasküler volüm azalmış olabilir. Pnömoniye bağlı gelişen parapnömonik plevral effüzyon ya da spontan bakteriyel peritonitte gördüğümüz asit olguları gibi kliniği şüpheye sokabilecek bu durumlarda İVC ölçümü ayırıcı tanılar için yol gösterici olacaktır (6).

Sağ Üst Kadran Görüntüsü:

Sağ üst kadran görüntüsünde öncelikli olarak karaciğerle sağ böbrek arasındaki boşluk (Morison poşu) serbest sıvı varlığı açısından değerlendirilir. Ayrıca sağ plevral aralıkta serbest sıvı varlığı değerlendirilir (31).

Resim 14. Normal sağ üst kadran görüntüsü (18)

Resim 15. Hepatorenal aralıkta serbest sıvı (18)

Sol Üst Kadran Görüntüsü: Sol üst kadran görüntüsünde dalak ile böbrek arasındaki boşlukta ve sol plevral boşlukta serbest sıvı varlığı değerlendirilir (31).

Resim 16. Normal sol üst kadran görüntüsü (18)

Resim 17. Sol plevral bölgede plevral efüzyon (18)

Pelvik Alanın Değerlendirilmesi:

Pelvik alanın sonografik değerlendirilmesi özellikle doğurganlık çağındaki bayan hastalarda ektopik gebelik rüptürü gibi şoka neden olan hayatı tehdit eden durumların erken tanısı için önemlidir. Pelvik alanda, genellikle de mesanenin dorsal kısmında serbest sıvı varlığı değerlendirilir (31)

Resim 18. A: pelvik bölgenin değerlendirilmesi (18) B: pelvik bölgede serbest sıvı (31)

Abdominal Aortun Değerlendirilmesi:

Abdominal aortun tüm hattı boyunca, özellikle de abdominal aort anevrizmalarının (AAA) çoğunun lokalize olduğu renal arterlerin altına daha özen göstererek değerlendirilmesi anevrizmayı dışlamak için gereklidir. Damar çapı 3cm’yi geçtiğinde AAA tanısı konur. Ölçüm kısa aks düzleminde, dış duvardan komşu dış duvara ve damar içinde trombus varlığı değerlendirilerek yapılır. Küçük anevrizmalar asemptomatik olabilir ancak 5 cm üzerindeki anevrizmalarda rüptüre olma şansı yüksektir (32,33). AAA tespiti için acil hekimi tarafından yapılan yatak başı USG uygulamasının sensitivitesi %93-%100, spesifitesi %100’dür (34).

Resim 19. Abdominal aort, kısa aks görüntüsü (18)

Resim 20. Abdominal aort, uzun aks görüntüsü (18)

Resim 21. Abdominal aort anevrizması (AAA) ölçümü, kısa aks görüntüsü (6)

Toraksın Sonografik Değerlendirilmesi:

Toraks ultrasonu volüm yüklenmesine işaret eden akciğer parankiminin sıvı ile dolmasıyla karakterize pulmoner ödem varlığını saptayabilir (35,36). USG ile pulmoner ödem varlığını değerlendirmek için akciğerler düşük frekanslı prob ile anterolateral bölgeden, 2. ve 5. interkostal aralıklardan görüntülenir.  Buna ek olarak lateralden ve hatta posterior taraftan değerlendirmek bu tekniğin sensitivitesini arttırır (37). USG ile pulmoner ödem varlığını saptamak B-çizgileri veya ‘‘akciğer roketleri’’ olarak tanımlanan, toraks ultrasonu artefaktının özel bir tipinin görüntülenmesine dayanır. Bu B-çizgileri plevral alandan orijin olan posteriora doğru yayılan bir seri yaygın, parlak ekojen çizgilerdir.  Normal akciğerde B-çizgileri daha küçük boyutlarda,  plevranın altında ancak birkaç santimetre kadar uzanan ve de yüksek frekanslı probla daha iyi görüntülenen çizgilerdir (kuyruklu yıldız artefaktı). Pulmoner ödem varlığında görüntülenen B-çizgileri daha belirgin ve daha uzak alanlara kadar yayılan çizgilerdir.

Resim 22. Pulmoner ödem, B-çizgileri (6)

 

 

 

 

Normal akciğerin düşük frekanslı prob ile sonografik görüntülemesinde kotların yaklaşık yarım santimetre altında yer alan visseral ve parietal plevra hasta nefes alıp vermesiyle birbiri üzerinde kayarak hareket eder. Kuyruklu yıldız artefaktı veya vertikal hiperekojen çizgiler de posteriora doğru yayılır. Bu kayma hareketinin ve kuyrukluyıldız artefaktı varlığı pnömotoraksı dışlar. Pnömotoraks varlığında pariyetal ve visseral plevra arasında hava toplandığı için akciğerin kayma hareketi ve kuyrukluyıldız artefkatı görülmez (38).

Akciğerin kayma hareketinin varlığı veya yokluğu M-mod doppler görüntüsü ile grafiksel olarak gösterilebilir.  Normal görüntü  ‘sahildeki dalga’ olarak tasvir edilir. Proba en yakın kısımda ön göğüs duvarının çizgisel paterni  görüntülenir. Bunun altında plevral çizginin posterior kısmında akciğer hareketi düzensiz, pürüzlü patern (desen) ortaya çıkarır. Pnömotoraks varlığında, M-mod doppler USG’si akciğer kayma hareketinin yokluğuna işaret eden, tekrarlayan horizontal çizgileri gösterir. Bu ‘‘barkod’’ veya ‘‘stratosfer belirtisi’’ olarak adlandırılır.

                                     Resim 23. Normal akciğer                               

Pnömotoraks (6)

Resim 24. M-mod’da normal akciğer ile pnömotoraksın karşılaştırılması (6)

          Akut dispne şikayetiyle başvuran hastada yatak başı toraks ultrasonu ile pnömoni ayırıcı tanısını saptamak da mümkün olabilir. Toraks ultrasonunda ‘doku benzeri patern’ görüntüsü (akciğer dokusunun solid organ parankimi gibi görülmesi) pnömonik infiltrasyonu düşündürür. Ayrıca hava bronkogramları da toraks ultrasonunda saptanabilir (39).

Resim 25. Toraks ultrasonu, pnömonik konsolidasyon ve parapnömonik efüzyon (18)

Alt Ekstremite Venlerinin Sonografik Değerlendirilmesi

Eğer şokun nedeni olarak bir tromboembolik olaydan şüpheleniliyorsa bir sonraki adım alt ekstremite venlerinin değerlendirmesi olmalıdır. Pulmoner embolinin büyük çoğunluğunun nedeni alt ekstremite derin venlerinin trombozundan kaynaklandığı için USG ile bacağın spesifik alanlarının sınırlı kompresyonunun varlığı değerlendirilmelidir. Yüksek frekanslı lineer prob ile ven üzerine direk baskı uygulanarak yapılan sonografik kompresyon değerlendirmesinin derin ven trombozunu (DVT) saptamada yüksek sensitivitesi vardır (40,41). Normal ven basit kompresyon ile tamamen komprese olur. Prob ile basınç uygulanmasıyla venin ön ve arka duvarının yeterli komprese olmaması DVT için patognomiktir. Değerlendirme alanları ana femoral veni, uyluğun proksimal femoral venini ve dizin arkasından değerlendirilen popliteal veni içerir (42,43). 

Resim 26. Femoral venin derin ven trombozu, kısa aks görüntüsü (6)

KAYNAKLAR

1. Reardon R, Heegaard B, Plummer D, et al. Ultrasound is a necessary skill for emergency physicians. Acad Emerg Med 2006;13:334–6.
2. Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al. Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: a prospective cohort study. Chest 2006;130:941–6.
3. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, et al. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of non-traumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004;32:1703–8.
4. Rose J, Bair A, Mandavia D, et al. The UHP ultrasound protocol: a novel ultrasound approach to the empiric evaluation of the undifferentiated hypotensive patient. Am J Emerg Med 2001;19:299–302.
5. Atkinson PR, McAuley DJ, Kendall RJ et al. Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians ort he use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension Emerg. Med. J. 2009;26;87-91.
6. Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D: The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically İll. Emerg Med Clin N Am 28: 29-56, 2010.
7. American College of Emergency Physicians. Use of ultrasound imaging by emergency physicians. Policy 400121. Available Accessed November 1, 2009.
8. Rozycki GS, Feliciano DV, OchsnerMG, KnudsonMM, Hoyt DB, Davis F, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multi-center study. J Trauma 1999;46:543-51.
9. Hernandez, K. Shuler, H. Hannan, C. Sonyika, A. Likourezos,and J. Marshall, “C.A.U.S.E.: cardiac arrest ultra-soundexam-A better approach to managing patients in primary nonarrhythmogeniccardiac arrest,” Resuscitation, vol. 76, no. 2,pp. 198–206, 2008.
10. Haas, J. Allend¨orfer, F. Walcher et al., “Focused examination of cerebral blood flow in peri-resuscitation: a new advanced life support compliant concept-an extension of the focused echocardiography evaluation in life support examination,” Critical Ultrasound Journal, vol. 2, no. 1, pp. 1–12, 2010.
11. A. Nabavizadeh and A. Meshksar, “Ultrasonographic diagnosis of cardiac tamponade in trauma patients using collapsibility index of inferior vena cava,” Academic Radiology, vol. 14, no. 4, pp. 505–506, 2007.
12. Jones AE, Tayal VS, Kline JA. Focused training of emergency medicine residents in goal-directed echocardiography: a prospective study. Acad Emerg Med 2003;10:1054-8.
13. E. Jones, P. A. Craddock, V. S. Tayal, and J. A. Kline, “Diagnostic accuracy of left ventricular function for identifying sepsis among emergency department patients with nontraumatic symptomatic undifferentiated hypotension,” Shock, vol. 24,no. 6, pp. 513–517, 2005.
14. Grifoni, I. Olivotto, P. Cecchini et al., “Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism,” American Journal of Cardiology, vol.82, no. 10, pp. 1230–1235, 1998.
15. Jardin, O. Dubourg, P. Gueret, G. Delorme, and J. P. Bourdarias, “Quantitative two-dimensional echocardiography in massive pulmonary embolism: emphasis on ventricular interdependence and leftward septal displacement,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 10, no. 6, pp. 1201–1206, 1987.
16. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD. Management strategies and determinants of outcome in acute ort pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71.
17. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Farcot J-C, El Hajjam M, Dufaitre G. Triage patients with suspected pulmonary embolism in the emergency department using a portable ultrasound device. Echocardiography 2008; 25:451-6.
18. Dr. Faruk Güngör, Uzm. Dr. Muhammed İkbal Şaşmaz’ın özel arşivinden.
19. Ciccone TJ, Grossman SA. Cardiac Ultrasound. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 621-640.
20. A. Taylor, I. Oliva, R. Van Tonder, J. Elefteriades, J. Dziura, and C. L. Moore, “Point of care focused cardiac ultrasound ort he assessment of thoracic aortic dimensions, dilation and aneurysmal disease,” Academic Emergency Medicine, vol. 19,pp. 244–247, 2012.
21. M. Lang, M. Bierig, R. B. Devereux et al., “Recommendations for chamber quantification,” European Journal of Echocardiography, vol. 7, no. 2, pp. 79–108, 2006.
22. J. Weekes, H. M. Tassone, A. Babcock et al., “Comparison of serial qualitative and quantitative assessments of caval index and left ventricular systolic function during early fluid resuscitation of hypotensive emergency department patients,” Academic Emergency Medicine, vol. 18, pp. 912–921, 2011.
23. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of ort h status: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2012; 30:1414–1419.e1.
24. Yildirimturk O, Tayyareci Y, Erdim R, et al. Assessment of right atrial pressure using echocardiography and correlation with catheterization. J Clin Ultrasound 2011; 39:337–343.
25. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines ort he echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685–713.
26. Nagdev, RC. Merchant, A. Tirado-Gonzalez, CA. Sisson, and MC. Murphy, “Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure,” Annals of Emergency Medicine, vol. 55, no. 3, pp. 290–295, 2010.
27. Schefold, C. Storm, S. Bercker et al., “Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis,” Journal of Emergency Medicine, vol. 38, no. 5, pp. 632–- 637, 2010.
28. Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, et al. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:857–861.
29. Seif D, Maihot T, Perera P, Mandavia D. Caval sonography in shock. J Ultrasound Med. 2012 Dec;31(12):1885-90.
30. M. Scalea, A. Rodriguez,W. C. Chiu et al., “FAST consensus conference committee. Focused assessment with sonography for Trauma (FAST): results from an International Consensus Conference,” The Journal of Trauma, vol. 46, pp. 466–472,1999.
31. Salen PN, Melanson SW, Heller MB. The Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) Examination: Considerations and Recommendations for Training Physicians in the Use of a New Clinical Tool. Academic Emergency Medicine 2000; 7:162–168.
32. S. Tayal, C. D. Graf, and M. A. Gibbs, “Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years,” Academic Emergency Medicine, vol. 10, no. 8, pp. 867–871, 2003.
33. L. Moore, R. S. Holliday, J. Q. Hwang, and M. R. Osborne, “Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic at-risk patients using emergency ultrasound,” American Journal of Emergency Medicine, vol. 26, no. 8, pp. 883–887, 2008.
34. Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, et al. Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: a prospective cohort study. Emerg Med J 2007; 24:547–9.
35. Agricola, T. Bove, M. Oppizzi et al., “‘Ultrasound comet-tail images’: a marker of pulmonary edema—a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water,” Chest, vol. 127, no. 5, pp. 1690–1695, 2005.
36. S. Liteplo, K. A.Marill, T. Villen et al., “Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal Probrain- type natriuretic peptide in diagnosing congestive heart failure,” Academic EmergencyMedicine, vol. 16, no. 3, pp. 201– 210, 2009.
37. Volpicelli, V. E. Noble, A. Liteplo, and L. Cardinale, “Decreased sensitivity of lung ultrasound limited to the anterior chest in emergency department diagnosis of cardiogenic pulmonary edema: a retrospective analysis,” Critical Ultrasound Journal, vol. 2, no. 2, pp. 47–52, 2010.
38. G. Wilkerson and M. B. Stone, “Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs ort he identification of pneumothorax after blunt trauma,” Academic Emergency Medicine, vol. 17, no. 1, pp. 11–17, 2010.
39. Ünlüer EE, Karagöz A. A dynamic sign of alveolar consolidation in bedside ultrasonography: Air bronchogram. Interv Med Appl Sci. 2014 Mar;6(1):40-2. Doi: 10.1556/IMAS.6.2014.1.6. Epub 2014 Mar 14.
40. Poppiti, G. Papinocolau, and S. Perese, “Limited B-mode venous scanning versus complete color flow duplex venous scanning for detection of proximal deep venous thrombosis,” Journal of Vascular Surgery, vol. 22, pp. 553–557, 1995.
41. Bernardi, G. Camporese, H. R. B¨uller et al. “Serial 2- point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg colorcoded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial,” Journal of the AmericanMedical Association, vol. 300, no. 14, pp. 1653–1659, 2008.
42. Jang, M. Docherty, C. Aubin, and G. Polites, “Residentperformed compression ultrasonography ort he detection of proximal deep vein thrombosis: fast and accurate,” Academic Emergency Medicine, vol. 11, no. 3, pp. 319–322, 2004.
44. Farahmand, M. Farnia, S. Shahriaran, and P. Khashayar. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities, American Journal of Emergency Medicine, vol. 29, no. 6, pp. 687–690, 2011.
    

    ---

İlgili Akıl Kartı

---

İlgili Yazılar