Kan Gazı Analizi ve Klinik Kullanımında Önemli Noktalar

Kan gazı analizi Acil Serviste  önemli role sahiptir. Hastaların asit-baz durumunu değerlendirebilmemizi sağlayan değerli ve hızlı sonuç aldığımız bir laboratuvar yöntemidir.

Peki kan gazı tetkiki ile sadece asit-baz durumunu mu değerlendiriyoruz?

 

 NEDEN KAN GAZI?

1. Kişide var olan asit-baz dengesi bozukluğunun tanısını, takibini ve tedaviye yanıtını süratle değerlendirmek
2. Kişide var olan solunum yetersizliğinin tanısını, takibini ve tedaviye yanıtını değerlendirmek
3. Ani gelişen ve/veya sebebi açıklanamayan nefes darlığı, bilinç bulanıklığı gibi patolojilerin etiyolojisini açıklayabilmek
4. Birçok kritik hastada hem tanıyı desteklemek hem de klinik seyri takip edebilmek için kan gazı tetkiki son derece elverişlidir(1,2).

KAN GAZI NASIL ALINIR?

İnvazif olarak artere veya vene perkütanöz yolla ulaşılarak ya da kateter yerleştirilerek, kan örneği alınır. Kan örneğinin hangi arterden veya venden  alınacağı uygulayıcının tecrübesi ve hastanın kliniği gibi birçok durumla ilişkilidir. Genellikle arter kan gazı için radyal, brakiyal ve femoral arterler; olası durumlarda da dorsalis pedis ve aksiller arterler kullanılır. El bileğinde yüzeyel seyretmesi, kolay palpe edilebilmesi, işlem sonrasında kanamayı önlemek için üzerine kolay bası uygulanabilmesi nedenleriyle öncelikle radial arter tercih edilir. Venöz kan gazı için antecubital alan venleri sıklıkla kullanılır(3).Arter kangazı ölçümü sıklıkla solunumsal fonksiyonların tespitinde kullanılmaktadır .Bu sebeple hastadan normal şartlar altındaki çevre havasının solunması sırasında arter kangazı alınması önerilir.Aksi hallerde (oksijen tüpü veya kondansatörü kullanan hastalarda) hastaya  önerilen oksijen tedavisinin kaç lt/dakika uygulandığı öğrenilerek, mevcut kliniğinizde hastanın oksijen inhalasyonu tedavisi hastanıza önerildiği şekilde sürdülürken arter kangazı alınması  uygundur.Bununla birlikte hali hazırda oksijen inhalasyonu tedavisi almayan ve akut hipoksi gelişen hastalarda arter kan gazı örneği almadan önce  30 dakika oksijen inhalasyonu tedavisine ara verilmesi önerilir. Özellikle radial artere girişim uygulanacaksa el 10° -20° extansiyona getirildikten sonra radial arter el bileğinin fleksör yüzünden palpe edilir ve nabız aranır.El bölgesi periferik bir alan olduğu için radial ve ulnar arter anastomoz ağının işlevsel olup olmadığı kontrol edilir.Bunun için radiyal artere bası uygulanır ve el bölgesinde siyanoz gelişip gelişmediği gözlenir.Eğer siyanoz gelişmediyse anastomoz ağının fonksiyone olduğu söylenebilir ve radial artere invaziv perkutan girişim yapılabilir.Her kan gazı örneği alınmasından önce girişim yapılacak saha değerlendirilir.İlgili bölgede (extremite  veya vücut bölgesi) travma bulgusu olmadığı teyit edilir, sahaya lokal anestezi uygulanması ve povidon-iodine ile saha temizliği önerilir (4).

NASIL MUHAFAZA VE TRANSPORT EDELİM?

Kan gazı örneği hemen incelenmeyecekse veya uzak bir yere gönderilecekse enjektör buz aküsü üzerinde taşınmalı; ama bu süre 30 dakikayı geçmemelidir.

IFCC;plastik enjektörün oda ısısında transport edildiğinde, 15dk içinde analizini önerir ⁽⁵⁾.

BEKLEME SÜRESİ UZADIKÇA NELER OLUR?

Şekil 1. Kan gazı örneğinin bekleme süresinin aşılması halinde oluşabilecek değişiklikler.

Kan gazı alındıktan sonra analiz için önerilen maximal süre aşıldıysa, mevcut lökosit ve eritrosit metabolizması sonucu kan gazı enjektöründe bekleyen kan örneğinde analiz değerlerinde değişiklikler olur (Şekil 1) ⁽⁵⁾.

 

ENJEKTÖR İÇİNDEKİ HEPARİN VOLÜM OLARAK FAZLA OLURSA NE OLUR?

• Fazla olan heparin volümü dilüsyon etkisi oluşturarak CO₂-pO₂-HCO₃ değerlerinin normalden düşük ölçülmesine neden olur.
• Heparin asidiktir ve pH’nın normalden düşük değerde ölçülmesine neden olur.
• Heparin elektrolit bağlar ve ençok iCa(iyonize kalsiyum) bağlar ve iCa’nun normalden düşük değerde ölçülmesine neden olur.

ENJEKTÖR İÇİNDE HAVA KABARCIĞI OLURSA NE OLUR?

• Deniz seviyesinde ortamdaki havanın oksijen basıncı yaklaşık 160mm/Hg’dir.
• Eğer arteriyel kanda PaO2 160 mm/Hg’den düşükse yanlış yükseklik görülür.
• Eğer arteriyel kanda PaO2 160 mm/Hg’den yüksekse yanlış düşüklük görülür.

NUMUNE ALIMINDA VE ENJEKTÖR SEÇİMİNDE UYGUN OLMAYAN TEKNİKLER KULLANILMASINA BAĞLI HEMOLİZ OLUŞMASI DURUMUNDA NE OLUR?

• K (potasyum) düzeyi artar, Na-Ca (sodyum-kalsiyum) değerleri azalır
• pH ve gaz basınçları değişmeyebilir

HANGİ DURUMLAR HEMOLİZE NEDEN OLUR?

• Alkolle dezenfeksiyon
• Küçük çaplı iğne
• Dar kateter
• Aşırı vakum
• Uygun olmayan antikoagulan kullanımı, hemolize neden olur.

Kan gazı analizi ile ilgili yapılan bir çalışmada kan gazı analizi için alınan örneklerin hemolizli olması halinde sonuç değerlerinde oluşabilecek değişiklikleri görmek amaçlanmış ve alınan numunenin hemolize olabilmesi için insülin enjektörü (1ml 26/30 g) kullanılmıştır ⁽⁶⁾ (Şekil 2).

Şekil 2: İnsülin enjektörü örneği

KAN GAZI ENJEKTÖRÜ NASIL OLMALI?

Enjektörün yapısı aşağıdaki özellikleri içermelidir;(Şekil 3)

A- Arter Çalışmaları İçin Özel Tasarımlı: 5 Açıda Bilenmiş 21G 22G 23G 1’ İğne Ucu
B- Güvenli Luer Başlık
C- Kuru Heparin Ca₂+ LH ~100 I.U 2.5ml
D- İğne Güvenlik Küpü
E- Güvenli Membran Gaz Filtre Başlığı
F- Ters Basınçlı Hacim

Şekil 3: Kan gazı enjektör örneği.

KAN GAZI ÖLÇÜMÜ İÇİN ÖNERİLEN UYGUN NUMUNE ALMANIN ŞARTLARI NELERDİR?

Kan gaza geçirgen olmayan,liyofilize heparinle kaplanmış enjektörlere havayla temas etmeden alınmalıdır. Numune alımından sonra şırınga ucu yukarı gelecek şekilde tutulmalıdır.Hafifçe vurularak hava kabarcıkları 1-2dk içinde ağız kısmına yönlendirilmeli ve uçtaki tüm hava kabarcıklarının dışarı çıkartılması için bir damla kanında dışarı atılması gerekebilir. Sıkı bir kapak ile kapatılarak gaz alışverişinin önüne geçilmeli ve altüst edilmelidir. Enjektörden enjektöre, tüpten enjektöre kan transferi yapılmamalıdır.

HASTANIN VÜCUD SICAKLIĞI SONUÇLARI ETKİLER Mİ?

Kan Gazı Analizörleri 37derecede ölçüm yapar. Hasta sıcaklığına göre düzeltme algoritması vardır;

pH için; Sıcaklık artarsa, pH azalır.

• Her 1 derece vücut sıcaklığı artışında, pH 0,015 azalır.

pCO₂ için; Sıcaklık artarsa, pCO₂ artar.

• Her 1 derece vücut sıcaklığı artışında pCO₂ %5 artar.

HASTANIN LÖKOSİT DEĞERLERİNİN YÜKSEK OLMASI SONUÇLARI ETKİLER Mİ?

Lökositoza sekonder pseudohipoksemi ilk kez 1979 yılında Hess ve ark. ve Fox ve ark. tarafından gösterildi (Leukocyte Larceny).Özellikle 50,000/mm³ üstündeki beyaz küre sayısı mevcudiyetinde beklenenden düşük pO₂ değerleri ölçüldüğü tespit edilmiştir. Bu klinik durumun önüne geçebilmek için lökositozu olan hastalarda kan gazı örneği alınır alınmaz cihaza transportu sırasında soğutma ve en kısa sürede transport sağlama ve daha kullanışlı olan pulse oximetre ile ölçüm önerilmektedir. ^(7,8)

KAN GAZI ÖLÇÜM CİHAZLARI NASIL ÇALIŞIR?

Farklı prensipte cihazlar olmakla birlikte genellikle cihazlar ile;

• pH,
• Karbondioksit basıncı (pCO₂),
• Oksijen basıncı (pO₂)
• Glukoz, K, iCa, Laktat, Na, Cl, Htc (hematocrit) hassas elektrotlar kullanılarak ölçülür.
• Bikarbonat (HCO₃^–),
• Oksijen satürasyonu (SO₂)
• Baz açığı (BE)
• Anyon gap, hesaplanarak verilir.

NORMAL ARTER KAN GAZI DEĞERLERİ NEDİR?

• pH 7. 35-7.45
• PaCO₂ 35-45 mmHg
• PaO₂ 80-100 mmHg
• SaO₂ %95-97
• HCO₃ (std, act) 22-26 mmol/L
• BE ±2 mmol/L

PaO₂ NASIL YORUMLANIR?

Arter kanındaki PaO₂’nin azalmasına hipoksemi denir. Hipoksemi sonucu doku oksijenlenmesinin azalmasına ise hipoksi denir. Yaşlanma ile birlikte PaO₂ değeri düşer. Ama yine de PaO₂≥60 mmHg ve SaO₂≥%90’dır

Yaşa göre tahmini değer: PaO₂=104.2mmHg-(yaşx0.27)

ALVEOL VE ARTER ARASINDAKİ OKSİJEN FARKI NE ANLAMA GELİR?

Alveolar – arteryel gradient hesaplama formülü;

p(A-a)O₂= [150-(1.25x PaCO₂)]–PaO₂=5-15 mmHg

Alveol ve arterin oksijen basınçları arasındaki fark , akciğerlerin gaz alışverişi fonksiyonu hakkında bilgi verir. 5-15 mmHg arasında olduğu kabul edilir; yaşla birlikte artar. Ancak hiçbir zaman 30 mmHg’ı geçmez.

Gradientin fazla olması halinde aşağıdaki klinik durumlardan şüphelenilmelidir;

• Pulmoner Tromboemboli, Pnömoni, Akciğer ödemi
• Sağdan sola şant (ASD, VSD, patent foramen ovale)

pCO₂ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

Alveoler ventilasyonun göstergesidir.Yükselmesi obstrüktif tip akciğer hastalıklarında görülür ve bilinç değişikliğine neden olur. Takipneik hastada ise düşük değerler görülür. Düşük değerler görülen bazı klinik durumlar şunlardır ;

Pulmoner tromboemboli, sepsis, metabolik asidozun kompanzasyonu vb.

Normal değeri 40 mmHg ve yaştan etkilenmez.pCO₂ değerinin pH üzerine etkisini belirlemeye yarayan formüller literatürde mevcuttur.

Respiratuar asidozda;

Beklenen pH=7.40 – [0.008×(pCO₂ -40)]

BİKARBONAT(HCO₃) DEĞERLERİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

Metabolik komponenti değerlendirmede kullanılır. Aktüel bikarbonat: Plazma örneğinde o anda varolan HCO₃ değeridir. Standart bikarbonat: Solunumsal nedenli HCO₃ değişikliklerini elimine etmek için standart koşullarda (37°C sıcaklık ve 40 mmHg pCO₂ altında) kanda bulunması gereken HCO₃ konsantrasyonudur. Cihaz tarafından hesaplanarak elde edilir. Böylece Standart HCO₃ yalnızca metabolik değişikliklere bağlıdır diyebiliriz.

• Standart HCO₃<aktüel HCO₃ ise Solunumsal asidoz vardır.

• Standart HCO₃> aktüel HCO₃ ise Solunumsal alkaloz vardır.

• Standart HCO₃= aktüel HCO₃<normal değer: Dekompanze metabolik asidoz vardır.

• Standart HCO₃= aktüel HCO₃> normal değer: Dekompanze metabolik alkaloz vardır.

KANGAZI TETKİK SONUÇLARINDAKİ BAZ DEFİSİTİ (BE) NE ANLAMA GELİR?

Metabolik sistemdeki defekt sonucu oluşan kandaki fazla asit ya da bazı gösterir.

Standart koşullarda (37 °C’de ve 40 mmHg pCO₂’de) kan örneğinin pH’sını 7.40’a getirmek için gerekli olan asit veya baz miktarını verir.

BE = (HCO₃ -24) + 12 (pH-7,4)

• BE < -2 mmol/L ise metabolik asidoz,
• BE > +2 mmol/L ise metabolik alkalozdur

ANYON AÇIĞI NE ANLAMA GELİR?

Vücuttaki anyon ve katyonların miktar olarak değerleri birbirine ancak eşit olduğu sürece vücudun teorik olarak nötr olabildiğinden bahsedebiliriz. Kararlı durum halinde vücudun nötr olması beklenmektedir. Fakat anyon açığı katyonlar ile anyonlar arasındaki farkı göstermektedir. Nötr durumda olabilmesi için katyonların miktarını karşılaması gereken eksik anyon miktarı, anyon açığı olarak tanımlanmaktadır. Normal anyon açığı 12+/- 2 mEq/L olarak kabul görmektedir.

AA = Na – (HCO₃+ Cl) = 12+/- 2 mEq/L

Anyon açığı; metabolik asidozun volatil olmayan asitlerin (laktik asit, ketoasitler, vb.) birikmesine mi (artmış AA’lı, normokloremik metabolik asidoz), bikarbonat kaybına mı bağlı olduğunu (normal AA’lı, hiperkloremik metabolik asidoz) göstermek için kullanılır. ⁽⁹⁾

Hipoalbuminemi varsa; albumin değerindeki her 1 gm/dL azalma için anyon gap normalden 2.5 meq/L azalır. ⁽⁹⁾

Anyon gap’teki artış ile [HCO₃]’daki azalma arasındaki ilişkiye bakmak kompanzasyon mekanizmalarının yeterliliği ve varsa ek asidoz /alkaloz durumuna kararda bigi sağlar.

∆AG/∆[HCO3-] = |AA-12| / |24-ölçülen HCO₃|

• <1.0 ise eşlik eden non-anyon gap metabolik asidoz
• 1.0-2.0 ise anyon gapli metabolik asidoz
• >2.0 ise eşlik eden metabolik alkalozis olabilir.

Normal anyon gap görülen klinik durumlar:

GIS (Gastrointestinal Sistem) yolu ile HCO₃ kaybı

• Diyare, ileostomi, proksimal kolostomi, üreteral diversiyon

Böbreklerden HCO₃ kaybı

• Proksimal RTA (renal tubuler asidoz)
• Karbonik anhidraz inhibitörü kullanımı veya toksisitesi (asetazolamid)

Renal tübüler hastalık

• ATN (akut tübüler nekroz)
• Kronik böbrek hastalığı
• Distal RTA
• Aldosteron inhibitorleri kullanımı ya da aldosteron eksikliğine bağlı klinik durumlar
• NaCl infüzyonu, TPN (total parenteral nutrisyon), NH4+ alımı

Artmış anyon gap görülen klinik durumlar:

• Metanol intoksikasyonu
• Etanol ya da etilen glikol intoksikasyonu (sıklıkla bir osmolal gaple birliktedir)
• Salisilat intoksikasyonu
• Paraldehid toksisitesi
• İsoniazid kullanımı ve toksisitesi
• Üremi
• Diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, açlık ketoasidozu
• Laktik asidoz (artmış anyon gaple birlikte olan metabolik asidozun en sık nedeni)

• Tip A: doku iskemisi
• Tip B: azalmış hücresel metabolizma

LAKTAT DEĞERLERİ NASIL YORUMLANIR?

İskelet kası, beyin, eritrositler, böbrekler oksijenin yeterli olduğu koşullarda dahi üretilen laktat, özellikle karaciğer metabolizmasıyla ve prüvata geri dönüştürülmesiyle hem arteriyel hemde venöz kanda 1 mmol/L altında tutulur.

Laktat değerinin arttırdığı durumlar:

• Dokulara yetersiz oksijen sunumu
• Dokuların oksijen ihtiyacının artması
• Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği

VKG (venöz kan gazı) ve AKG (arter kan gazı) arasında laktat değerlei açısından belirgin fark olmamakla birlikte korelasyon formülleri literatürde mevcuttur;

• Arteriyel laktat=-0.259 + venöz laktat x 0.996 ^(10,11)

Genel olarak 4mmol/l üstündeki değerlerde VKG ve AKG değerleri biribiriyle koroledir.2016 yılında, 443 hastayı retrospektif olarak değerlendiren Rabello’nun bir araştırması laktat düzeyi 2.5 mmol/L ‘nin altında ve üstünde olan iki grubu 28 günlük mortalite açısından karşılaştırdı. 2.5 mmol/L ‘nin üstünde olan grubun mortalitesi %16,5 bulunurken, 2.5 mmol/L ‘nin altında olan grubun mortalitesi %5,8 olarak görüldü. ⁽¹²⁾

Sonuç olarak, çalışmalarda gösterilmiştir ki anormal olarak kabul edilen düzey 2 mmol/L ve üzerindeki değerlerdir. Laktatın 4 mmol/L üzerinde ölçülen değerlerde olması ise yüksek riskli hasta anlamına gelmektedir.

Yüksek Laktat düzeyleri; sepsis, travma(kanama), pulmoner emboli, kardiyak arrest, CO (karbonmonoksit) zehirlenmesi, mesenter iskemi, aşırı dehidratasyon, hızlı volüm kaybı, gastrointestinal kanama, ciddi hipoksemi, hipertermi, konvulziyon gibi klinik durumlarda ve metformin, salisilat, antiretroviral ajanlar, INH, propofol ve siyanid gibi ilaç kullanımında ve toksisitesinde görülür.

KAN GAZI ÖLÇÜM SONUÇLARI NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

1. Basamak: Primer asit-baz dengesi bozukluğunun bulunması,
2. Basamak: Beklenen yanıtın değerlendirilmesi(kompansasyon),
3. Basamak: Metabolik asidozsa anyon açığının değerlendirilmesi olarak ele alabiliriz.

1.BASAMAK:

1. Kural:

• pH ve/veya PaCO₂ normal aralık dışındaysa, asit-baz dengesi bozukluğu mevcuttur.

1. Kural:

• Hem pH, hem de PaCO₂ normal aralık dışında ise, değişme yönleri incelenerek primer asit-baz dengesi bozukluğu tespit edilir.

pH ve PaCO₂ düşük ise metbolik asidoz lehine, pH düşük ve PaCO₂ yüksek ise respiratuar asidoz lehine karar verilir.

Örnek: pH 7.21, PaCO₂ 21 mmHg olan bir kan gazı değerinde pH asidemik, PaCO₂ normalden düşüktür. Primer sorun CO₂’nin retansiyonu (birikmesi) değil, metabolik asidozdur. PaCO₂’nin normalden düşük olması mevcut metabolik asidoza karşı solunumsal mekanizmalarla kompansasyonun devrede olduğunu göstermektedir.

2.BASAMAK

Bu basamkta kompanzasyon mekanizmaları kontrol edilir: (Tablo 1)

• pH, PaCO₂ ve HCO₃ değerleri arasındaki kompansasyon ilişkisi değerlendirilir.
• Metabolik asidoz durumunda kompansasyon solunumsal mekanizmalarla gerçekleşir. Artmış asit yükünü takipne ve hiperventilasyon yoluyla CO₂ ekshalasyonu yaparak azaltır ve böylece PaCO₂ azalır.
• Respiratuar asidoz durumunda kompansasyon metabolik mekanizmalarla gerçekleşir. CO₂ retansiyonuna (birikmesi) bağlı asit yükü artmıştır, böbrekler aracılığıyla HCO₃ atılımı azaltılır ve kanda HCO₃ artar.
• Her zaman yeterli kompanzasyon gerçekleşmeyebilir ve bu durumda mixt tip asidoz ya da alkalozdan bahsedilir.

Tablo 1.Asit baz bozuklukları kompansasyon mekanizmaları formülleri

 

BOZUKLUK	KOMPANZASYON
Metabolik asidoz (Winter’s Formula)	PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 ± 2
Akut respiratuar asidoz	[∆HCO3-] = ∆PaCO2/10
Kronik respiratuar asidoz (3-5 gün)	[∆HCO3-] = 3.5(∆PaCO2/10)
Metabolik alkaloz	PaCO2 = 40+ 0.6 (∆HCO3-)
Akut respiratuar alkaloz	[∆HCO3-] = 2(∆PaCO2/10)
Kronik respiratuar alkaloz	[∆HCO3-] = 5(∆PaCO2/10) – 7(∆PaCO2/10)

 

3.BASAMAK

Anyon açığı hesaplanarak etiyolojide hangi klinik durumların olabileceği araştırılır.

ARTER VE VENÖZ KAN GAZLARI ARASINDAKİ pH, pCO₂, HCO3, LAKTAT DEĞERLERİNİN KORELASYONU İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR:

Birçok klinikte hekimler için venöz kan gazı veya arteryel kan gazı alınmasındaki seçim kararı klinik durumla ilintili olarak değişmekle birlikte, arteriyel ponksiyonun invaziv bir işlem olması ve ciddi komplikasyon ihtimali bulunmasından dolayı arter kan gazı alınması nadiren tercih edilmektedir. Bu çekincelere ek olarak arteriyal ve venöz kan gazı arasındaki pH, pCO2, HCO₃, Laktat değerlerinin korelasyonu ile ilgili yapılan çalışmalara göz atarak karar aşamasında faydalanılabilecek bilgiler edinebiliriz.

1959 da Gambino,1966 da Zahn ve Weil arteryel ve santral venöz kan örnekleri arasında korelasyonu araştırmış; arteryel ve santral venöz pH değerlerinin yerine kullanabileceğini bildirmişlerdir ^(13,14).

Hale ve Natrass 218 diabetik keto-asidozlu olguda, arteryel ve venöz kan gazlarında pH ve PCO₂ değerlerini karşılaştırmışlardır. Metabolik asidozlu olgularda,asit-baz durumunu değerlendirmek açısından venöz örneklerin arteryel ponksiyon yerine kullanılabileceğini belirtmişler ⁽¹⁵⁾.

Branderburg ve Dire, diabetik ketoasidozlu olgularda arteryel ve venöz pH, HCO₃ değerleri arasında korelasyon olup olmadığı araştırmış ve diabetik ketoasidoz nedeniyle acil serviste bulunan olgularda venöz kan gazı ölçümlerinin asidozun derecesini doğru olarak göstereceğini belirtmişler ⁽¹⁶⁾.

Zetos ve ark. akut solunum yetmezlikli 103 hastada arteryel ve santral venöz pH değerlerini karşılaştırmışlar ve yerine kullanılabileceği sonucuna varmışlar ⁽¹⁷⁾.

2000-2002 de iki çalışmada 196 akut solunum yetmezlikli olguda venöz ve arteryel pH, PCO₂ değerleri karşılaştırılmış, Kelly ve arkadaşları venöz pH’nın ve pCO₂ nin kullanılabileceğini bildirmişlerdir ^(18,19).

Kelly ve arkadaşlarının 2004 ‘deki çalışmasında ise; metabolik veya solunumsal nedenlerle kan gazı analizi istenilen olgularda arteryel ve venöz HCO₃ değerlerinin uyumu araştırlmış ve venöz HCO₃ değerinden arteryel değerin güvenle hesaplanabileceğini önermişler ⁽²⁰⁾.

Middleton ve ark. 2006 da 110 hastalık çalışmada pH, bikarbonat, baz açığı, laktat değerlerinin arteryel ve venöz kan gazı arasında uyumlu olduğunu belirtti ⁽²¹⁾.

Mc Canny ve ark.’ın 2011 yılındaki çalışmasında 94 hasta çalışmaya alınmış ve 89 hastada analiz için eksiksiz veri setleri elde edilmiş. Venöz kan gazındaki pH ve HCO₃ değerleri arter kan gazındaki değerler ile mükemmel korelasyon göstermiştir (22).

2015 yılında yayınlanan Naveen Mohan ve ark.’ın çalışmasında ise, 2009-2011 Yıllarında böbrek yetmezliği ve diyabetik ketoasidoz ile sonuçlanan metabolik asidozu olan 100 hastanın arter ve venöz kan gazı örnekleri eşleştirilmiştir. Arter ve venöz kan gazı değerleri arasında pH, HCO₃, pCO₂ ve Laktat için anlamlı korelasyon tespit edilmiştir ^(23).

Richard Treger ve ark.’ın 2010 yılındaki çalışmasında analiz için metabolik asidozu olan 190 hastadan arter ve venöz kan gazı alınarak pH, pCO₂, HCO₃ değerleri karşılaştırıldı. Bu çalışmada, yoğun bakımda karşılaşılan birçok klinik durumda venöz ve arter kan gazı değerleri formülize edilerek eşdeğerlerinin hesaplanabileceği tespit edildi ⁽²⁴⁾.

Bu çalışmada formülasyonlar aşağıdaki gibi önerilmiştir:

• Arteryel pH= -0.307 +1.05 x Venöz pH
• Arteryel pCO₂ = 0,805 + 0,936 x Venöz pCO₂
• Arteryel HCO₃ = 0,513 + 0,945 x Venöz HCO₃

KAN BİYOKİMYA TESTİ İLE KAN GAZI ÖRNEĞİNDEKİ POTASYUM DEĞERLERİNİN KORELASYONU İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR:

Jose ve arkadaşları 121 kritik hastanın arter kan gazındaki K (potasyum) sonuçları ile otoanalizör sonuçlarının fark ortalamasını 0.033 mmol/l olarak saptamışlar ve çoğunlukla uyum sınırlarında olduğunu belirtmişlerdir ⁽²⁵⁾.

Bozkurt ve arkadaşları venöz kan gazıyla yaptıkları benzer bir çalışmada 2354 hastada K için fark ortalamasını0.56 mmol/l olarak saptamışlar, korelasyon katsayısının anlamlı derecede (r=0.882) yüksek olduğunu belirtmişerdir. Bu çalışmada birbirinin yerine kullanılamayacağı fakat klinisyene yardımcı olabileceği belirtilmiştir ^(26).

SONUÇ

Sonuç olarak arter ve venöz kan gazı arasındaki pH, pCO₂, HCO₃, Laktat değerlerinin korelasyonu ile ilgili yapılan çalışmalara dayanarak, hastalardaki metabolik durumu tetkik etmede venöz kan gazı kullanımının uygun ve yeterli olduğu görülmektedir. Respiratuar patolojilerin tetkik edilmesinde ise arter kan gazı örneği alınması önerilmektedir. Kan biyokimya ve kan gazı Potasyum değerlerinin korelasyonu açısından daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

KAN GAZI DEĞERLENDİRMESİNDE ÖRNEKLER:

Kan gazı değerlendirmesi çoğu hekimin zorlandığı ve yorumlanmasındaki güçlükten dolayı birçok soru işaretleri olan bir tetkiktir. Bu sebeble faydası olabileceğinden ötürü birkaç kan gazı örneğini bu yazımızda eklemek istedik.

1.VAKA:

24 yaşındaki erkek hastayı bir eğlence mekanının önünden 112 ekibi maske ile 6lt/dakika O2 vererek getirmiş. Hastanın bilinç konfüze, IR (ışık refleksi) zayıf, kan şekeri stick 120 mg/dl. Hastada aşağıdaki kan gazı değerleri bulunmuştur.

• pH = 7, 26,
• PaCO₂ = 30 mmHg,
• PaO₂ = 107 mmHg, (?)
• HCO₃ =12 mmol/L,
• SaO₂ = %97,
• Na = 139 mEq/L,
• Cl = 104 mEq/L.

YORUM:

Sonuçlarda pH değerine göre hastamızın Asidozu mevcut.

• PaCO₂ düşük olduğu için asidozun nedeninin metabolik asidoz olabileceğini düşündürmekte ve ayrıca kompansasyon mekanizması olarak solunumsal patern devrede olduğu için hiperventilasyona bağlı hastanın kan gazı sonuçlarında PaCO₂ düşük, PaO₂ yüksek olarak görülmektedir. HCO₃ değerinin düşük olması da hastanın metabolik asidozda olduğunu kanıtlamaktadır.
• p(A-a)O₂ = [150-(1.25x PaCO₂)]-PaO₂= 8 normal olarak hesaplandı.
• Beklenen PaCO₂=1.5 x HCO₃+ 8 (±2) =(1.5×12) +8=26±2

Bu durumda solunumsal kompansasyon mekanizmasının pH üzerine olumlu etki edebilmesi için PaCO₂ değerinin 24-28 mmHg olması gerekmekte. Fakat hastamızda PaCO₂ değeri 30 mmHg olduğu için yeterince solunumsal alkaloz sağlanamamış ve yeterli kompansasyon oluşamamıştır.

• AA= 139 – (104+12) = 23 artmış anyon gapli.
• ∆AA/∆HCO₃ = 23-12 / 24-12 = 1 ek klinik yok
• Sonuç olarak Artmış anyon gapli metabolik asidozu olan hastamız için bu tabloyu oluşturan klinik durumlar ayırıcı tanıda düşünülmeli ve tedavisi planlanmalıdır.

2.VAKA:

65 yaş kadın hasta evinde komşuları tarafından baygın halde bulunarak acil servise getirilmiş.

Özgeçmiş: KOAH (+)

Arter kan gazı değerleri;

pH = 7.21

PCO₂ = 86mmHg

PO₂ = 39 mmHg

HCO₃ act = 34.8 mEq/L

SO₂ = %62

YORUM:

1. pH = 7.21 =Asidoz mevcut
2. PCO2 = 86mmHg = Solunumsal Asidoz mevcut
3. PCO2 değerine göre beklenen pH değerini hesaplama;

∆pH=0.008 x (ölçülen PaCO₂ – 40) =0.36 ve 7.40-0.36 = 7.04 beklenen pH değeridir.

Fakat ölçülen pH = 7.21 olduğu için metabolik kompanzasyon mekanizmalarının mevcut olduğu anlaşılmaktadır. Fakat bu metabolik kompansasyon tam anlamıyla gerçekleşebilmekte midir?

4.Beklenen ∆HCO₃ değerini hesaplayalım:

[∆HCO₃] = 3.5(∆ PaCO₂/10) =16.1

Normal HCO₃ ile hastanın beklenen ∆HCO₃ toplamı 40.1 dir.

Ölçülen ise HCO₃ act = 34.8 mEq/L, böylece uygun metabolik kompansasyonun oluşamadığı anlaşılmaktadır.

5.Hastamızda dekompanse respiratuar asidoz mevcuttur.

KAYNAKLAR:

1. Pramod Sood, Gunchan Paul, and Sandeep Puri.Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010 Apr-Jun; 14(2): 57–64.
2. Intensive Care Medicine (Special Edition) Updates.World Federation of Society of anaesthesıologısts Bruce McCormick, Fiona Martin,Nigel Hollister .ISSN 1353-4882
3. Börekçi Ş, Umut S. Arter Kan gazı alma tekniği, analizi ve yorumlanması. Türk Toraks Dergisi, 2011;12:5-9.
4. Emergency Medicine Procedures 2nd edition.Chapter 19.p 485-486
5. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.
6. Lippi G, Fontana R, Avanzini P, Sandei F, Ippolito L. Influence of spurious hemolysis on blood gas analysis.Clin Chem Lab Med. 2013 Aug;51(8):1651-4.
7. Hess CE, Nichols AB, Hunt WB, Suratt PM. Pseudohypoxemia secondary to leukemia and thrombocytosis. N Engl J Med. 1979;301(7):361–363
8. Fox MJ, Brody JS, Weintraub LR. Leukocyte larceny: A cause of spurious hypoxemia. Am J Med. 1979;67(5):742–746.
9. Kraut JA, Nagami GT. The serum anion gap in the evaluation of acid-base disorders: what are its limitations and can its effectiveness be improved? Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Nov;8(11):2018-24.
10. Paguet AL. Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients.Eur J Emerg Med 2016 – epub
11. Theeravit P. he Correlation Between Arterial Lactate and Venous Lactate in Patients With Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2016 ePub
12. Rabello Filho R, Rocha LL, Corrêa TD, Pessoa CM, Colombo G, Assuncao MS. Blood lactate levels cutoff and mortality prediction insepsis time for a reappraisal? A retrospective cohort study. Shock (Augusta, Ga.). 2016 Nov;46(5):480
13. Gambino SR. Normal values for adult humanvenous plasma pH and CO2content. Am JClin Pathol 1959; 32: 294-7
14. Zahn RL, Weil MH. Central venous blood for monitoring pH and PCO2in the critically illpatients. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;105-11
15. Hale PJ, Nattrass M. A comparison of arterial and non-arterialized capillary blood gases in diabetic ketoacidosis. Diabet Med 1988; 5(1):176-80
16. Bradenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterialand venous blood gas volues in the emer-gency department evaluation of patients withdiabetic ketoasidosis. Ann Emerg Med 1998;31(4): 459-65
17. Zetos AA, Kainis EG, Zetou VNL, Tzitzic S,Boufas A. Correlation between arterial andvenous pH of patients in the emergencydepartment of a chest diseases hospital. P(2827) Eur Respir J 2003; 22 (45): 444.
18. Kelly AM, Kyle E, McAlpine R. Venous PCO2and pH can be used to screen for significanthypercarbia in emergency patients with acuterespiratory disease. The Journal of EmergencyMedicine 2002; 22(1): 15-98.
19. Kelly AM, Mc Alpine R, Kyle E. Venous pH cansafely replace arterial pH in the initial exa-luation of patients in the emergency depart-mant Emerg Med J 2000; 18(5): 340-2.
20. Kelly AM, Mc Alpine R, Kyle E. Agreement between bicarbonate measured on arterial andvenous blood gases. Emerg Med Australas2004; 16(5-6): 407-9
21. Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M.Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006 Aug;23(8):622-4.
22. McCanny P, Bennett K, Staunton P, McMahon G.Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med 2012 Jul;30(6):896-900. doi: 10.1016/j.ajem.2011.06.011. Epub 2011 Sep 9
23. Naveen Mohan, Gireesh Kumar K.P, et al.Can Venous Blood Gases Replace Arterial Blood Gase in Diabetic Ketoacidosis/Renal Failure Induced Metabolic Acidosis?Amrita Institute of Medical Sciences & Research Centre, India Universal Journal of Medical Science3(3): 65-69, 2015DOI:10.13189/ujmsj.2015.03030
24. Richard Treger,Shahriar Pirouz,Nader Kamangar,and Dalila Corry.Agreement between Central Venous and Arterial Blood Gas Measurements in the Intensive Care Unit Departments of Nephrology and Emergency Medicine, Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System,Los Angeles, California; Departments ofNephrology,University of California, Los Angeles, Los Angeles, California..Clin J Am Soc Nephrol 5: 390–394, 2010. doi: 10.2215/CJN.00330109
25. José RJ, Preller J Near-patient testing of potassium levels using arterial blood gas analysers: can we trust these results? Emerg Med J.2008; 25(8): 510-3
26. Bozkurt S,Altunören O, ve ark. Venöz kangazı potasyum sonuçları ile laboratuvar potasyum sonuçlarının karşılaştırılması. JAEM. 2012; 11(2): 73-6

Kan Gazı Analizi Akıl Kartı