INR Yüksekliğine Yaklaşım

İNR (international normalized ratio) uluslararası standardize oran anlamına gelmektedir. İNR değeri sayesinde  pıhtılaşma süreleri farklı doktorların farklı ülkelerdeki farklı laboratuvarlarda okunan değerlerinin standardizasyonu sağlanır.

Antikoagülan tedavi (Coumadin) atrial fibrilasyon, mekanik kalp kapağı veya derin ven trombozu gibi tromboembolik komplikasyonlara yol açan durumları önlemek amacıyla sıklıkla kullanılır. Özellikle yaşlı popülasyonda kullanımı son yıllarda artmıştır.

Acil servisler için İNR değeri coumadin over dozu , hipervarfarin (fare zehiri) alımı, karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi durumlarda aciliyet ve önem taşır.

İNR yüksekliği, kanın olması gerekenden daha yavaş pıhtılaştığı anlamına gelir. Bu durumda kişinin kanama  riski artar. Acil serviste sık karşılaşılan bu tür vakalarda coumadin kullanımına bağlı, diş eti kanaması gibi olası yaralanmalarla kanamaların kolaylaşması halinde hastaların kanının durmaması riski büyür. İNR değeri ne kadar yüksekse kanama sorunu yaşanması ihtimali o kadar yüksek olur. Acil servise sık başvuru nedenlerinin  başında gelen bu sorunun yaklaşımı akıl kartında anlatılmıştır.

Tedavide izlenecek yola, hastanın INR değerine ve kanama durumuna göre karar verilir. K vitamini preperatları (konakion), taze donmuş plazma (TDP) ve protrombin kompleksi konsantreleri, başlıca tercih edilen tedavilerdir.

K vitamini IV yol ile uygulandığında anaflaktik reaksiyonlara yol açabileceğinden rutin kullanımı aslında önerilmez. Öncelikli olarak oral formu tercih edilir. İV formun gereklilik halinde (hayatı tehdit eden kanamalar) yavaş infüzyon halinde 10-30 dakika içerimde infüzyon şeklinde verilmesi önerilir. K vitamini yaklaşık 16 saat içerisinde etki göstereceğinden INR değerinin hızlı düşürülmesi gereken durumlarda TDP ve protrombin kompleksi konsantrelerinden yararlanılır.

Varfarin (Coumadin) Doz Aşımı hastaları kabaca üç grupta ele alınabilir. Bunlar;

1. Aktif kanaması olanlar
2. Kanama olmaksızın supraterapötik INR’si olanlar
3. İnvaziv girişim planlananlar

Aşağıdaki tabloda tedavide izlenecek yol grafik olarak yer almaktadır.

Kanama Riski Yüksek Hastalar 

Şu faktörlerden herhangi birinin varlığında;

1. Yakın zamanlı geçirilmiş majör kanama (4 hafta içerisinde) veya ameliyat (2 hafta içerisinde).
2. Trombositopeni (PLT < 50000/mL)
3. Bilinen karaciğer hastalığı
4. Antiplatelet ilaç (aspirin, klopidogrel) kullanımı

Yüksek INR varlığında Aktif Kanama Var

Vit K1 tedavisi :

• INR ≥ 1,5, hayatı tehdit edici kanama : 5 – 10 mg Vit K1 İV. yap.
• INR ≥ 2, önemli ancak hayatı tehdit edici olmayan kanama : 5 – 10 mg Vit K1 İV yap.
• Herhangi INR, minör kanama : Kanama riski yüksek veya INR > 4,5 ise 1-2 mg oral veya 0,5 – 1,0 mg Vit K1 iv.

Yüksek INR varlığında Aktif Kanama Yok

Vit K1 tedavisi :

• INR 4,5 – 10 arasında, kanama yok : Genelde Vit K1 gerekmez ancak hastanın kanama riski yüksek ise, 1-2 mg oral veya 0,5 – 1,0 mg iv Vit K1.
• INR > 10, kanama yok : 3,0 – 5,0 mg Vit K1 oral veya iv.

Yüksek INR varlığında İnvaziv Girişim Planlananlar

• Düşük tromboz riski olanlarda, ameliyattan bir gün önce INR 2 – 3 ise 3 mg Vit K1 iv.
• Orta tromboz riski olanlarda, ameliyat öncesi 2 – 4 hafta INR 2 – 3 düzeyinde ise ameliyattan bir gün önce 3 mg Vit K1 iv.

Sonuç olarak warfarin kullanımı olan hastalarda birçok sebepten dolayı INR yüksekliği görülebilmektedir. Uygun tedavi ve sıkı INR takibi ile bu hastalarda oluşabilecek majör kanamaların önlenmesi mümkündür. Ayrıca Varfarine terapötik ihtiyaç olan hastalarda INR 2’nin altına düşerse, antikoagülasyon için kesin endikasyon varsa heparin başlanmalıdır.

• https://tatd.org.tr/toksikoloji/2017/06/23/warfarin-toksisitesi-ve-genel-yaklasim/#:~:text=Warfarin%20kullanan%20hastalar%C4%B1n%20fizik%20muayenesi,kanama%20komplikasyonu%20a%C3%A7%C4%B1s%C4%B1ndan%20alert%20olunmal%C4%B1d%C4%B1r
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_2635/48-54.pdf

Taze Donmuş Plazma (TDP)