Anafilaksi, ani başlayan ve ölüme yol açabilen ciddi bir sistemik hipersensitivite reaksiyonudur ve klinik bir acil durum olarak kabul edilir. Anafilaksi insidansı, özellikle yaşamın ilk iki dekadında daha yüksek görülmektedir. Yaygın tetikleyiciler arasında besinler, ilaçlar ve böcek sokmaları bulunur. Tanı öncelikle klinik kriterlere dayanır. Bazı hastalarda, anafilaksi tanısı artmış histamin ve total triptaz düzeyleri gibi kan testleri ile doğrulanabilir; ancak bu testler anafilaksi için spesifik değildir. Tedavide ilk seçenek ilaç adrenalindir.
- Besinler
- Arı Venomu
- İlaçlar
- Lateks
- Egzersiz
- Soğuk
- Diğer
- İdiopatik
Dünya genelinde yaşam boyu anafilaksi prevalansının %1 ila %3 arasında olduğu tahmin edilmekte olup, bu oran giderek artmaktadır. Reaksiyonlar her yaş grubunda görülebilse de, en yaygın olarak genç nüfusta ve gelişmiş ülkelerde ortaya çıkmaktadır. Ne yazık ki, anafilaksi çoğu zaman yanlış teşhis edilmekte veya hiç teşhis edilememektedir. Teşhisin atlanması veya gecikmesi, morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır.
Anafilaksi, tipik olarak IgE aracılı (tip 1) bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur ve spesifik bir antijene yeniden maruz kalındığında, bazofillerin ve mast hücrelerinin degranülasyonu sonucu çok sayıda kimyasal mediatörün salınımını içerir. Bu kimyasal mediatörler arasında histamin, triptaz, karboksipeptidaz A ve proteoglikanlar bulunur. Fosfolipaz A, siklooksijenazlar ve lipooksijenazların aktivasyonu ile daha sonra lökotrienler, prostaglandinler ve trombosit aktive edici faktörler gibi araşidonik asit metabolitleri oluşur. İnflamatuar yanıta hem önceden oluşturulmuş hem de geç faz reaktanı olarak TNF-alfa (tümör nekroz faktörü) aracılık eder.
Histamin, vasküler geçirgenliği ve vazodilatasyonu artırarak dokularda hipoperfüzyona yol açar. Vücut, bu değişikliklere kalp atış hızını ve kardiyak kasılmayı artırarak yanıt verir. Prostaglandin D, kardiyak ve pulmoner vasküler konstriksiyon ile bronkokonstriktör olarak işlev görür ve periferik vazodilatasyonu güçlendirerek hayati organların hipoperfüzyonuna katkıda bulunur. Lökotrienler bronkokonstriksiyona, vasküler geçirgenliğe katkıda bulunur ve hava yolunun yeniden şekillenmesine neden olur. Trombosit aktivasyon faktörü de bronkokonstriktör olarak görev yapar ve vasküler geçirgenliği artırır. TNF-alfa, nötrofilleri aktive eder (stres yanıtı lökositozunun bir parçası olarak) ve kemokin sentezini artırır.
Anafilaksi genellikle hafif bir alerjik reaksiyon olarak başlar ve semptomlar maruz kalınan antijene bağlı olarak değişir. Kaşıntı, ürtiker ve deri kızarıklığı yaygın olmakla birlikte, özellikle oral yolla maruziyetlerde solunum semptomları ortaya çıkana kadar belirginleşmeyebilir. Boğazda dolgunluk veya “yumru” hissi, sürekli boğaz temizleme isteği veya nefes almada güçlük, anafilaksinin ciddi belirtileridir ve agresif tedavi gerektirir. Diğer solunum semptomları arasında ses kısıklığı, hırıltılı solunum ve stridor bulunur. Bu belirtilerden herhangi biri görüldüğünde hızlıca kas içi epinefrin tedavisine başlanmalıdır.
Anafilaksi genellikle maruziyetten sonraki bir saat içinde hızla gelişir. Anafilaktik ölümlerin yarısı bu ilk saat içinde gerçekleştiği için, semptomların başlangıcından sonraki ilk saat tedavi açısından en kritik zamandır. Semptomların hızlı başlaması ve hızla ilerlemesi, hastalığın şiddetli seyredeceğinin bir göstergesidir. Morbidite ve mortalite genellikle hava yolu kaybı ve dağılımsal şokla ilişkilidir. Erken tanı ve agresif tedavi, olumsuz sonuç riskini büyük ölçüde azaltır. Ancak, vakaların %20’sinde anafilaktik reaksiyonlar bifazik olabilir; bu nedenle, ilk saat sadece endişe verici tek zaman dilimi değildir. İlk semptomlar başarılı bir şekilde yönetildikten sonra bile, 8 ila 11 saat sonra zirveye ulaşan semptomların yeniden ortaya çıkması (rebound) mümkündür. Bifazik yanıt, anafilaksi tanısı konan hastaların yalnızca %4 ila 5’inde klinik olarak anlamlı olsa da, ilk reaksiyonun tedavisinden sonra olası ikinci bir reaksiyon göz ardı edilmemelidir.
Odaklanma genellikle solunum, deri ve hipotansiyon semptomları üzerinde olsa da, hipo-perfüzyondan kaynaklanan diğer son organ hasarı belirtilerinin de anlaşılması önemlidir. Bu belirtiler arasında karın ağrısı, kramplar, kusma, hipotoni, senkop veya inkontinans bulunur. Gastrointestinal (GI) semptomlar hastaların %25 ila 30’unda görülmektedir. Laringeal ödem nedeniyle hava yolu kontrolünün kaybedilmesi birincil endişe kaynağı olsa da, üst hava yolu ödemi veya solunum şikayetleri olmayan bir hastada anafilaksiyi tanımakta başarısız olunmamalıdır.Deri/Mukoza:
- Deri: Kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, anjioödem
- Mukoza: Konjonktival eritem, göz yaşarması, dudak, dil, damak ve uvulada kaşıntı ve şişlik
Solunum Sistemi
- Burun: Kaşıntı, tıkanıklık, akıntı, hapşırık
- Larinks: Kaşıntı, darlık hissi, disfoni, seste kabalaşma, kuru-sert öksürük, stridor
- Akciğer: Nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, derin öksürük, hışıltı/bronkospazm (azalmış PEF), siyanoz
Gastrointestinal Sistem
- Bulantı, kramp tarzında karın ağrısı, kusma, ishal, disfaji
Kardiyovasküler Sistem
- Göğüs ağrısı, çarpıntı, taşikardi, bradikardi, disritmi, baygınlık hissi, mental değişiklik, hipotansiyon, sfinkter kontrolünün kaybı, şok, arrest
Santral Sinir Sistemi
- Ölüm hissi, huzursuzluk, zonklayıcı baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon; bebek ve küçük çocuklarda ani davranış değişiklikleri (irritabilite, oyunu kesme, anne-babaya sıkıca yapışma vb.)
Rebound Anafilaksi:
Özellikle hızlı başlangıçlı ve şiddetli anafilaktik reaksiyonları olan hastalar bifazik veya rebound anafilaksi riski altındadır. Tekrarlama oranı %20’ye kadar çıkabilir. Bifazik yanıtların çoğu ilk 8 saat içinde ortaya çıkmakla birlikte, 72 saate kadar gecikebilir. Bu nedenle, acil serviste anafilaksi tedavisi gören ve takip edilen hastalar için ideal gözlem süresi konusunda fikir birliği yoktur. Orta veya şiddetli anafilaksi geçiren hastalarda hastaneye yatış düşünülmelidir. Semptomları derhal ve tamamen düzelen hastalar için en az 4 ila 8 saat gözlem önerilir. Genel yaklaşım, 6 saatlik gözlemdir. Ayrıca acil servisten eve gönderilen tüm hastalara epinefrin enjektörü reçete edilmesi önerilir.
Bifazik anafilaksi kanıtı olmadığından emin olduktan sonra, SAFE taburculuğu (Destek; Alerjen; Takip; Epinefrin enjektörü) yapılması önerilir.
Anjiyoödem de bu semptomları taklit edebilir. Anjiyoödem ve anafilaksi arasındaki önemli bir ayrım, ürtiker varlığıdır. Oral semptomlar ve hava yolu kontrolü ihtiyacı diğer bulgularla benzerlik gösterebilir. Şüpheye düşüldüğünde, anafilaksi gibi agresif tedavi uygulanmalıdır.
Tanı veya doğrulama için gold standart bir test bulunmadığından, laboratuvar testlerinin çok az faydası vardır. Serum histamin seviyeleri geçici yükselme ve geç başvuru nedeniyle yanıltıcı olabilir. Serum triptaz ise birkaç saat yüksek kaldığından anafilaktik bir epizodun doğrulanması için düşünülebilir; ancak tanı açısından duyarlılığı düşüktür.
Kounis Sendromu (Alerjik Anjina): Anafilaksi sırasında ortaya çıkabilen miyokard enfarktüsü veya iskemiyi ifade eder.
Anafilaksi tanısı klinik bir tanıdır; bu nedenle laboratuvar çalışmaları veya diğer tanı testleri gerekli değildir. Anafilaktik ölümlerin çoğu, antijene maruz kalındıktan sonraki ilk saat içinde gerçekleşir. Bu nedenle hızlı tanı ve müdahale zorunludur; erken müdahale hayat kurtarıcıdır. Hava yolu tutulumu veya hipotansiyon olmasa bile, iki veya daha fazla sistem tutulumu varlığında anafilaksi düşünülmelidir.
Not: Tedavi için bu kriterlerin karşılanması gerekli değildir; yalnızca tanı için bir rehber görevi görür.
Anafilaksi Tanı Kriterleri iyi bilinmelidir; aşağıdaki 3 kriterden herhangi biri varsa anafilaksi tanısı konur:
- Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşıntı, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların akut (dakikalar içinde veya birkaç saat içinde) başlaması ve aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi:
- Solunum sorunu (dispne, hırıltı/bronkospazm, stridor, PEF (peak expiratory flow) azalması, hipoksemi)
- Kan basıncında düşme veya son organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar (hipotoni [kollaps], senkop, inkontinans)
- Hastanın olası bir allerjene maruz kalmasından hemen sonra aşağıdakilerden en az ikisinin oluşması:
- Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşıntı, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların aniden başlaması
- Solunum sıkıntısı (dispne, hırıltı/bronkospazm, stridor, PEF azalması, hipoksemi)
- Kan basıncında düşme veya son organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar (hipotoni [kollaps], senkop, inkontinans)
- Gastrointestinal semptomlar (kramp şeklinde karın ağrısı, kusma)
- Hasta için bilinen bir allerjene maruz kalınmasından hemen sonra kan basıncı düşmesi:
- İnfant ve çocuklar: Düşük sistolik basınç veya sistolik basınçta %30’dan fazla düşme
- Yetişkinler: 90 mmHg’dan düşük sistolik kan basıncı veya kişinin normal basıncından %30 veya daha fazla düşme
Öncelikle hastalarda hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.
Hava Yolu:
Hava yolu yönetimi kritik öneme sahiptir. Hastalar hava yolu açıklığı veya yaklaşan hava yolu kaybı belirtileri açısından ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir. Perioral ödem, stridor ve anjiyoödem varlığı, hastayı hava yolu açısından yüksek riskli hale getirir. Bu hastalarda müdahalenin gecikmesi, hava yolunun daha fazla şişmesine ve başarılı entübasyon olasılığının azalmasına neden olabilir, ayrıca cerrahi hava yolu ihtiyacını artırabilir.
Dekontaminasyon:
Hava yolu güvence altına alındıktan sonra, biliniyorsa zararlı maddelerin dekontaminasyonu bir sonraki önceliktir. Bu işlem, maruziyetin devamını ve klinik kötüleşmeyi önlemeye yönelik olarak yapılır. Maruziyet oral alım ile gerçekleşmişse gastrik lavaj uygulamayın; çünkü bu yöntem etkili olmayabilir ve tedavinin gecikmesine yol açabilir.
Adrenalin Uygulaması
Adrenalin (epinefrin) ticari olarak farklı konsantrasyonlarda mevcuttur ve yaşamı tehdit eden semptomların ilerlemesini önlemek için anafilaksi belirtileri fark edilir edilmez uygulanmalıdır. Ayrıca, anafilaksi için klinik şüphe yüksek olduğunda, resmi tanı kriterleri karşılanmasa bile, yaklaşan anafilaksi ile uyumlu semptom veya bulguları olan hastalara da epinefrin uygulanmalıdır. Kardiyak komplikasyonları indüklememek için doğru dilüsyonun kullanılması büyük önem taşır.
Kas İçi Epinefrin Enjeksiyonu İlk Tercihtir: Çoğu durumda ve her yaştan hastada anafilaksi tedavisinde ilk epinefrin uygulaması için kas içi (IM) enjeksiyon tercih edilen yoldur. IM enjeksiyon, subkutan enjeksiyona göre önerilir, çünkü epinefrinin plazma ve doku konsantrasyonlarında daha hızlı bir artış sağlar. Ayrıca, intravenöz (IV) bolusa göre şiddetli hipertansiyon ve ventriküler aritmiler gibi kardiyovasküler komplikasyon riskini daha düşük tutarak daha güvenli bir seçenek sunar.
Doz: 1:1000 (1 mg/ml) adrenalinden her yaş grubu için 0,01 mg/kg doz önerilmektedir.
Pratik Doz Hesabı (1:1000, 1 mg/ml):
- Erişkin ve >12 yaş çocuklar: 0,5 mg (0,5 ml)
- 6-12 yaş çocuklar: 0,3 mg (0,3 ml)
- <6 yaş çocuklar: 0,15 mg (0,15 ml)
Epinefrin, uyluğun anterolateral bölgesine (vastus lateralis kası içine) intramusküler olarak uygulanır ve gerektiğinde 5-15 dakikada bir tekrar edilebilir. Çoğu hasta sadece tek bir doza ihtiyaç duyar; ancak, semptomlar düzelene kadar her 5-10 dakikada bir ek dozlar verilebilir.
Sürekli Epinefrin İnfüzyonu: Eğer hastanın birden fazla doza ihtiyacı varsa, sürekli epinefrin infüzyonu düşünülebilir. Hastanın klinik durumuna göre dakikada 2-10 mikrogram/dk olarak titre edilmelidir. İnfüzyon geniş bir damar yolundan veya santral venöz erişimle sağlanır ve hız kontrolü için infüzyon pompası kullanılması önerilir. Vazokonstriksiyon yaratma potansiyeli nedeniyle, el, ayak ve ayak bileği damarları (kangren riski nedeniyle), yaşlı hastalarda bacak damarları veya tıkayıcı vasküler hastalığı olanlarda bacak damarlarından kaçınılmalıdır.
Çoğu hasta sadece tek bir doza ihtiyaç duyarken, semptomlar düzelene kadar gerektiğinde her 5 ile 10 dakikada bir tekrar dozları verilebilir. Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.
Hastaların birden fazla doza ihtiyacı varsa, sürekli epinefrin infüzyonu düşünülebilir. Hastanın klinik durumuna göre dakikada 2-10 mikrogram/dk titre edilir. İnfüzyonu geniş bir damar yolundan veya santral venöz erişimle sağlanır. Hızı kontrol etmek için bir infüzyon pompası kullanılması önerilir. Vazokonstrüksiyon yaratacağı için mümkünse el, ayak ve ayak bileği damarlarını (kangren potansiyeli nedeniyle), yaşlı hastalarda bacak damarlarını veya tıkayıcı vasküler hastalıkları olanlarda bacak damarlarını kullanmaktan kaçınınız. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.
IV Sıvı Resüsitasyonu
Anafilaksi, tipik olarak sıvı resüsitasyonuna ve epinefrine yanıt veren bir dağıtıcı şoka neden olur. Gözlenen hipotansiyon için 1-2 L veya 10-20 mL/kg izotonik kristalloid bolus verilmelidir. Albümin veya hipertonik solüsyonlar endike değildir.
Yardımcı Tedaviler
Genellikle anafilaksi tanısı konulduğunda steroidler, antihistaminikler, inhale bronkodilatörler ve vazopressörler tedaviye eklenir. Eğer endike ise glukagon da kullanılabilir. Bu ajanlar refrakter başlangıç anafilaksisinde yardımcı olabilir veya nüks ve bifazik reaksiyonları önlemeye katkı sağlayabilir.
Kortikosteroidler
Kortikosteroidler, anafilaksinin süresini veya bifazik yanıtını azaltmak amacıyla verilir. Ancak, özellikle anafilakside bu kullanımı destekleyen sınırlı literatür vardır; reaktif hava yolu hastalıklarında etkili olduğu kanıtlanmıştır. Akut fazda metilprednizolon (80-125 mg IV) veya hidrokortizon (250-500 mg IV) kabul edilen tedavilerdir, ardından 3-5 gün boyunca günde 40-60 mg veya bölünmüş dozda oral prednizon tedavisi ile devam edilir. Etiyoloji bilinmiyorsa ve/veya doktor takibine kadar uzun bir süre geçmesi bekleniyorsa, steroid tedavisi 2 haftaya kadar uzatılabilir. Yan etki olarak mineralokortikoid etkisinden dolayı sıvı retansiyonu gözlenebilir. Risk altındaki hastalarda, deksametazon ve metilprednizolon, minimal mineralokortikoid etkileri nedeniyle tercih edilen ajanlardır. Ayrıca, steroidlerin rebound anafilaksiyi önlediğine dair kanıt bulunmamaktadır.
Antihistaminikler
Antihistaminikler genellikle rutin olarak kullanılır; en yaygın olarak 25-50 mg IV/IM feniramin hidrojen maleat (Avil®) uygulanır. Anafilakside klinik faydası kanıtlanmamış olsa da, minör alerjik reaksiyonlarda etkilidir. Şiddetli vakalarda, ranitidin (5 dakika boyunca 50 mg IV) veya simetidin (300 mg IV) gibi H2 blokerleri de H1 bloker ile birlikte kullanılabilir; histaminin reseptörlerin çapraz seçiciliğine sahip olduğu gösterilmiştir. Stabilizasyon sırasında başlangıç yolu IV olsa da, hasta stabilize edildikten sonra tedaviye devam edilmesi gerekiyorsa oral tedaviye geçilebilir.
Bronkodilatörler
Bronkodilatörler bronkospazmı olan hastalarda yararlıdır. Özellikle astım gibi solunum yolu hastalığı öyküsü olan hastalar yüksek risk altındadır. İnhale beta-agonistler hışıltılı solunumda ilk basamak tedavidir; tek başına albuterol veya ipratropium bromür/albuterol kombinasyonu kullanılabilir. Dirençli hastalarda, şiddetli astım alevlenmelerine benzer doz ve tedavi ile IV magnezyum kullanılabilir.
| | | |
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2954079/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482124/Anaphylaxis
- https://www.aid.org.tr/
- https://www.aid.org.tr/anafilaksi-cep-rehberi-2018-tani-ve-tedavi/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482124/
- https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)30105-6/fulltext
Eline sağlık, çok güzel olmuş.