Acil servisin ölümcül tanılarından biri olan pulmoner emboli (PE), sıklıkla alt ekstremite venlerinde oluşan pıhtının venöz sistem boyunca ilerleyerek sağ ventrikülü geçmesi ve pulmoner arterlere yerleşmesi sonucu oluşur. Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından ilk olarak 2008 yılında yayınlanan akut pulmoner emboli için tanı ve tedavi kılavuzu, 2019 yılında yeni çalışmalar ışığında güncellenmiştir.
Dispnesi veya göğüs ağrısı olan her hastada PE aramak, yüksek maliyetlere ve gereksiz testlerin komplikasyonlarına yol açabilmektedir. Bu nedenle, acil servis hastaları için, klinik gerekçelerle PE olma olasılığı çok düşük olan hastaların tanısal çalışmaya başlanmaması amacıyla Pulmoner Embolizm Dışlama Kriterleri (PERC) geliştirilmiştir. Bu kriterler, PE yokluğu ile anlamlı derecede ilişkili sekiz klinik değişken içerir:
- Yaş < 50
- Nabız < 100/dakikada
- SaO2 > %94
- Tek taraflı bacak şişliği yok
- Hemoptizi yok
- Yakın zamanda travma veya ameliyat geçirmemiş
- Venöz tromboz (VTE) öyküsü yok
- Oral hormon kullanımı olmaması
- Cerrahi veya travma öyküsü yok
Prospektif validasyon çalışmasının sonuçları ve randomize inferiority yönetim çalışmasının sonuçları, düşük PERC kuralının tüm kriterlerini karşılayan düşük klinik olasılığı olan hastalarda PE’nin güvenli bir şekilde dışlanabileceğini önermiştir.
Acil serviste düşük olasılıklı pulmoner tromboembolizm (PTE) riski olan hastalarda Pulmoner Emboli Dışlama Kriterleri (PERC) kurallarının uygulanması, gereksiz D-dimer testlerinin kullanımını önlemekte oldukça etkilidir. Ancak, PERC kurallarının yalnızca yeterince düşük riskli hastalarda (örneğin Wells skoru <2 olan hastalarda) uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Bazı durumlarda, PERC negatif olsa bile ileri testlere ihtiyaç duyulabilir. Bu durumlar arasında trombofili, ailede tromboemboli hikayesi, beta-blokör kullanımı, taşikardi, obezite, bacak ampütasyonu ve hipoksemi gibi faktörler sayılabilir.
PERC, klinik pratikte şüpheli PTE tanısı olmadığında da kullanılabilir, bu sayede aşırı test ve gereksiz tedavi uygulamalarının önüne geçilebilir. Son yapılan meta-analizlerde PERC kriterlerinin sensitivitesi %97 olarak bildirilmiş, atlanmış PTE oranı ise sadece %0.3 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar, PERC’in güvenilir bir araç olduğunu ve düşük riskli hastalarda pulmoner emboliyi dışlamak için kullanılabileceğini göstermektedir.
Pulmoner Embolizm Dışlama Kriterleri (PERC) kuralı, pulmoner emboli (PE) riskini düşük klinik olasılıkla değerlendiren hastalarda güvenli bir şekilde PE’yi dışlamak amacıyla kullanılan bir araçtır. PERC kriterlerinin güvenliği, yapılan çeşitli prospektif validasyon çalışmaları ve klinik araştırmalarla desteklenmiştir.
PERC kuralının güvenliği:
- Prospektif Validasyon Çalışmaları:
- PERC kuralının prospektif çalışmaları, bu kriterleri karşılayan hastalarda pulmoner emboli ihtimalinin çok düşük olduğunu göstermiştir. PE’nin prevalansı bu hasta grubunda %1’in altındadır.
- Bu çalışmalar, PE’yi dışlamak için güvenli bir yöntem olarak PERC’i desteklemekte ve gereksiz testlerden kaçınarak maliyetleri azaltmada etkili olduğunu göstermektedir.
- Randomize Yönetim Çalışmaları:
- PERC kuralı kullanılan hastalarda yapılan randomize çalışmalarda, düşük riskli ve PERC pozitif olmayan hastalarda ek testler (D-dimer, BT anjiyografi) yapılmadığında bile kötü sonuçlar yaşanmadığı görülmüştür.
- Bu, PERC kurallarını karşılayan hastalarda PE tanısının atlanması ihtimalinin çok düşük olduğunu, dolayısıyla güvenli bir şekilde bu kriterlere dayanarak PE’yi dışlayabileceğini göstermektedir.
- Kullanım Alanı:
- PERC, yalnızca pulmoner emboli klinik olasılığı çok düşük olan hastalarda kullanılmalıdır. Bu nedenle, doktorlar hastanın genel klinik tablosuna göre PERC kuralını uygulamalıdır.
- Yüksek riskli hastalarda veya PERC kriterlerini karşılamayan hastalarda bu kuralın kullanılmaması gerekir.
Güvenlik Özeti:
-
- PERC kriterlerini karşılayan düşük klinik olasılıklı hastalarda, PERC kullanılarak pulmoner emboli güvenli bir şekilde dışlanabilir. PE’nin gözden kaçırılma oranı oldukça düşüktür (%1’den az), ancak doğru hasta seçimi çok önemlidir.
- Klinik değerlendirme ile birleştirildiğinde, PERC kriterleri gereksiz testlerin ve tedavilerin önüne geçer, maliyetleri azaltır ve hasta güvenliğini sağlar.
Ancak: PERC sadece düşük riskli hastalarda güvenlidir. Orta veya yüksek riskli hastalarda PE olasılığını dışlamak için ek testler gereklidir.
- https://www.acilcalisanlari.com/pulmoner-emboli-kilavuzu-esc-ers-2019.html
- Kline JA, et al. “Prospective multicenter evaluation of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria.” Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008.
- Hugli O, et al. “The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism in emergency department patients with a high pretest probability.” Academic Emergency Medicine, 2011.
- Penaloza A, et al. “Comparison of the YEARS clinical decision rule and D-dimer testing strategy with the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) and the Wells rule for suspected pulmonary embolism.” JAMA, 2018. DOI: 10.1001/jama.2018.18283.
