29 yaşında kadın hasta, acil servisimize başvurusundan 2 saat önce intihar amaçlı 60 adet Oroferon tablet içmiş.Bulantı ve karın ağrısı şikayeti mevcut. Fizik muayenede batın rahat, defans veya rebound alınmadı.Akciğer sesleri doğal, ral, ronküs yok. GKS:15, nörolojik muayene doğal. Vitalleri: TA:113/66mmHg, Nb:98, Spo2:%97, A:36.6 °C idi.
Giriş
Hepimizin meslek hayatında sıkça karşılaştığı türden yaşamı sonlandırmaya yönelik bir ilaç alımı daha peki ne yapalım?
- Gastrointestinal dekontaminasyon(mide yıkaması vb.) yapmalı mıyız?
- Aktif kömür vermeli miyiz?
- Demirin antidotu var mıydı? Varsa ne zaman verelim?
Tüm bu sorularınıza yanıt bulabilmeniz için bu yazıyı oluşturduk iyi okumalar.
Demir Toksisitesi
Demir, hemoglobin, miyoglobin, sitokromlar ve birçok katalitik enzimin fonksiyonu için esansiyeldir. Ancak doz aşımı ya da hastalık kaynaklı vücutta birikmesi durumunda oldukça toksiktir.Akut alımlarda, özellikle çocuklarda tehlikelidir. En sık pediatrik multivitamin ilaçlarının alımı şeklinde görülmekle beraber, bu durum 6 yaş altındaki çocuklarda minimal toksisite oluşturmaktadır. Amerika’da 6 yaş altı çocuklarda yılda 11.000 vaka bildirilmiştir. Yetişkinlerde en sık suisid amaçlı alımlarla karşılaşılmaktadır.
Preparatların içerdiği elementer demir miktarı içinde bulunan demir tuzuna göre değişmektedir. Ferröz glukonat (%12 ), Ferröz sülfat (%20), Ferröz fumarat (%33) oranında demir içermektedir.
Alınan demir miktarına göre klinik tablo değişmektedir. Buna göre;
- 20 mg/kg’dan az alımlar genelde asemptomatik
- 20-60 mg/kg alımlar semptomatik hatta toksik olabilir.
- 60 mg/kg’ı aşan dozlar için ciddi toksik diyebiliriz.
- 60-300 mg/kg alımlarda ölüm görülmüştür.
Demir alımına bağlı lokal ve sistemik toksisite bulguları görülebilir. Lokal toksisite, demirin gastrointestinal mukoza üzerindeki zararlı etkilerinden kaynaklanır, abdominal ağrı, kusma, diyare, gastrointestinal kanama şeklinde görülür. Sistemik toksisite, kardiyovasküler sistem ve karaciğer üzerindeki etkilerden kaynaklanır. Genellikle ölüm sebebi şok ya da karaciğer yetmezliğidir.
Demir, primer olarak duedonum ve jejunumdan emilir. Hücre membranını sadece ferröz (Fe2+) formu geçebilir. Mukozadan absorbe edilen demir, ferrik (Fe3+) forma oksidize edilir. Enterositten plazmaya salınır ve transferrine bağlanır. Akut alımlarda, transferrin ve ferritin doyuma ulaşır ve daha fazla serbest demir bağlayamaz, sonuç olarak plazmadaki serbest demir oranı artar. Sellüler toksisiteden bu durum sorumludur.Demir konsantrasyonu terapötik dozlarda 2-3 saatte pik değere ulaşır, overdozlarda etki 4-6 saatte ortaya çıkar.
Klinik Bulgular
- Gastrointestinal faz(30 dk-6 saat): Karın ağrısı, kusma, diyare, hematemez, melena, letarji, şok görülebilir. Bu fazdaki ölümler genelde hipovolemik şoka bağlıdır.
- Latent ya da rölatif stabil faz(6-24 saat): Hastalar stabil görünür ancak azalmış perfüzyon, hiperventilasyon(artmış metabolik asidoz nedenli) ve oligüri (hipovolemiye sekonder) açısından dikkatli olunmalıdır.
- Şok ve metabolik asidoz(6-72 saat): Sıvı kaybından dolayı hipovolemik şok ya da demirin miyokard hücreleri üzerindeki depresan etkilerinden dolayı kardiyojenik şok görülebilir. Laktik asidoz görülebilir.
- Hepatotoksisite/hepatik nekroz(12-96 saat): Genellikle alımı takiben 2 gün içinde ortaya çıkabilir. Sarılık ve koagulapati gelişir.
- Barsak obstruksiyonu(2-8 hafta): Demir tabletleri gastrik çıkışta agrege olur ve doku hasarına yol açarlar. Obstruksiyon genelde mide çıkışında gelişir.
Serum Demir Düzeyi ve Klinik Tablo
Serum demir düzeyleri ile klinik tablo arasındaki ilişki ciddi korelasyon göstermektedir. Alımın 4. saatindeki serum demir düzeyi bizim için belirleyici ve daha anlamlıdır.
- 350 mcg/dl’den az ise minimal toksisite
- 350-500 mcg/dl arasında ise hafif, orta GIS semptomları
- 500 mcg/dl’den fazla ise ciddi sistemik toksisite
- 1000 mcg/dl’den fazla ise ciddi mortalite ve morbidite
Acil Servis Yönetimi
Havayolu korunması, solunum desteği gerekliyse verilmeli.
- Sıvı resüsitasyonu, normal salin 20 cc/kg’lık boluslar halinde verilebilir.
- Demir, aktif kömüre bağlanmaz, hatta yüksek miktarda alımlarda mide lavajının da faydası gösterilememiştir.
- 20 mg/kg’ı aşan ciddi alımlarda, özellikle tabletler de radyografi ile saptandığında; polietilen glikol elektrolit solüsyonları ile tüm intestinal irrigasyon önerilmektedir. Solüsyon oral olarak ya da nazogatrik tüpten verilebilir. İntestinal irrigasyon; ince bağırsak obstruksiyonu, perforasyon ya da ileus varlığında kontrendikedir.
- Hemodiyaliz etkisizdir. Exchange transfüzyon, serum demir düzeyi 1000 mcg/dl üstündeki semptomatik hastalarda önerilmektedir
- DEFEROKSAMİN demirin antidotu olarak kullanılır. Ferrik (Fe3+) iyonuna bağlanarak, suda çözünebilen ferrioksamine dönüşür ve böbreklerden atılır. Ferrioksamin idrara klasik pembe şarap rengi olarak tabir edilen rengi verir.
Deferoksamin Endikasyonları
- Ağır semptomlar ( Hipovolemi, şok, letaji, koma, persistan kusma ve diyare)
- Anyon açıklı metabolik asidoz
- 500 mcg/dl yi aşan serum demir konsantrasyonu
- Abdominal radyografide çok sayıda demir tabletinin görülmesi
Deferoksamin Kullanım Şekli
15 mg/kg/sa IV uygulanabilir, 35 mg/kg a kadar çıkılabilir.
Deferoksaminin uygulama süresi semptomların durması, metabolik asidoz ya da şok durumunun düzelmesi gibi klinik tablo ile takip edilir.
Uzamış deferoksamin tedavisinin de, hipotansiyon, ARDS gibi bazı yan etkileri belirtilmiştir. Deferoksamin kullanımı ile ilgili olarak doz ve uygulama şekli konusunda kesin kanıtlar bulunmamaktadır.
Vaka Sonlanımı
Hastamıza ne oldu peki?
IV hidrasyona başlanılan hasta için mevcut hafif GİS yan etkileri semptomatik tedavi uygulanarak kontrol altına alındı. Hastanın ifade ettiği miktar toksik doz olduğu için tedbir amaçlı yoğun bakım takibi planlandı. Hastamız için Deferoksamin kullanımı semptomların şiddetlenmesi durumunda yoğun bakım şartlarında yapılmak üzere ertelendi.
Asist. Dr. Hande ŞENER’in katkılarıyla…
KAYNAKLAR
- Rosen’s Emergency Medicine 7th Edition-Heavy Metals-Iron
- UptoDate-Acute Iron Poisoning
