Supraglottik Araçlar Alternatif Havayolu

Hastane öncesi olay yerinde veya acil servise  hastanın transferi sırasında kardiyopulmoner resusitasyon gerektiren durumlarda havayolu yönetimini endotrakeal entübasyon yaparak sağlamak beceri ve tecrübe gerektiren bir uygulamadır. Bu yüzden endotrakeal entübasyonun başarı oranı hasta ve uygulayıcı özelliklerine göre büyük değişiklikler gösterebilmektedir. Bu gibi durumlarda alternatif hava yolu araçlarına yönelmek mortalite açısından büyük önem arz etmektedir. Bundan dolayı önerilecek olan hava yolu araçlarının çeşitli eğitim düzeylerine sahip kişilerin kullanımına uygun olması göz önünde bulundurulmalıdır.

Endotrakeal entübasyon “altın standart” olarak kabul edilse de  her zaman en hızlı ve en başarılı uygulanan yöntemlerden değildir.

• Tüpün yanlış yerleştirilmesi
• Yerinden çıkması
• İatrojenik hipoksi
• Bradikardi
• Göğüs kompresyonlarına ara verilmesi

gibi istenmeyen yönleri de vardır. Bu nedenlerle alternatif hava yolu araçlarına gereksinim vardır. Bu yöntemlerden en kolay ve hızlı uygulanabilir olanı vokal kordları geçmeyen supraglottik hava yolu araçlarıdır.

• Balon valf maske
• LMA
• Kombitüp

Supraglottik hava yolu araçları aracılığıyla havalandırma doktorlar, paramedikler, hemşireler, eğitilmiş diğer kişiler ve lüzum halinde  deneyimi az olan kişiler tarafından da ambulans içinde hareket halinde bile daha kolay ve güvenilir şekilde sorunsuzca uygulanabilir.

Havayolunun devamlılığının sağlanması için öncelikli olarak airway ve balon valf maske uygulanmalıdır. Bir süre hasta oksijenize edildikten sonra havayolu sürekliliğinin sağlanması gerekir. Entübasyon hazırlıkları yapılır. Bazı durumlarda entübasyon girişimleri başarısız olur. Hasta balon valf maske ile solutmaya devam edilir.  Bu aşamada hastaya alternatif havayolu araçları düşünülmelidir. Özellikle supraglottik havayolu araçları tercih edilmelidir. Bu araçların ambulans içinde yaygın bulunması (LMA) hastane öncesi paramediklerin ve acil tıp teknisyenlerinin deneyimlerinin artmasını sağlamış , hem rutin hem de zor veya başarısız havayolu uygulamaları için yararlı ve alternatif bir yöntem olmuştur. Ayrıca bu araçlar özellikle servikal travması olan hastalarda daha fazla tercih edilmektedir.

Supraglottik hava yolu araçları ile kardiyopulmoner resusitasyon uygulamaları sırasında ve hastane öncesi dönemde etkili bir ventilasyonun sağlanabildiği gösterilmiştir.

Sadece Balon valf maske ile havalandırma en temel pozitif basınçlı ventilasyon tekniğidir. Ancak oluşturduğu komplikasyonların hayati önem arz edebilecek seviyeye kadar ulaşması çok ciddi bir sorun olmakla beraber , etkin ventilasyonu sağlamada yetersiz kalabilmektedir. Balon valf maske ile yapılan ventilasyonda akciğerlere gönderilmek istenen havanın bir kısmı, sürekli mideye gitmekte ve uzun dönemde mide distansiyonuna sebep olmaktadır. Özellikle mide distansiyonuna bağlı regürjitasyon ve aspirasyon bu uygulamanın en ciddi komplikasyonlarıdır. Bu komplikasyonlar CPR’ın etkinliğini ve efektifliğini engellemektedir. Bu gibi sorunların mümkün olduğunca önüne geçebilmek için , endotrakeal entübasyon yapılamayan hastalarda supraglottik hava yolu araçlarını kullanmak çok çok önem arz etmektedir.

Hastane Öncesi ve Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Kullanımı

CPR sırasında hastane dışı resüsitasyonda, kritik durumdaki veya yaralanmış hastalarda havayolu yönetimi çok önemlidir. Olay yerinde hava yolunun açılmasındaki herhangi bir yetersizlik, bazı hastalarda olumsuz sonuçlara neden olacaktır.

Daha önceleri hastane öncesi hava yolu açılması için kullanılan araçlar özofageal obturator airway ve özofageal gastrik tüp airway’den oluşmaktaydı. Zamanla bunların yerini hızla endotrakeal entübasyon almış  ve bu hava yolu yönetiminde “altın standart” olarak adlandırılmıştır. Yaklaşık üç dekkattır da en sık uygulanan hava yolu açma yöntemi olarak yerini korumaktadır. ABD’de acil olgulara hastane öncesi yaklaşım genelde paramedikler ile sağlanırken , Avrupa’da daha çok doktorlar ile bu hizmetler karşılanmaktadır. Türkiye’de hastane öncesi bakım, 1994 yılında, Sağlık Bakanlığının 112 Acil yardım ve kurtarma sistemini kurmasıyla başlatılmıştır. Bu hizmet pratisyen hekim ve hemşireler ile verilmeye başlandığında belli bir eğitim programı bulunmamaktaydı. Paramediklerin de ambulans ekibinde yer alması 2004 yılında yasalaşmıştır. Dokuz Eylül Üniversitesi, 1993 yılında Ambulans ve Acil Tıp Teknisyeni programını başlatan ilk üniversitedir. Günümüzde, Türkiye’de 42 üniversitede bu eğitim verilmekte olup ortak bir eğitim programı yoktur. Ancak önümüzdeki yıllarda tüm Ambulans ve Acil Tıp Teknisyeni programlarının aynı standartlarda olması planlanmaktadır.
İdeal olan , hastane öncesi dönemde hava yolu açacak olan kişilerin , içinde bulunacağı  koşullarda çalışmaya oryante , acil hastalara yaklaşım konusunda eğitimli , temel ve ileri hava yolu açma konusunda ve rutin uygulamalarda profesyonelleşmiş olması gerekmektedir. Bu nedenlerden dolayı iskandinav ülkelerinde hastane öncesi acil hizmetlerde anestezi uzmanları görev almakta veya bu hizmeti sağlayan paramediklere destek olarak bulunmaktadırlar. Bazı ülkelerde paramediklerin endotrakeal entübasyon yapma yetkileri vardır , ancak iskandinav ülkelerinde ve bazı Avrupa ülkelerinde bu yetki anestezi uzmanlarındadır.

Paramedikler ve Hava Yolu Yönetimi

Genelde endotrakeal entübasyondaki başarı, hastane dışı hava yolu yönetiminin kalite göstergesi olarak kabul edilmektedir. Hastane dışı endotrakeal entübasyon başarı oranları %33-100 arasında belirtilmekte ve çalışmalar arasında çok farklı sonuçların ortaya çıktığı görülmektedir. Endotrakeal entübasyon başarısı , hava yolu yönetiminin bir yönüdür. Ancak , endotrakeal tüpün yanlış yerleştirilmesi , yer değiştirmesi , hava yolu travması yaratması gibi istenmeyen durumlar , entübasyon denemeleri sırasında bradikardi ve hipoksi gelişmesi veya KPR sırasında kompresyonlara ara verilmesi zorunluluğu da diğer olumsuz yönleridir. Son on yılda ETE’nun hastane öncesi uygulamalarındaki güvenliği ve etkinliği tartışılmaya başlanmış ve başarısızlık oranlarının %0 ile %50 arasında değiştiği bildirilmiştir. Endotrakeal entübasyon başarısızlığı kas gevşeticisinin kullanılmamasına bağlı olabilir , ancak birçok hastane öncesi başarısız entübasyon , kardiyak arrest olan veya  hiçbir koruyucu refleksi olmayan olgular için de bildirilmiştir. Bu durum , acil ekibinin laringoskopi ile hava yolunu yeterince görüntüleyemediğini göstermektedir. Bu ise hava yolunun anatomik yapısı , hava yolunun yaralanma şekli, kurtarıcının becerisi , hastanın pozisyonu veya kurtarıcının hastaya yeterince yaklaşamaması gibi nedenlerle olabilir. Endotrakeal entübasyonun başarısız olduğu durumlarda genelde balon valf maske (BVM) ile ventilasyon uygulanmaktadır. Bu uygulama temel beceri olarak kabul edilse de hem kontrollü çalışmalarda , hem de klinik pratikte BVM ile ventilasyonun başarıyla uygulanmasının oldukça zor olduğu görülmüştür. Balon valf maske ile performans iki kişinin uygulamasıyla daha iyi olabilir ancak kurtarıcı sayısının az olduğu veya transportun uzun süreceği durumlarda bu uygulama pratik değildir. İstenmeyen sonuçların bildiriminde daha çekimser davranıldığı da göz önünde bulundurulacak olursa endotrakeal entübasyon ile ilgili başarısızlık oranlarının literatürde belirtilenden daha yüksek veya başarı oranının daha düşük olduğu düşünülmelidir.

Supraglottik Havayolu Araçları

Oral endotrakeal entübasyon (OEET) yapabilecek eğitimli sağlık personeli yoksa veya OEET’nun zor olduğu anlaşıldıysa, alternatif hava yolu araçları kullanılmalıdır. Primer hava yolu aracı veya EET yapılamayan durumlarda sekonder hava yolu aracı olarak en sık kullanılan  alternatifler şunlardır:

• Laringeal Maske (LMA)
• Laringeal Tüp (LT)
• Özofageal Obturator Airway (ÖOA)
• Özofageal Gastrik Tüp Airway (ÖGTA)
• Faringotrakeal Lümen Airway (FTLA)
• Özofageal-Trakeal Kombitüp (ÖTK),

Diğer kurtarıcı hava yolu açma teknikleri ; perkütan iğne krikotirotomi ve cerrahi krikotirotomidir.

Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV)

BVM ile ventilasyonda bir çeşit supraglottik ventilasyon yöntemidir ve hava yolu yönetiminde kullanılan en eski yöntemlerden biridir. Bu temel beceri tüm diğer hava yolu açma işlemleri için temel oluşturmakta ve tüm sağlık görevlileri için bu beceriye hakim olunması ve zaman zaman uygulama yapılması gerekmektedir. Ancak BVM ile ventilasyonun , başla pozisyon verilse de kolay olmadığı , laringeal maske veya laringeal tüp gibi alternatif hava yolu araçlarıyla daha yüksek tidal volümlerle ventilasyon sağlanabildiği gösterilmiştir. Balon valf maske ile ventilasyonun en önemli dezavantajı midede distansiyon gelişmesi ve mide içeriğinin aspirasyonu riskidir. Balon maske valv ile ventilasyon sırasında ideal tidal volümün ne olduğu konusunda görüş birliği olmamakla birlikte , genelde 10 ml/kg önerilmekte , ancak yüksek tidal volümler ile gastrik distansiyon riskinin temel hava yolu eğitimi almış olan kişilerin balon valf maske başarısının % 43-51 ve aspirasyon riskinin yaklaşık %12 olduğu saptanmıştır. Hastane içi yapılan KPR uygulamalarında , hava yolu yönetimi deneyimli kişiler tarafından üstlenene kadar , olguların %50’sinde ventilasyonun yetersiz olduğu bildirilmiştir. Özellikle KPR uygulamalarında , hava yolu açıklığı ve oksijenasyon sağlanamaz ise , olguyu kurtarmaya yönelik diğer çabalar yararsız olacaktır. Resusitasyon sırasındaki acil hava yolu yönetimi için standart uygulama , yüz maskesi ve endotrakeal tüp kullanımı olarak kabul edilmektedir. Yaklaşık 20 yıldır klasik laringeal maskenin (LM) yaygın olarak kullanılıyor olması , anestezi uygulamaları sırasındaki hava yolu yönetiminde bir devrim yaratmıştır. Bu devrim , KPR sırasında hava yolu temini için de yol açmış gibi görünmektedir. Hastane içi KPR sırasında BVM ve LM ile ventilasyon karşılaştırıldığında BVM ile ventilasyon uygulananlarda aspirasyon oranı %12,4 olarak saptanırken , klasik LM uygulananlarda bu oran %3,5 olarak bulunmuştur. Bu araştırmacılar ayrıca ilk ventilasyon aracı olarak klasik LM’nin kullanılması durumunda regurjitasyonun daha az olacağını ileri sürmüşlerdir . Son yıllarda klasik LM’ye alternatif oluşturacak çok sayıda hava yolu aracı daha geliştirilmiştir. Bunlara genel olarak supraglottik hava yolu araçları (SGHA) denmektedir.

Supraglottik havayolu araçları içinde en eski ve en yaygın olarak kullanılan araç Laringeal Maske’dir (LMA).

Hastane Öncesi Kullanım için SGHA’ından Beklenen Özellikler

• Güvenirliği ve etkinliği kanıtlanmış olmalı (özellikle hastane öncesi uygulamalarda)
• Spontan solunum ve pozitif basınçlı ventilasyona olanak sağlamalı
• Kaçak basıncı yüksek olmalı
• Kullanımı kolay olmalı (deneyimsiz kişiler için de)
• Yerleştirilmesi çok aşamalı olmamalı
• “Ekstra” olarak gerekli malzeme az olmalı (örn. enjektör, ısırma koruyucu, tespit malzemesi vb)
• Kullanımı ile ilgili beceri kalıcı olmalı
• Diğer yaşam kurtarıcı önlemler sırasında yerleştirilebilmeli ve yerinde kalabilmeli (göğüs kompresyonları, intravenöz tedavi , monitörizasyon vb)
• Kendi başına yeterli olmalı , ancak endotrakeal entübasyona da olanak sağlamalı
• Yerinden oynamamalı
• Isırmaya karşı koruyucu içermeli
• Çeşitli havayolu anatomileri için uygun olmalı (erişkin, çocuk)
• Aspirasyon riskini sınırlamalı (midenin aspire edilmesine izin vermeli)
• Yan etkileri ihmal edilebilir olmalı (hava yolu iritasyonu , hemodinamik yanıtlar , omurga hareketi)
• Tek kullanımlık ve kullanışlı paketlenmiş olmalı
• Eğitim materyaline kolay ulaşılmalı (internet , video , kullanma kılavuzu)
• Uygulama eğitimi için uygun manken olmalı

Laringeal Maske (LMA)