Akut Koroner Sendrom Tedavi Yaklaşımı

HASTANE ÖNCESİ TEDAVİ YAKLAŞIMI

Göğüs ağrısı ile bir sağlık birimine başvuru ilk tıbbi temas olarak değerlendirilir. İlk tıbbi temasta hastaların semptom ve bulgularının, hızlı ve doğru analizi önemlidir. Gögüs ağrılı hastalarda EKG monitörizasyonu bipolar ve unipolar derivasyonlarda, zaman zaman EKG’de st segment elevasyonu ya da depresyonu bulgusu vermeyebilir. Tanının atlanmaması ve tedavinin aksamaması için gögüs derivasyonları da mutlaka çekilmelidir.

Hastane öncesi ilk temasta değerlendirilen hastanın ilk 10 dk içinde 12 derivasyonlu EKG’sinin ivedilikle çekilmesi erken tanı konulması adına önemli yarar sağlayacaktır. Hem ESC, hem de ACC/AHA STYMI (STEMI) ve STYzME (NSTEMI) tedavi kılavuzları, AKS şüphesinde ilk tıbbi temastan sonraki 10 dk içerisinde EKG çekilmesini önermektedir.

Eğer EKG bulguları STEMİ ile uyumluysa, hemen reperfüzyon tedavisi planlanmalıdır ve hasta uygun hastaneye nakledilmelidir. Eğer EKG bulguları STEMİ ile uyumlu değilse ve hastanın AKS şüphesi devam ediyorsa risk sınıflaması, EKG ve kardiyak enzim takibi yapılmak üzere uygun hastaneye nakli yapılmalıdır. AKS şüphesi olan hastalar transfer süreci esnasında monitörize edilerek izlenmelidir.

AKS trombotik bir süreç olduğu için tedavinin en önemli basamağı antitrombosit tedavinin eksiksiz uygulanmasıdır. Bu hem erken dönemde, hem de reperfüzyon sonrası dönemde önem arz etmektedir. Tanının STEMİ olduğu hastalarda göğüs ağrısının ortadan kaldırılması için intravenöz morfin planlanabilir; fakat morfinin tedavideki yerinin tartışmalı olduğu bilinmelidir.

Nitrat tedavisine rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa intravenöz morfin sülfat kullanılabilir. İntravenöz 3-5 mg (sulandırarak) dozunda başlanır ve ağrı geçene kadar birkaç dakikada bir tekrarlanır. Morfinin yaratabileceği olası hipotansiyon sebebi ile  her uygulanan morfin dozu sonrası kan basıncı muhakkak kontrol edilmelidir. Antiinflamatuar ilaçların akut koroner sendromda ağrı tedavisinde yeri yoktur.

Kılavuzlarda STEMİ’de morfin kullanımı sınıf 1 olarak önerilmektedir. Ancak son zamanlardaki veriler, morfinin AKS’deki yerini tartışmalı hale getirmiştir.

Geriye dönük gözlemsel bir çalışma olan CRUSADE Registry’de NSTEMİ’de morfin kullanımının artmış ölüm riskiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle NSTEMİ’de belirgin olmak üzere biz, klinik pratiğimizde AKS’li hastalarda morfin kullanımından kaçınmaktayız. AKS’de morfin kullanımını çok şiddetli ağrısı olan hastalarla sınırlandırmak uygundur.

Morfinle ilgili oluşan olumsuz sonuçların tam mekanizması bilinmese de morfinle ilişkili bradiaritmiler ve morfinin antitrombosit biyoyararlanımını azaltmasının bu durumdan sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Hem STEMİ hem de NSTEMİ’de morfinin hem klopidogrel hem de yeni P2Y12 reseptör inhibitörlerinin biyoyararlanımını azalttığı ve yüksek trombosit reaktivitesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsünde morfin kullanımı kılavuzlarda da artık rutin olarak önerilmemektedir.

Miyokard infarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar nedeniyle akut koroner sendrom olgularında rutin oksijen uygulaması önerilmemektedir. Yalnızca hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gereklidir. Ayrıca akut koroner sendroma bağlı kardiyak arrestte hızla hipoksi geliştiğinden resüsitasyon sırasında nörolojik hasarı önlemek için mutlaka yeterli oksijen desteği  sağlanmalıdır. Ancak spontan nabzın geri dönmesiyle hiperoksiden kaçınılmalı, arrest sonrası bakımda satürasyon değeri %94-98 arasında tutulmalıdır.

Kılavuzlar hipoksemi bulguları varsa veya oksijen satürasyonu <%90 ise oksijen tedavisini önermektedir. Ancak günlük pratikte yanlış bir uygulama olarak hastaların tümüne oksijen tedavisi verilmektedir. Buna dikkat edilmesi ve oksijen tedavisinin sadece hipoksemi bulguları olan ve oksijen saturasyonu <%90 olan hastalarla sınırlandırılması önemlidir. Bunun en önemli nedeni oksijen tedavisinin koroner akımı azaltması, koroner damar direncini artırması ve reperfüzyon hasarına neden olmasıdır. Yakın zamanda yayımlanan AVOID çalışmasında hipoksisi olmayan STEMİ’li hastalara oksijen tedavisi verilmesinin miyokard hasarını artırdığı, tekrarlayan miyokard infarktüsü ve majör kardiyak aritmi riskini artırdığı ve daha geniş infarkt alanıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla hipoksisi olmayan hastalara oksijen tedavisi verilmesi zararlı olduğundan kaçınılmalıdır.

Asetil salisilik asit (ASA) kullanımının AKS’de mortaliteyi azalttığı bir çok araştırmayla gösterilmiştir. Aspirin oral yolla hastaya çiğnetilerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonununun tam inhibisyonunu sağlaması için İV olarak verilebilir. Bu nedenle aktif GİS kanama ve alerji durumları hariç 300 mg enterik kaplı olmayan ASA akut koroner sendrom hastalarına hastane öncesinde verilmelidir. ASA kullanılamayan durumlarda ADP reseptör inhibitörleri (örneğin tikagrelor 180 mg veya klopidogrel 300mg yükleme dozunda, ) kullanılabilir.

İskemik göğüs ağrısı mevcut ise koroner spazmı önlemek için sistolik kan basıncı 90 mmHg üzerinde olan hastalarda, bradikardi de yoksa, gliseril trinitrat kullanılabilir. Kan basıncı uygun olduğu sürece 5 dakikada bir 3 doza kadar 0,4 mg sublingual sprey şeklinde kullanılabilir. İnatçı ağrı veya akciğer ödemi durumunda intravenöz nitrogliserin 10 mcg/dk dozunda başlanabilir.

STEMI’de Tedavi

1. ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir.
2. Hastanın kardiyak ritminin, kan basıncının monitörizasyonu yapılmalıdır.
3. Kardiyak arreste karşı 18 G çift taraflı IV damaryolu açılmalıdır.
4. Hastaya gerekli ise Oksijen desteği sağlanmalıdır. Oksijen verilmeden bakılan SpO₂ %90’ın üzerinde olan hastalara oksijen verilmemelidir. KOAH hastalarında ise SpO₂ %88-92 arasında tutulmalıdır. AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrılı hastalarda, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur.
5. Aspirin 150-300 mg çiğnetilir, kontrendikasyon (aktif kanama, alerji) varsa; Clopidogrel 300 mg kullanılabilir.
6. Nitrat dilaltı tablet (Isordil 5 mg) veya oral sprey uygulanır. 5 dk ara ile iki kez daha tekrarlanabilir. Bradikardi ile birlikte olan ve sistolik basıncın 90 mmHg altında olduğu hipotansiyon durumunda verilmemelidir. Verilen her nitrat sonrası kan basıncı kontrolü yapılmalıdır.
7. STEMİ de hastanın ağrısının azaltılması, stres ve ajitasyonun azalmasına ve buna bağlı miyokardın da oksijen ihtiyacının azaltılmasına faydası olacağı için, Morfin HCl 3-5 mg (sulandırılarak) İV uygulanabilir; 5-15 dk ara ile tekrarlanabilir. NSTEMi’de önerilmemektedir. Morfinin yaratabileceği olası hipotansiyon sebebi ile her uygulanan morfin dozu sonrası kan basıncı kontrol edilmelidir.
8. 112 tarafından STEMI tanısı konduğunda acil servisin bypass edilerek hastanın doğrudan kateterizasyon işlemine götürülmesi endikedir. Acil servisin bu şekilde bypass edilmesi ilk tıbbi temas ile kateterizasyon arasında 20 dakikalık bir zaman kazanımı anlamına gelecektir.
9. Perkütan koroner girişim (PCI) yapılamayan merkeze başvuran hastaların reperfüzyon tedavilerinin hızlandırılması için hastaneye varış ve acil yanıt sistemi 112’nin aktivasyonu ile girişim yapılacak merkeze hastaneden çıkış arasındaki sürenin (door -in door- out time) 30 dakika veya altında olması önerilmektedir.
10. STEMI için planlanan tedavi stratejisi fibrinoliz ise, transport süresi en az indirilmeli, ilk 10 dk içinde EKG değerlendirilmeli ve 60 dk içinde reperfüzyon sağlanmalıdır.
11. STEMI tanısı ile koroner girişim seçildi ise kateterizasyon arasında beklenen maksimum gecikme ≤120 dakika olmalıdır.
12. Transfer edilen hastalarda STEMI tanısı ile kateterin takılması arasındaki maksimum süre ≤90 dakika olmalıdır.
13. P2Y12 inhibitörlerinin STEMI hastalarında ne zaman başlanacağı konusunda kısıtlı kanıt bulunmaktadır.
14. Tercih edilen P2Y12 inhibitörü prasugrel ise 60 mg yükleme dozunda ve günde 10 mg idame dozunda olacak şekilde düzenlenebilir. Vücut ağırlığı ≤60 kg olan hastalarda günde 5mg’lık bir idame dozu önerilir. İnme öyküsü olan hastalarda prasugrel kontrendikedir. 75 yaş ve üzeri hastalarda prasugrel genellikle önerilmez ama tedavi gerekli görülürse günde 5mg’lık doz kullanılabilir.
15. Tercih edilen P2Y12 inhibitörü tikagrelor ise 180 mg yükleme dozunda ve 90 mg, günde iki defa olacak şekilde idame dozunda kullanılabilir.
16. Potent bir P2Y12 inhibitörü (prasugrel veya tikagrelor) olanaklı değil veya kontrendike (Daha önceden hemorajik inme öyküsü olan, oral antikoagülan kullanan ve orta-ileri derece karaciğer hastalığı olan hastalarda prasugrel ve tikagrelor önerilmez.) ise 600mg klopidogrel yükleme yapılmalı, PCI öncesi veya en azından PCI sırasında uygulanmalıdır. Yüksek kanama riski gibi kontrendikasyonlar olmadıkça 12 aydan uzun süre idame dozunda devam edilebilir.
17. Antitrombositer tedavi planlanmazsa unfraksiyone heparin 70-100 IU/kg iv bolus, planlanırsa 50-70 IU/kg iv bolus olarak uygulanır.
18. Perkutan koroner girişim yapılması planlanan hastalara PKI yapılacak merkez ulaşılabilecek bir coğrafi bölgede ise fibrinolitik başlanılması önerilmez.

NSTEMI’de Tedavi

ST segment elevasyonu olmadan gelişen miyokard infarktüsüdür. ST segment depresyonu ve T inversiyonu EKG bulgusu olarak saptanabilir. Genel anlamda hastane öncesi tedavi aynıdır. Tedavide amaç, koroner arteri tıkayabilecek ve daha geniş miyokard hasarına neden olabilecek yeni trombüs oluşumunu önlemek; sınırlı oksijen ve glikoz sunumuna karşın, miyokard hücrelerinin yaşam olasılığını arttırmak için, miyokardın oksijen gereksinimini azaltmaktır. Bu nedenle NSTEMİ’ de fibrinoliz yerine antitrombositik tedavi uygulanır.

Düşük molekül ağırlıklı heparin : Enoxaparin (LWMH, Clexane) : 1 mg/kg Subkütan (SC) 12 saatte bir ( böbrek yetmezliği olan hastalarda 1mg/kg günde tek doz) yatış süresince yada PCI yapılana kadar yapılmalıdır.
Aspirin: 300 mg  enterik kaplı olmayan, çiğnenebilir aspirin (162 mg – 325 mg) verilmelidir  ve sonrasında  100 mg aspirin (81 mg-162 mg/gün) devam edilmelidir.
P2Y12 inhibitörü:75 üstü hastlarda  300 mg Klopidogrel (300 veya 600mg)  sonrasında günlük 75 mg idame ,75 yaş altı hastalarda 180 mg tikagrelor sonrasında günlük idame 90 mg  aspirine ek olarak verilmelidir.

Dil altı nitrata rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa, intravenöz/bukkal nitrat verilebilir.

• 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–STElevation Acute Coronary Syndromes
• Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the
  CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005;149:1043–9
• Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, Capranzano P, Capodanno D, Valenti R, et al. Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with STelevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv 2014;8.
• Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Kubica JM, Sroka WD, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction:
  the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2015.
• Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015;131:2143–50

Akut Koroner Sendromda Hastane Öncesi Yönetim