Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW) supraventriküler taşikardilerin (SVT) yaygın bir sebebidir ve toplumda % 0.1 ila % 3 oranında görülür. Anatomik olarak normal iletim sisteminin dışında atriyum ve ventrikülleri bağlayan aksesuar yol varlığı ve taşiaritmilerin izlendiği preeksitasyonel hastalıktır.
Wolff-Parkinson-White sendromunun 1930’da yapılan ilk tanımlamasında, atriyal fibrilasyon sendromun bir parçası olarak belirtilmiştir ve yapılan çalışmalarda semptomatik preeksitasyonlu hastaların % 20’sinde atriyal fibrilasyon veya %7’sinde kadarında atriyal flutter görüldüğü saptanmıştır. Böylece oluşan yüksek hız yüksek ventriküler hızlarına (VT-VF) ilerleyebilir.
İlk bakışta atriyoventriküler (AV) yolun atriyal kökenli bir aritmiye nasıl sebep olduğunu anlamak oldukça zordur, çünkü; AV yol atriyal fıbrilasyonun başlaması ve devam etmesi için gerekli değildir. Şu ana kadar ki veriler, atriyal fıbrilasyonun AV reentriye sekonder olarak geliştiğini göstermektedir . Supraventriküler taşikardi sırasında, atriyal basınç ve hacim hızlı bir şekilde yükselir ve sempatik tonusta belirgin bir artış saptanır. Bu etkenler atriyumda akut elektrofizyolojik değişikliklere neden olarak atriyal aritmilerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Atriyal fibrilasyon bir kez geliştiğinde, AV reentriden daha uzun sürer ve valsalva manevrası gibi girişimlere cevapsızdır. Bu nedenle, ilk hastaneye başvuru atriyal fıbrilasyonla beraber olabilir.
Tedavi
Aşikar pre-eksitasyonu ve AF’si olan hastalar, aksesuar yolların çoğunda AVN azalan iletim özellikleri bulunmadığından, aksesuar yol üzerinden hızlı iletim ile hızlı ventrikül yanıtı ve VF’ ye dejenerasyon sonucu ani kardiyak ölüm (AKÖ) riski taşımaktadırlar. Bu durum, bu hasta grubunda AF’yi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir aritmi haline getirmektedir. AF ve WPW varlığında sadece AVN iletisi üzerine etkili ilaçların aksesuar yol iletisinin hızlanmasına bağlı ventriküler taşiaritmilere yol açması söz konusudur ve kullanılmamalıdır. Ayrıca WPW‘ ye bağlı ortodromik reentran taşikardi sırasında AF gelişimi söz konusu olduğundan AVN’ ye etkili ilaçların kullanılması tavsiye edilmez. Bu hastaların akut tedavisi sırasında VF gelişebileceği düşünülerek tedavi yapılmalıdır. Hemodinamik bozukluk söz konusu (unstable) ise kardiyoversiyon yapılmalıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda öncelikli hedef ritim kontrolü ile AF’ nin sonlandırılmasıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda parenteral ibutilid (hem AV düğümü hem de aksesuar yollarının refrakterliğini uzatır) veya prokainamid (atriyal miyokard üzerindeki etkileri nedeniyle) kullanılabilir (bu preperatlar ülkemizde bulunmamaktadır!). Pre-eksite AF mevcut olduğunda, i.v amiodaron, BB, non-dihidropiridin KKB, digoksin ve adenozin AVN’yi bloke edip aksesuar yol iletisini hızlandırabileceğinden kontrendikedir. Amiodaronun kronik oral kullanımı aksesuar yol iletimini yavaşlatabilir fakat akut i.v uygulanması aksesuar yol iletimini yavaşlatmamaktadır. Aksine i.v amiodaron BB etkisi nedeniyle aksesuar yol iletimini hızlandırıp ventrikül hızını arttırarak VF’ye yol açabileceğinden Amerikan Kardiyoloji Derneği tarafından önerilmemektedir. Amiodarona benzer olarak lidokain kullanımı da potansiyel olarak zararlıdır. Hasta örneğimizde; AF’nin akut atağı stabilize olduktan sonra rekürren aritmilerden korunmak için ek tedaviler gereklidir. Nerdeyse tüm hastalardaki uzun dönem tedavi seçeneği aksesuar yolun kateter ablasyonudur. Hastaya aritmi rekürrensinin azaltılması ve buna bağlı AKÖ önlenmesi için aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmelidir. Aksesuar yolda kateter ablasyonun etkinliği ~ %95 olduğundan, ablasyon antegrad aksesuar yol iletimi ve AF kanıtı olan hastalarda tercih edilen yönetimdir. Bu hastalarda başarılı kateter ablasyonu AKÖ riskini elimine etmektedir ve başarılı ablasyondan sonra ICD implantasyonuna gerek duyulmamaktadır.
Hemodinami Stabil
- Ritm Kontrolü
- İbutilid veya Prokainamid (Ülkemizde Yok)
AF varsa Kontrendike İlaçlar
Atriyovntriküler nodu (AVN) bloke edip aksesuar yol iletisini hızlandıra bileceğinden kontrendikedir.
- Amiodaron
- Beta blokörler
- Diltiazem-verapamil (non-dihidropiridin KKB )
- Digoksin
- Adenozin
Hemodinami Unstabil
- Kardiyoversiyon
Ablasyon
Bu prosedür güvenli ve etkilidir ve profilaktik tedavi stratejisi olarak düşünülebilir. Bir aksesuar kanıtı ile ani bir ölüm riski taşıyan veya geçirilmiş olay yaşayan AF hastalarında acil kateter ablasyonu önerilmektedir.
WPW sendromu ve spontan veya uyarılmış AF sırasında belgelenmiş kısa RR aralığı (<250 ms) ani ölüm için risk belirteçlerinden biridir.
25 yaşında erkek hasta acil servise ani başlayan çarpıntı ve baş dönmesi şikayeti ile başvurmuş.
Başvuru sırasında çekilen elektrokardiyogramda;
- Atriyal fibrilasyon (AF) ile Wolff-Parkinson-White sendromu ile tutarlı, düzensiz, geniş QRS kompleks taşikardi mevcut.
- RR aralığı 160 ms’dir.
Hasta takibinde hipotansif hale gelmiş sonrasında senkronize kardiyoversiyon yapılmış.
Kardiyoversiyon sonrası çekilen EKG:
Elektrokardiyogramında sol yanal aksesuar yolunu düşündüren ön uyarma ile normal sinüs ritmi görünmekte. Sonrasında bu hastaya kateter ablasyonu yapılmış.
Kaynak
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management 2016
- www.acilci.net/preeksitasyon-sendromlari/
- https://casereports.onlinejacc.org/content/1/3/403
- https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_36_5_318_324.pdf
