Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
PARASENTEZ NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Tanı veya tedavi amaçlı, özel bir iğneyle karın duvarında girilerek karın içindeki sıvıdan örnek alınması veya sıvının boşaltılması işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1. Hastanın karın içerisinde bulunmaması gereken bir sıvı toplandığı zaman, bu sıvının kaynağını belirleyebilmek ve tedavi edebilmek için sıvıdan örnek alınması için;
2. Karın içerisinde fazla miktarda sıvı biriktiğinde (kalp yetmezliği ve siroz gibi nedenlerle), hastanın nefes alması zorlaşabilir, karında şişkinlik ve ağrı oluşabilir, bu durumda sıvının alınması hastanın rahatlamasını sağlayabilir.
Sizin/ hastanızın durumunun bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
İşlem, bu konuda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde uygulanacaktır. İşlem genellikle 15-30 dakika süren bir işlemdir. Sıvının boşaltılması planlanmışsa parasentez süresi uzayabilir. Şu şekilde yapılır:
1. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. İşlem sırasında hastanın mutlaka hareketsiz durması gerekir.
2. İşlemin yapılacağı bölge mikrop arındırıcı maddelerle temizlenir, bazen bölgenin etrafı steril örtülerle kapatılır.
3. İşlemin yapılacağı bölgenin uyuşturulmasına sıklıkla gerek olmaz, bu durumda hasta iğnenin geçişi sırasında hafif bir ağrı duyabilir.
4. Özel bir iğne ile karın duvarından girilerek karın içinde biriken sıvıdan örnek alınır veya sıvı boşaltılır, sonra iğne çıkarılır.
5. Girişimin yapıldığı yere steril gazlı bez ile 2-3 dakika bası uygulanır, kanama ve sızma kontrolü yapılır, daha sonra steril gazlı bez ile kapatılır ve üzerine flaster yapıştırılır.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Sıvının kaynağını belirleyebileceği gibi karnınızdaki şişkinliği azaltarak rahat nefes almanızı sağlar.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. Bazen parasentez ile sıvı elde edilemez ve tekrarlanması gerekebilir.
2. Karın içinde sıvı toplanması, asıl hastalık düzeltilene kadar devam edebilir.
3. Fazla miktarda sıvı boşaltılırsa hastanın tansiyonu düşebilir ve baş dönmesi olabilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Nadiren girişim yapılan yerden kanama veya karın içinden sıvı sızması olabilir. Kan sulandırıcı bir ilaç kullanıyorsanız hekiminizi işlem öncesinde bilgilendirmeniz gerekmektedir.
2. Girişim yerinde kızarıklık, sıcaklık artışı ve ağrı ile kendini gösteren enfeksiyon görülebilir.
3. Nadiren bağırsak, mesane duvarı veya karın içindeki damar delinebilir. Bu durum karın içi enfeksiyona ya da kanamaya yol açabilir. Bu durum erkenden fark edilse bile hastanın durumunu ağırlaştırıp ölüme sebep olabilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararıına olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK DURUMLAR NELERDİR?
Hastanızın karın zarı iltihabı olup olmadığı veya varsa nedeni anlaşılamaz ve tedavisi yapılamaz.
Erken tanı konulup uygun tedavi uygulanmadığında hastanın karnı içinde sıvı birikimine neden olan hastalık hayati tehlike oluşturabilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Günümüzde tanı ve tedavi açısından parasentezin yerini tutacak başka bir yöntem bulunmamaktadır.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
1. Parasentez sonrasında doktorunuzla görüşmeden hastanızı ayağa kaldırmayın, yürütmeyin ve hastaneyi terk etmeyin.
2. Karın ağrısı, ateş yüksekliği, fenalaşma, parasentez yerinden kanama ya da sıvı sızıntısı gelişecek olursa hemen bir
sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekir.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan hekimden bilgi alabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir
Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden:
