Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON İŞLEMİ NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Endotrakeal entübasyon solunumun veya soluk yolu güvenliğinin bozulması veya bozulma riskinin olması durumunda suni solunuma geçmek için soluk borusuna özel bir tüp yerleştirilmesi işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1. Hastanın kendi solunumunun veya kan dolaşımının yetmediği, organlara yeterince oksijen gitmediği durumlarda (kronik bronşit, kalp yetmezliği, astım, zatürre, ciddi zehirlenmeler, ağır travmalar, kalp ve solunum durması gibi) hastaya oksijen verip ölümü engellemek için uygulanır.
2. Bilinci bozuk olduğu için solunumu yeterli olmayan (beyin kanaması, felç, sara nöbeti gibi) hastalarda solunum durması ve ölümü engellemek için uygulanır.
3. Her ne sebeple olsun radyolojik tetkik sırasında zapt edilemeyecek hastalara, uygun film çekebilmek için uygulanır.
4. Sizin/hastanızın durumu bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin size/hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
Bu işlem konusunda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde yapılacaktır. Toplam işlem süresi yaklaşık 5-10 dakikadır ve şu şekilde yapılır:
1. Hastanın yaşamsal bulguları monitöre bağlı olarak izlenir, damar yolu açılır ve oksijen desteği sağlanır.
2. Soluk borusuna tüp yerleştirirken olabilecek bazı yan etkilere karşı uyutucu ve kas gevşetici ilaçlarla anestezi
sağlanır. Hasta sıklıkla sonradan yapılan işlemi hatırlamaz ve ağrı duymaz.
3. Hasta sırt üstü yatırılır, özel bir alet kullanılarak hastanın ağzı açılır ve özel tüp ses telleri arasından soluk borusuna yerleştirilir.
4. Balon maske sistemi veya solunum makinesi ile tüpten akciğerlere hava ve oksijen üfletilir.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Bu işlem sonunda dokularınıza yeterli oksijen sağlanıp hayatta kalma şansınız artacaktır.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. Tüpün yerleştirilmesi sırasında solunum yolundaki organlar (dudak, dil, boğaz, soluk borusu, akciğerler) ve sabit/takma dişler zarar görebilir.
2. Tüpün kaldığı süre içinde tıkanması, çıkması, balonunun patlaması sonucu, tüpün tekrar takılması gerekebilir.
3. Tüp çıkarıldıktan sonra geçici boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma zorluğu oluşabilir.
4. Tüpün uzun süreli kalmasına bağlı soluk borusunda-yemek borusunda kalıcı hasar oluşabilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlükler (dilin büyük, çenenin küçük ve size/hastaya özel bazı yapısal nedenlerle) nedeniyle tüp soluk borusuna yerleştirilemeyebilir.
2. Tüp yanlışlıkla yemek borusuna girebilir, bunun hemen fark edilmemesi durumda hastanızın durumu bozulabilir, bu durum hastanın ölümü ile sonuçlanabilir.
3. İşlem sırası veya hemen sonrasında yapılan işlem nedeniyle veya verilen ilaçlara bağlı olarak hastada solunum ve kalp durması gelişebilir, bu durum hastanın ölümü ile sonuçlanabilir.
4. Endotrakeal entübasyon işlemi herhangi bir nedenle yapılamaz ise, hastaya acil bir cerrahi müdahale yaparak gırtlağın altından delik açılması ve buradan nefes borusuna bir tüp yerleştirilmesi gerekebilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararına olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiği düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN DURUMLAR
NELERDİR?
Hastanın normal solunum işlemi sağlanamayabilir. Hastaya yeterli oksijen verilemeyebilir. Hastada solunum ve kalp durması gelişebilir. Bu nedenlere bağlı olarak hasta ölebilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Yeterli solunumu sağlayabilmek için ve solunumun daha da bozulup durmasını önleyebilmek için, normal hayati fonksiyonları sürdürebilmek için, yeterli tetkiklerin yapılabilmesi için bu işlemin başka bir alternatifi yoktur.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
İşlem sonrası hastanızın solunumu cihazlarla destekleneceğinden bir süre yoğun bakım şartlarında izlenecektir.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan kişiye başvurabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.
Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden:
