Damar erişim aracı olarak İntraosseöz (Kemik içi -IO) infüzyon uygulaması hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde (acil yardım ambulanslarında)  ve acil servislerde venöz yolun açılamadığı ve acil müdahale gereken durumlarda infüzyon yolu sağlanması amacıyla uygulanmaktadır. Damar yolu ihtiyacının hayati öneme sahip olduğu resüsitasyon  gerektiren  durumlarda  özellikle  infant ve çocuklarda damar yolu erişimi zor olabilir. Kritik hastalarda özellikle çocuklarda periferik intravenöz damar yolu denemelere rağmen 1 dk içinde açılamaması , yetişkinde ise 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız  ise periferik damar yolu açılamıyorsa intraoseöz  girişime geçirilmesi önerilmektedir. Rutin olarak tercih edilen bir yol değildir. Çocuk ve erişkinlerde her zaman ilk tercih daha hızlı ve kolay,santral venöz kanülasyona göre daha güvenilir olmasından dolayı intravenöz erişim periferik yoldur. İO girişim sonrası verilen ilaçların santral dolaşıma geçebilmesi için en az 20 ml bolus sıvı gönderilmeli ve ilacın santral dolaşıma katılmasını kolaylaştırmak için ekstremite 10-20 sn süreyle yükseltilmelidir. IO yol kollabe olmayan geniş bir damar yoludur her tür sıvı,kan ilaç uygulamasını sağlamaktadır. İntraosseöz yolla enjekte edilen ilaçlarla venöz yolla enjekte edilen ilaçlara benzer şekilde yeterli plazma konsantrasyonu sağlanmaktadır. 

• Eğer periferik damar yolu girişi mümkün değilse veya başarısız olduğu durumlarda İO erişim kullanılabilir.
• Özellikle kardiyak arrestde ilk tercih intravenöz yol iken cocuk gurubunda ilk 1 dakika da girşimin sağlamaması, yetişkinde 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız olduğu zaman İO erişim önerilmektedir.
• Hemodinamik ve solunumsal instabilite durumunda (şok, sepsis, yanık, yaygın ödem, travma, status epileptikus vb.) İO erişim önerilmektedir.
• Ciddi dehidratasyon durumlarında periferik intravenöz yol sağlanamıyor ise intraosseöz yol uygulanır.

• Sadece intravenöz yol açılamadığı durumlarda tercih edilmeli, acil tedavi yapıldıktan hemen sonra periferik veya santral venöz yol açılmalıdır.
• Uygulamanın yapılacağı bölgede üst doku enfeksiyonu, yapısal kemik hastalıkları (osteogenezis imperfekta, osteopetrosis) var ise kesinlikle uygulanmamalı, tibia veya femur kırığı, açıkta kırık kemik, gecirilmiş ortopedi ameliyatı (diz replasmanı vb), bacakta tümör veya periferik damar hastalığı, giriş yerinde enfeksiyon, anatomik bölge saptanamıyor ve uygulama yerinde aşırı doku varsa işlem uygulanmamalıdır

İO yolda ciddi komplikasyonlar nadirdir. Hastaların sade­ce % 1’inde komplikasyon geliştiği ve yöntemin dikkatli uygulanması ile bunların önüne geçilebileceği unutulma­malıdır. Tüm komplikasyonların riski infüzyon süresi uza­dığında artar (24 saat üzeri uygulamalarda).

• Ağrı
• Lokal Hematom
• Sıvı Ekstravazasyonu
• Büyüme Plağı Yaralanması
• Kompartman Sendromu
• İyatrojenik Kırık
• Enfeksiyon (Osteomiyelit, Sellülit)
• Hava Embolisi
• Yağ Embolisi

İntraosseöz Giriş Yerleri

Hasta yaşı İntraosseöz uygulanabilecek bölgeler

Yaş	Girişim Yeri
İnfant (1 yaş altı)	Proksimal tibia -Distal femur
Çocuk (1-12 yaş)	Proksimal tibia -Distal tibia – Fibula
12-18 yaş	Proksimal tibia -Distal tibia – Fibula Sternum
18 yaş üzeri	Proksimal tibia – Proksimal Humerus-Distal tibia – Fibula – Sternum

 

Proksimal Tibia:

 

Çocukta tuberositas tiba’nın 1-2 cm altı, 1-2 cm mediali

Erişkinde tuberositas tibia’nın 1-2 cm altı, 2cm medialin 1cm üzerindeki alandır. En sık kullanı­lan bölgedir.

 

Uygulama ( Uygulama Yöntemi için Tıklayınız)

Distal Tibia:

Distal tibiada medial malleolden 1 cm yuka­rısındaki nokta uygulama alanıdır.

Uygulama

Distal Femur:

Distal femurda epikondillerin orta hattın­da 2-3 cm üzerindeki noktaya uygulama yapılır.

Proximal Humerus:

Humerus başında tuberkulum majus palpe edildikten sonra 2 cm distalindeki noktaya uygulama ya­pılır.

Uygulama

Sternum:

Erişkinde sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrum sterni üzerindeki bölgeden uygulama yapılır.

Uygulama

Girişim steril şartlarda yapılmalıdır. Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir.
• Sırtüstü yatar pozisyondaki hastada sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrum sterni üzerindeki hedef bölge seçilir.
• Uygulayıcı aşağı doğru basınç uygular.
• Uygulayıcı sonra geri çeker böylece infüzyon tüpü açığa çıkar.

İntraosseöz  Cihazlar

Son 14 yıl içinde, FDA tarafından onaylanmış 3 mekanik ya da yarı otomatik intraosseöz infüzyon cihazı çocuklar­da ve yetişkinlerde kullanılmaktadır.

Manuel İğneler 

Yaygın olarak kullanılan manuel iğneler her üretici tara­fından eklenen belirli değişiklikler ile aynı genel tasarımı içerir. Genel tasarım çelik bir iğne ile operatör tarafından kemik iliği boşluğuna girmeyi sağlayan merkezi bir tro­kardan oluşur. Manuel intraosseöz yerleştirme hastane ve hastane öncesi personeli tarafından vasküler erişim için hızlı ve güvenli bir yöntemdir. Başarı oranı %76 ile %94 arasındadır. Manuel iğneler birden fazla ve aynı hastada birden fazla bölgede kullanılabilir .

      Manuel İO Uygulama ve İğne Örnekleri

1- Etki Odaklı İğneler (İmpact-Driven Needles)

First Access for Shock and Trauma (FAST1) (İntraosseöz infüzyon sistemi)

1997 yılında, FAST1 ilk FDA onaylı sternum için tasarlanmış, erişkinler için tek kullanımlık etki odaklı iğnedir (Resim 3 – Resim 4). Başarı oranı ilk uygulayıcılarda %55 – %94 arasında değişmektedir.

Büyük boyutu, ağırlığı ve tek kullanımlık oluşu gibi dezavantajı vardır. Sternum üzerine uygulandığı için arrest vakalarda kullanılamaz.

 

 

2-Kemik Enjeksiyon Tabancası (Bone Injection Gun -BIG^®):

2000 yılında FDA tarafından kabul edildi. Yetişkin­lerde ve çocuklarda proksimal ve distal tibia için, erişkin­lerde humerus başı için kullanılabilir. Pediatrik sürüm bir 18-gauge iğne ve ayarlanabilir 0,5-1,5 cm derinliği ile 12 yaşından küçük hastalar için kullanılır. Erişkin BIG otoma­tik, yaylı, tek kullanımlık intraosseöz enjektör bir silindi­rik tüp şeklinde tasarlanmış ve yüzük ile orta parmak ara­sına oturtarak uygulanır (Şekil 3)

3-Güç odaklı İğneler (Power-Driven Needles):

1- EZ-IO^®

3 kg üzerinde her hasta için kullanılabilen matkap ve iğne setinden oluşan güç odaklı İO erişim yarı otoma­tik aracıdır. EZ-IO yetişkin ve çocuklarda proksimal ve distal tibia ile humerus başında kullanılmak için 2004’te FDA onayı almıştır. Başarı oranı ilk uygulayıcılarda %94 ile %97 arasında değişmektedir. EZ-IO seti intraosseöz driver ve tek kullanımlık vida uçlu intraossöz iğneden olu­şur (Şekil 4)

 

İntraosseöz Girişim Arrow EZ-IO® İğne Uçları

• Pembe: EZ-IO® 15 mm İğne Ucu 3 – 39 Kg
• Mavi: EZ-IO® 25 mm İğne Ucu 3 kg ve üstü
• Sarı: EZ-IO® 45 mm İğne Ucu 40 Kg ve üstü

2- MATEK^® İntraosseöz Girişim Sistemi 

Türk yapımı DMO tarafından tek kullanımlık olarak yollanmaktadır.

İğne Boyutları