Temel EKG

EKG yi anlamının en iyi yolu temel fizyoanatomiyi bilmekten geçmektedir. Kısaca önce fizyoanatomiyi tekrar edelim sonra EKG ye giriş yapalım …İyi okumalar…

Kalbin Anatomisi

Pompa görevi gören kalp  kendine has her biri özel işlevler üstlenmiş değişik türde kas hücrelerden oluşmuştur . Bir kısmı kalbin otomatik ritmini oluştururken, bir kısmı uyarı iletimini, diğer kısmı ise kasılma işlevlerini üstlenirler. Dört odalı  bir pompa işlevi gören kalp, içindeki kanı vücut ve akciğerlere pompalar. Pompalama işlevi, kalp kasının kısmi ve ritmik olarak kasılma gevşemeleriyle sağlanır. Bir kalp devrinin kasılma/pompalama evresine sistol, gevşeme/dinlenme evresine diyastol adı verilmektedir.

Kalbin Sinir Donanımı

Kalp, zengin olarak sempatik ve parasempatik sinir lifleri ile donatılmıştır. Kalbin çalışması serebrum, hipotalamus, medülla oblongata, ve otonom sinir sistemi tarafından farklı seviyelerde düzenlenir. Otonom sinir sisteminin kalp üzerindeki etkileri düzenleyici
tarzdadır, kalbi hızlandırır yada yavaşlatır ve kalp atımlarının oluşması için gerekli değildir. Ana kontrol merkezi medülla oblongatada bulunmaktadır. Bu merkez serebrum ve hipotalamustan vücut ısısı, duygular, düşünceler ve stres hakkında duyusal inputlar
aldığı gibi aortik ark duvarından ve karotid arter sinüslerinde bulunan baroreseptör ve kemoreseptörlerden de duyusal inputlar alır. Primer olarak vagus ile taşınan sempatik ve parasempatik lifler aracılığı ile kalp hızı kontrol edilir.

Parasematik: Parasempatik lifleri atriumdaki düğüm hücrelerini inerve eder ve öncelikle asetilkolin salgılarken; otomatisitenin azalmasına iletim hızının düşmesine ve refraktör periyodun uzamasına yol açar. Yani kalbi yavaşlatır

Sempatik:Sempatik lifleri tüm kalp kasını ve düğüm hücrelerini inerve eder ve noradrenalin(NE) salgılar.
1-Sinüs düğümünün ileti hızını artırır,
2-Kalbin bütün bölümlerinde ileti hızını ve uyarılabilirlik durumunu artırır,
3-Hem atrium hemde ventrikül kasının kasılma kuvvetini artırır.
Sonuçta sempatik uyarılma ile kalbin pompalama hızı ve gücü artar.
Parasempatik kontrol vagus siniri ile gerçekleştirilir. Asetilkolin SA nodunun ritmini ve uyarıların ventriküllere geçişini yavaşlatır. Sonuçta parasempatik uyarılma ile kalp hızını yavaşlatır.

Kalbin Uyarılma Zinciri

Kalp hücrelerinin yaklaşık % 1’i kasılmada görev almayıp bunun yerine normal kalp uyarılması için vazgeçilemez öneme haiz olan özelleşmiş niteliklere sahiptirler. Bu  özel hücreler kalbin ileti sistemi olarak bilinen bir ağ oluştururlar ve gedikli bağlantıları (gap junctions) aracılığıyla kalp kasları ile elektriksel iletişimde bulunurlar. İleti sistemi kalp atımını başlatır  ve bir aksiyon potansiyelin (uyarının) kalbin her yerine hızlıca yayılmasına yardım eder.

Düğüm Hücreleri Aksiyon Potansiyeli

Sağ atriyumda bulunan, sinoatriyal (SA ) düğüm (nod) adı verilen ve kalbin uyarıcısı (“pacemaker”) olarak özelleşmiş kalp kası bölgesinin dinlenim zar potansiyeli oldukça düşüktür (yaklaşık -50 mV, -55 mV civar) ve bu bölgede hücre membranında değişik türde, sürekli iyon akımları vardır. Bu akımlar membran potansiyelini çok kısa sürede kritik değere ulaştırarak kendiliğinden bir yaygın uyartı olan “kalp aksiyon potansiyeli”nin oluşmasını sağlar. Böylece oluşan depolarizasyon dalgası önce atrium kas hücrelerine yayılır  ve atriumlar kasılır ve aynı anda düğümler arası yol aracılığıyla ileti  atrioventriküler düğüme (AV) ulaşır. Atriyoventriküler (AV) düğüm ve purkinje lifleride kendi başına uyarı çıkarabilme potansiyeline sahiptir. SA düğüm 60-100 vuru/dk atım sağlarken iken, AV düğüm ritmi 40-60 vuru/dk atım sağlar, ventrikülde bulunan purkinje liflerinin ritmi ise 25-40 vuru/dk atım sağlar.

AV düğümüne gelen depolarizasyon dalgası AV düğümü üzerinden geçerken görece olarak yavaşlatılır (0,1 sn kadar gecikmeyle) böylece atriumların tam boşalması ventriküller tam dolması sağlanır sonra interventriküler septum üzerinden aşağıya doğru yayılır.

His demeti denilen ileti lifleri iki kola ayrılarak kalbin apeksinde birbirinden ayrılan ve her iki ventrikül duvarına giren demet dallarına ayrılır. Bu lifler sol ventrikülde anterior ve posterior olmak üzere iki dala, sağ ventrikülde ise tek dal şeklinde purkinje lifleri ile devam eder. İntersevertiküler septum üzerinden gelen ileti üç dal ile tüm ventriküle iletilir ve ventrikül kasılır.

Özetle SA düğümde gelişen bir uyartı, kısa sürede atriyuma yayılır sonrasında atrium kasılır ve AV düğüme ulaşır. AV düğümünden bir gecikme ile His demeti, Purkinje lifleri aracılığı ile ventrikül kaslarına yayılır ve ventrikül kasları kasılır.

Uyarılma Zinciri Aksiyon Potansiyeli

Gelelim kalp kas hücrelerinin  nasıl kasıldığına. Genellikle hücre içi dış yüzeye göre -80 ila -90 mV kadar daha negatiftir.

Kalp hücrelerindeki aksiyon potansiyelleri iskelet kası hücrelerinden farklı olduğu
gibi, bizzat kalpteki hücreler arasında da bazı farklılıklar vardır. Bu farklılıklar hücrelerin membranlarındaki iyon kanallarının farklı türlerde olmasından kaynaklanır.
Purkinje liflerinden kaydedilen bir aksiyon potansiyeli temel olarak 5 evreye
ayrılır . Buna göre:
Faz 0: Ani Depolarizasyon (hücre içi artan Na+ , azalan K+ )
Faz 1: Erken Repolarizasyon (hücre içi azalan Na+ , artan K+ )
Faz 2: Plato (hücre içi artan Ca2+ )
Faz 3: Repolarizasyon (hücre içi azalan Ca2+ , artan K+ )
Faz 4: Dinlenim zar potansiyeli (hücre içi azalan Na+ ve Ca2+ , artan K+ )

FAZ 0:

Depolarizasyon; hızlı Na⁺ kanalları açılmak için uyarılır ve ardından hücre + sodyum iyonları ile dolmaya başlar. Bu transmembran potansiyelinde pozitif değişime neden olur. Voltajdaki bu yükselme aksiyon potansiyelindeki ilk spike ile gösterilir.

Bir Na⁺ kanal depolarizasyonu tetiklenen hücre kendisini çevreleyen diğer hücreleri de etkilediği gibi bu oluşan depolarizasyon dalgası hücreden hücreye tüm kalbe yayılır. Belirli bir hücrenin depolarizasyon hızı (faz 0’ın eğimi) bir sonraki hücrenin ne kadar sürede depolarize olacağını belirler. Başlangıc dalgasının eğimi ve bir sonraki hücrenin depolarizasyonu öncesi geçen zaman aralığı arasındaki ilişki iletim hızı olarak adlandırılır. Dikkat edilirse depolarizasyon hızı  değiştirilerek iletim hızı da değiştirilebilmektedir.

Depolarizasyon gerçekleştikten sonra hücre repolarize olmaya başlar ve ilk istirahat düzenine geri döner.  Bu gerçekleşene kadar hücre tekrar depolarize olamaz. Repolarizasyon fazlarında faz 1-3 döneminde hücre refraktör durumda olup yeni bir  stimulasyona yanıt veremez.

FAZ 1:

Faz 1 repolarizasyonun ilk aşamasıdır. Genellikle bir “çentik” çizer ve esas olarak, sodyum akımının karşılık gelen hızlı bir düşüşü ile birlikte geçici dışa doğru potasyum akımlarının aktivasyonundan kaynaklanır.

FAZ 2:

Faz 2 plato aşaması olup hücre içine giren Ca⁺  iyonları sayesinde repolarizasyonun yavaşladığı bölümdür. Ca⁺ iyonları, hücre içine Na⁺ iyonlarından daha yavaş girerek repolarizasyonun çok hızlı olmamasına ve bu sayede refraktör periyodun uzatılmasına sebep olur. Bu mekanizma hangi kardiyak dokunun hangi hızda depolarize olabileceğini belirlemede önemli rol oynar.  Faz 1 ve 2 absolut (mutlak) refrakter periyoda karşılık gelirler.

FAZ 3:

Faz 3 repolarizasyonun geç fazıdır.  Repolarizasyon tamamlandığında hücre yeni bir uyarı ile uyarılabilir hale gelir. Faz 3 ventriküler taşikardi ya da fibrilasyon gibi güçlü sinyallerin hücrede yeni bir depolarizasyonu tetikleyebileceği önemli bir periyoddur. Bu R on T fenomeninin gerçekleştiği bölgedir.

FAZ 4:

Faz 4 repolarizasyon tamamlandıktan sonra meydana gelir. Sessiz veya hareketsiz faz olarak bilinen bu dönem çoğu kalp hücresi membranında iyon değişimi gözlenmez.

Evet şimdi artık fizyoanatomiye anladıktan sonda EKG kısmına geçebiliriz.

Elektro Kardiyo Gram

Elektrokardiyografi (EKG) kalbin aynası, kalbin elektriksel aktivasyonunun ile oluşan potansiyel değişimlerin kağıda dökülmüş şeklidir. İnvazif olmaması, kolay uygulanması, kısa sürmesi ve ucuz olması tekrarlanması (üşenmezseniz) ,değerlendirmesi kolay (bilirseniz), değerlendirmesi objektif en önemli avantajdır. Bu potansiyel değişimleri ilk olarak Einthoven tarafından galvanometrik bir yazdırıcı ile kaydedilmiştir. EKG desenleri, vücudun hacim iletkenliği özelliğinden dolayı kayıtlama yerine ve yöntemsel özelliklerine göre değişir.

Normal  bir EKG de toplam 12 deriviyasyon bulunmaktadır .Monitorizasyon için  3 lead (bipolar leadler) kullanılır.Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1 derivasyon yeterlidir, ritm takibi için en sık tercih edilen DII’dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı yöndedir.

• V1-V2-V3-V4-V5-V6 ya kadar 6 tane göğüs derivasyonu(Prekordiyal)
• D1-3 ile AVF-AVL-AVR olmak üzre 6 tane extremite derivasyonu

bulunmaktadır. Normal bir EKG çekimi yapıldığında göğüs derivasyonları anterior yüze yerleştirilmektedir. Ama istenirse göğüs elektrotlarını sağ tarafa veya posterior yüze yerleştirilerek  sağ EKG veya posterior EKG de çekilebilir. Detaylı anlatım aşağıda anlatılacaktır.

EKG Fizyoloji

EKG de izoelektrik hat üzerinde veya altında dalgalar neden oluşur. Mekanizmayı sizlere şekille anlatmaya çalıştık.

Eğer;
Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif;
uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir.
Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif;
uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur.

Böylece biz izoelektrik hat üzerinde pozitif veya negatif yönde dalgaları görürüz.

Elektrod Yerleşimi ve EKG Kaydı

EXTREMİTE ELEKTROTLARI

Ekstremite elektrodlarının yerleştirilmesi: 

Sağ Kol	Kırmızı
Sol Kol	Sarı
Sağ Ayak	Siyah
Sol Ayak	Yeşil

DI	Bipolar	Sağ kol → sol kol potansiyel farkını yansıtır
DII	Bipolar	Sağ kol → sol bacak potansiyel farkını yansıtır
DIII	Bipolar	Sol kol → sol bacak potansiyel farkını yansıtır
AVR	Unipolar	Sağ kol güçlendirilmiş voltaj
AVL	Unipolar	Sol kol güçlendirilmiş voltaj
AVF	Unipolar	Sol bacak güçlendirilmiş voltaj

A harfi augmented=güçlendirilmiş anlamında kullanılmaktadır

GÖĞÜS ELEKTROTLARI

V1	Kırmızı	4. interkostal aralıkta, sternumun sağ kenarına	Unipolar
V2	Sarı	4. interkostal aralıkta, sternumun sol kenarına	Unipolar
V3	Yeşil	V2 ile V4 arasına	Unipolar
V4	Kahverengi	Midklaviküler hatta 5. interkostal aralığa	Unipolar
V5	Siyah	Anteriyor aksiller hatta 5. interkostal aralığa	Unipolar
V6	Mor	Midaksiller hatta 5. interkostal aralığa	Unipolar

Göğüs derivasyonlarını hangi noktaya yerleştiriyorsak kalbe o noktadan bakıyoruz gibi yorumlanır.

EKG Dalgalarına Genel Bakış

SA düğümde gelişen bir uyartı, kısa sürede atriyumları depolarize eder ver  atrium kasılır ve AV düğüme ulaşır. AV düğümünden bir gecikme ile His demeti, Purkinje lifleri aracılığı ile ventrikül kaslarına yayılır ve depolarize eder  ve ventrikül kasları kasılır.Bu sürekli devem eden zincirleme reaksiyon sırasındaki elektriksel aktite EKG kayıtlarında  izoelektrik hat üzerinde bazı dalgalara sebep olur.

İzoelektrik Hat: Kalpte hiçbir elektriksel aktivite olmadığı zamanda EKG kağında çıkan düz hatta izoelektrik hat denir. Bu hattın üstündeki defleksiyonlara “pozitif defleksiyon”, altındaki defleksiyonlara “negatif defleksiyon” denir.

EKG ÖLÇÜMLERİ

Normal bir EKG de standart kalibrasyon ayarı  sn 25 mms ve 10mm/mV ‘tur amplitüt ile hareket eder ve EKG yazdırır. Buna göre 1 miliVolt uyarı verildiğinde 10mm yüksekliğinde ve 5 mm (0.2 saniye) genişliğinde ve açıları 90 derece olan tam bir dikdörtgen şekil çizdirilmesi gereklidir.

EKG DALGA VE SEGMENTLERİ:12 derivasyonlu bir EKG de kalbi farklı açılardan gören 6 tane extremite 6 tane  göğüs (prekordiyal) derivasyonlarından oluşmuştur. EKG de kalbin elektriksel aktivasyonuna bağlı olarak dalgalara  P-Q-R-S-T-U şeklinde isimlendirme yapılmıştır.EKG yi anlayabilmek için bu dalgaların kalbin elektriksel aktivitesinde neye karşılık geldiği iyi bilinmelidir.

P Dalgası: SA düğümünden AV düğümüne gelen atriumların depolarizasyon dalgalarının sonucunda oluşur.Atriumlar . EKG’nin ilk pozitif defleksiyonu dalgasıdır sonrasında atrıum kasılır. İlk yarısı sağ atriyumun, 2 yarısı sol atriyumun depolarizasyonunu ifade eder. Sinoatriyal düğümden kaynaklanan  bir P dalgasının genişliği 0.04 sn (40msn) – 0.12 sn (120msn) 1-3 küçük kare arasındadır. Amplitüdü ise maksimum 0.25 milivolt (2,5 küçük kare) dur. AVR ve V1 dışında tüm derivasyonlarda pozitif olmalıdır.

PR Mesafesi (PR İntervali): P dalgasının başından QRS kompleksinin başına kadar geçen süredir. Atriyumların depolarizasyonundan itibaren uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süre dir. Normal süresi  3 küçük kare 0.12 (120 msn) – 5 küçük kare 0.20 (5kk:200 msn) saniyedir. Uzun olduğu durumlarda kalp bloklarından bahsedilir.

PR Segmenti: Atriyumların depolarizasyonu sonrasında ventriküllerin depolarizasyonuna kadar geçen elektriksel aktivitenin olmadığı sessiz dönemi ifade eder. Bu sırada uyarı AV Node’ dan his demetine doğru ilermektedir. PR segmenti izoelektrik hat üzerindedir.

QRS Kompleksi:

3 dalganın oluşturduğu komplekstir. Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder. Genişliği 0.04-0.12 saniyedir.

Q dalgası her zaman görülmeyebilir. Görüldüğü durumlarda 0.04 saniyeden uzun, 0.2 milivolttan yüksek yada R dalgasının 1/3’ünden daha fazla olan Q dalgaları “patolojik Q” olarak adlandırılır. Q dalgaları V1-V3 arasında görülmemelidir. V1-V3 arasında görülen Q dalgası patolojiktir.

R Dalgası, QRS kompleksinin ilk pozitif dalgasıdır. Göğüs derivasyonlarında V1 de amplitüdü küçük başlar v6 ya doğru gidildikce amplitüdü artar. V3 -V4 de R ve S dalgasının amplitüdü birbirine hemen hemen eşittir.

S Dalgası, R dalgasından sonraki ilk negatif dalgadır. R’: R dalgasından sonra gelen ilk pozitif dalgadır.

T Dalgası: QRS komleksinden sonra gelen ilk dalgadır. Ventriküllerin repolarizasyonunu ifade eder.  QRS ile aynı yönde olması beklenir. Süresi 0.10 – 0.25 saniyedir. T dalgası D1, D2 ile V3-V6 arasında pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara
doğru olduğundan), AVR ve V1 de negatiftir (ventrikül repolarizasyonunun
yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için). T dalgasının amplitüdü, ekstremite derivasyonlarında  5 mm (0.5 mv), göğüs derivasyonlarında 15 mm (1,5 mv) den az olmalıdır.

ST Segmenti:  Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönem. QRS kompleksinin sonlandığı S dalgası sonu (J noktası) ile T
dalgasının başlangıcını birleştiren izoelektrik EKG kısmıdır. Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasındaki mesafeyi gösterir. ST segment anormalliklerinin (elevasyon/ depresyon) en yaygın sebebi myokard iskemisi/infarktıdır.

U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen ( ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir.) genelllikle en iyi V3 derivasyonunuda görülen dalgadır. T dalgası ile aynı yöndedir.

QT Mesafesi: Ventrikül depolarizasyonu ile repolarizasyonu için geçen toplam süreyi yansıtır. (Kadınlarda: 0.39 sn ,Erkeklerde: 0.44 sn). QRS kompleksinin başından, T dalgasının sonuna kadar geçen süredir.

EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması ile ilgili yazı için tıklayınız

• Hurst JW. Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis. C. 1998;98(18):1937-1942
• https://www.academia.edu/10964903/Kalbin_Elektriksel_Aktivitesi
• www.aclsmedicaltraining.com/basics-of-ecg/
• http://www.ctf.edu.tr/stek/EKG_Kurs_Kitap.pdf
• https://studmed.uio.no/elaring/fag/hjertesykdommer/celle_papir_en/del1/basal_elfys.html

EKG Yorumlama