Anterior Miyokard İnfarktüsü

Akut anterior miyokard infarktüsü (Mİ) sol koroner arter (LAD) trombozu nedeniyle meydana  gelir. Miyokard infarktüsüne neden olan tezyon LAD arterin ne kadar proksimalinde ise hasara uğrayan miyokard kitlesi de o oranda artacak ve prognozu olumsuz olarak etkilenecektir. Bu yüzden  sol ventrikülü besleyen ana damar olan LAD tıkanmasına bağlı  MI larda enfarkt alanının daha geniş olmasına bağlı olarak  akut olay sırasında ve sonrasında bu olgularda prognoz daha kötüye sahiptir. Diğer akut koroner sendromlara göre aritmi ve sol ventrikül pompa yetersizliği gelişimi de daha sık görülmektedir. Prognozun daha iyi olabilmesi için bu hastalarda  hızlı tanı koyma ve zaman çok önemlidir. STEMİ zaman için tıklayınız.

Anterior miyokard, sol anterior inen (LAD) koroner arter dalıyla beslenir. Eğer anterior yüzü besleyen LAD oklüze olursa, miyokarda giden kan akışındaki akut bir azalma olur ve kalp kasının nekrozu ile sonuçlanır. Bu durum genellikle aterosklerotik plak rüptürü ve ardından trombüs oluşumuna bağlı gelişir. KAH ve MI riski ile ilişkilendirilen bazı faktörler bulunmaktadır. Hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, obezite ve sigara kullanımı, KAH için beş ana risk faktörüdür. Bir veya daha fazla risk faktörünün varlığı, kardiyovasküler olay riskini artırır

Anterior iskemi riski yüksek olan diğer durumlar

• Sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığı
• Wellens sendromu
• De Winter T dalgaları

Dünya genelinde Koroner arter hastalığı (KAH), önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. 2013 verilerine göre, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki her üç ölümden biri kardiyovasküler hastalığa bağlı gelişmektedir. Hastaneye yatan her MI hastası için yaklaşık 30 stabil anjina hastası bulunmaktadır. KAH prevalansı, hem erkekler hem de kadınlar için yaşla birlikte artmaktadır. KAH prevalansındaki artışa rağmen, MI’dan kaynaklanan mortalite azalmaktadır. Bu durum muhtemelen gelişmiş tedavi stratejileri ve daha iyi yönetimden kaynaklanmaktadır. Bir çalışmada anterior ST elevasyonlu MI (STEMI) insidansının, tüm STEMI’lerin yaklaşık %33’üne tekabül ettiği belirlenmiştir.

Anterior STEMİ genellikle daha önceden ateroskleroz ile daralmış LAD koroner kan akımının kesintiye uğramasıyla oluşur. Hassas aterom plağının rüptürü ve erozyonu, trombositlerin aktif biçime dönüşmesi ve pıhtı oluşması, akut koroner sendromlardan sorumlu patofizyolojik olaylardır.

LAD’deki aterosklerotik plağın erozyonu veya rüptürü, trombüs oluşumuna yol açar. Plak erozyonu, trombojenik lipid çekirdeği veya subendotelyal dokuyu açığa çıkararak vasküler enflamatuar aktivitenin artmasına ve trombüs oluşumuna neden olur. Endotelyal devamlılıktaki ihlal, trombojenik kan bileşenlerinin birikmesine ve trombüs oluşumuna davetiye çıkarır. Fibröz yapının bütünlüğü, kolajen sentezi ve yıkımı arasındaki dengenin bir sonucudur. İnterferon-gama, tümör nekroz faktörü, makrofaj kemoatraktan proteinleri ve makrofaj koloni uyarıcı faktörler gibi çeşitli sitokinler enflamatuar yanıta katılır. Trombüsün çekirdeği trombositten zengin ve ‘beyaz’ iken, proksimal ve distal uçları fibrin ve kırmızı kan hücresi birikimi nedeniyle ‘kırmızı’ görünür. Trombüs ve/veya vazospazm, miyokarda giden kan akışının azalmasına neden olarak iskemiye ve ardından enfarktüse yol açar.

• Prekordiyal derivasyonlarda V1-V2-V3-V4-V5-V6  ST segment elevasyonu ve Q dalgasının görülmesi.
• Yüksek lateral derivasyonlarda DI ve aVL  de ST segment elevasyonu ve Q dalgasının görülmesi.
• Yüksek lateral derivasyonlarda DI ve aVL  de ST segment elevasyonlu MI larda İnferior derivasyonlarda özellikle DIII-aVF  de resiprokal ST segment çökmesi.

İzole V3-V4 ST elevasyonlu MI’larda resprokal değişiklik olmayabilir.

Anterior MI İnfarkt Bölgelerine göre sınıflandırılır. Maksimum ST segment elevasyonuna göre infakt bölgeleri aşağıda belirtilmiştir.

Prekordiyal derivasyonlar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

• Septal derivasyonlar = V1-V2: Anteroseptal STEMİ
• Anterior derivasyonlar = V3-V4: Anterior STEMİ
• Lateral derivasyonlar = V5-V6: Anterolateral STEMİ
• V1 ila V6 derivasyonlar: Yaygın Anterior STEMİ

Anteroseptal – V1 ila V4 derivasyonlarında ST-segment yükselmesi
Anteroapikal (veya orta-anterior) – V3-V4 derivasyonlarında ST-segment yükselmesi
Anterolateral – V3 ila V6 derivasyonlarında ST-segment yükselmesi
V1 ila V6 derivasyonlarında geniş anterior – ST-segment yükselmesi

Anterior STEMI (Mezar taşı görünümü)

• Anteroseptal STEMİ
• V2-6  ve ST yükselmesi
• Sol hipertrofi
• Sol aks sapması
• Sol İleti defekti
• Bu hastanın koroner anjiosunda sol ön inen arter (LAD) oklüzyonu saptanmış. Circumflex arter plaklı çıkmış. Bu yüzden sol laterali gören D1 ve AVL de ST elevasyonu yok.

Anteroeptal STEMİ

• Anteroseptal STEMİ
• V1 -V4 derivasyonlarda ST segment elevasyonu
• İnferior derivasyonlarda (II, III ve aVF) resprokal ST-segment depresyonları
• Bu hastanın koroner anjiosunda sol ön inen arter (LAD) oklüzyonu saptanmış

Yaygın STEMİ

• DII-DIII-AVF de ST elevasyonu inferior  STREMİ ile uyumlu
• V2 de ST depresyonu posterior STEMİ ile uyumlu
• V2-V3 ST elevasyonu anteroseptal STEMİ ile uyumlu
• V4 ST elevasyonu  anterior STEMİ ile uyumlu
• V5-V6 ST elevasyonu lateral STEMİ ile uyumlu

Anteroseptal / Lateral STEMI 

Bu EKG de anteroseptal ve lateral duvarlarda öncesine ait enfarktüse işaret etmekte.

 

• V1-V3 te derin Q dalgaları
• V4’te belirgin R dalgası yüksekliğinde azalma
• V1-3’te  ST elevasyonu (“sol ventriküler anevrizma” görüntüsü).
• V1-5’te bifazik/ ters T dalgaları.
• R dalga progresyonunda azalma (V3’te R dalga yüksekliği < 3mm).
• I ve aVL’de patolojik Q dalgaları ve T dalga inversiyonu
• Bu örnek anteroseptal ve lateral duvarlarda öncesine ait enfarktüse işaret etmektedir.

Hiperakut Anteroseptal STEMİ

• T dalgalarının amplitüdünün QRS komplekslerinin amplitüdünü aştığına dikkat edin.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde tamamen tıkalı bir sol ön inen arter saptanmış.

Diğer EKG Paternleri

• LMCA (Sol ana koroner arter oklüzyonu): Yaygın ST depresyonu ile aVR’de V1’den daha fazla olmak üzere ST elevasyonu. Ayrıntılı bilgi için tıklayız.
• Kalbin etrafını saran LAD oklüzyonuna bağlı anterior-inferior STEMI: Kalp apeksi etrafını sararak sol ventrikül anterior ve inferior duvarını besleyen bir LAD varyantının (“tip III”) tıkanıklığına bağlı prekordiyal ve inferior derivasyonda ST elevasyonu.
• Sol ana koroner arter oklüzyonu: Yaygın ST depresyonu ile aVR’de V1’den daha fazla olmak üzere ST elevasyonu.
• Wellens Sendromu: Wellen sendromu aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada ağrısız periyodlarda gözlemlenen T dalga değişiklikleriyle karakterize proksimal sol ön inen arterde (LAD) darlığını gösteren klinik bir durumdur. Wellens sendromu sol ön inen arterde (LAD) tıkanıklık için hayli spesifik olan V2-3’te derin olarak ters dönmüş bifazik T dalga patternidir. (Yakın zamanlı anterior infarkt açısından uyarıcı).

Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ve doğru yorumlanmış bir EKG anterior MI tanısı kolayca konulabilir. Hastalar genellikle göğüs ağrısı şikayetiyle başvururlar. Bu şikayetlere dispne, çarpıntı, anksiyete, bulantı, kusma ve terleme gibi semptomlar eşlik edebilir. Öykü, semptomların özelliklerini ve süresini, şiddetlendirici ve hafifletici faktörleri, ve hastanın fonksiyonel kapasitesini içermelidir. Ayrıca hastalar, diyabet, sigara kullanımı, hiperlipidemi, hipertansiyon, obezite, geçmişte yaşanan koroner arter hastalığı, ailede kardiyovasküler hastalık öyküsü, yasadışı ilaç kullanımı, ilaç öyküsü ve ilaç uyumu gibi risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede, hipotansiyon/hipertansiyon, taşipne, taşikardi/aritmi, juguler venöz distansiyon, kalpte üfürümler, akciğerlerde raller ve periferik ödem gibi kardiyovasküler hastalığa dair ipuçları bulunabilir.

EKG’de ST yükselmesi olan hastalar hızlı bir şekilde kardiyolojiye danışılmalı ve acil kardiyak anjiyografi için kateterizasyon laboratuvarına gönderilmelidir.

Bu hastalarda primer PCI repefüzyon süresinin 120 dakikanın altında olması hedeflenmelidir. Eğer bu süre süre tesis kapasitesine veya girişimsel kateterizasyon laboratuvarına beklenen uzun nakil süresine bağlı olarak 120 dakinın üzerinde ise tromboliz düşünülmelidir. Primer koroner anjio yapılan bir merkezde ise bu süre 60 dakikanın altında olmalıdır.

Gerek hastane öncesi ekip 112 ve acil serviste gerek kateterizasyon salonunda hekim hızlı bir şekilde tanıyı koyup en iyi tedavi yöntemini seçmek zorundadır. STEMİ tedavisinin ayrıntılı bir şekilde devamına buradan erişebilirsiniz.

• Anteroseptal STEMİ
• 66 yaş erkek hasta acil servise şiddetli baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvuruyor.
• V2-V3-V4 ST elevasyonu

• Anterolateral STEMİ
• 52 yaş erkek hasta acil servise şiddetli baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvuruyor.
• V1-V2-V3-V4-V5-V6 ST elevasyonu

• Anterior ST elevasyonlu Miyokard Enfarktüs
• Bazı STEMI’ler (V1-V2-V3) bunun gibi ST elevasyonu minimal olabilir.
• Yüksek lateral derivasyonlardaki (yani I ve aVL) hafif karşılıklı ST depresyonlarına dikkat edin. Ayrıca V3’te terminal QRS distorsiyonuna dikkat edin – S dalgası veya J çentiğinin olmaması (erken repolarizasyonu düşündürür) STEMI için çok spesifik bir bulgudur. Bu hastanın koroner anjiografiisnde LAD %90 stenozlu çıkmış ve stentlenmiş.

• Anterolateral STEMİ

• Yüksek lateral ST yükselmeli Miyokard Enfarktüsü
• Yüksek lateral derivasyonlarda (I, aVL) hafif ST-segment yükselmesi ve inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) ince resiprokal ST-segment çökmesi mevcut.
• V4’te bifazik T dalgası mevcut. Bu görünüm iskemi için çok spesifiktir.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde proksimal LAD de %80 stenoz  ve D2 oklüzyonu saptanmış.

• Anterior ST elevasyonlu Miyokard Enfarktüsü
• Sağ dal bloğu ortamında gelişen anterior STEMI. Tipik olarak, sağ dal bloğunun görüldüğü v1-v3 derivasyonlarında ST segmentleri hafifçe baskılanmış ama bu derivasyonlarda ST-segment yükselmesi gözlenmekte.

• V2-V3 derivasyonlarında T dalga boyları QRS den daha fazla. Hiper akut T dalgaları mevcut.

• Anterolateral STEMİ
• Sol dal bloğu olan hasta
• Sgarbossa Kriterleri: Konkordans DI ve aVL’de uyumlu ST yükselmesi; V3’te uyumlu ST-depresyonu.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde LAD dallarında stenoz saptanmış.

• V2 V3 derivasyonlarda hiper akut T dalgaları.
• İnferolateral derivasyonlarda ST depresyonları.

• Sol dal bloğu göğüs ağrısı ile gelen hasta
• Sgarbossa Kriterleri: Konkordans I, aVL’de uyumlu ST-segment yükselmesi akut miyokard enfarktüsü için spesifiktir.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde sol ön inen ve sol sirkumfleks arterlerde stenoz saptanmış ve stent uygulanmış.

• Anterior ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü + Sol Ventrikül Hipertrofisi
• D1-AVL, V5,V6 da yüksek R’lar sol ventrikül hipertrofisini göstermektedir.
• V2-V6derivasyonlarında ST elevasyonu.

• Sağ Dal Bloklu ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü
• Tipik olarak, sağ dal bloğunu gösteren ön prekordiyal derivasyonlarda (V1 ila V3) tavşan kulağı(rR) görünümü .
• D1, AVL,V5 ve V6 de ST elevasyonu.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde sol ön inen arterlerde stenoz saptanmış ve stent uygulanmış.

• Anterior STEMİ
• 62 yaş bayan hasta acil servise şiddetli baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvuruyor.
• V2-V3-V4-V5-V6 ST elevasyonu

• 

• https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma
• https://litfl.com/anterior-myocardial-infarction-ecg-library/
• https://www.acilci.net/anterior-stemi/Anterior Miyokard İnfarktüsü

EKG Yorumlama