TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU
…………………………HASTANESİ BAŞTABİBLİĞİ / MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE
SAYI: …../…./ 20..
İLGİLİ MAKAMA
Hastanemiz……………………………..Polikliniğine…………………………..tarihinde………………………….protokol numarası ile başvuran………………………..numaralı Resmi/Emekli hasta…………………………için……………………………………………………………………………………..tanısı ile…………………………………………..tetkiki gerekmektedir.
HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1- ………………………………………………………………………………………………….
2- ………………………………………………………………………………………………….
3- ………………………………………………………………………………………………….
4- ………………………………………………………………………………………………….
TIBBİ GEREKÇE:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
SEVK NEDENİ:
- Cihazın Bulunmaması (acil şartı aranmayacaktır)
- Cihazın Arızalı Olması
- Radyoloji Uzmanı Bulunmaması
- Hasta Yoğunluğu
nedeniyle ilgili tetkik hastanemizde yapılamamaktadır. Tetkik ve tahlillerin sonucuna göre bu tetkikin acilen yapılması tıbben zorunlu olduğundan; dışarıya sevki uygundur.
Tetkiki İsteyen İlgili Dal Uzmanı Tetkiki Yapan İlgili Dal Uzmanı
İmza-Kaşe İmza-Kaşe
UYGUNDUR
BAŞTABİP
İmza-Kaşe-Mühür
