Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından son versiyonu 2012 yılına ait ST yükselmeli miyokart enfarktüsü (STEMİ) kılavuzu 2017 yılında yenilenmiştir. Kılavuzun tamamına buradan erişebilirsiniz

Kılavuz  2012 yılına kıyasla oldukça önemli yenilikler getirmektedir. Kılavuzu bizlerin daha iyi anlaması için acil konularını ve anjiyo sonrasındaki konuları özetle inceleceğiz. İlk bölümde acilde  yaklaşımdaki değişiklikleri sizlere anlatmaya çalışacağız. İkinci bölümde ise kardiyoloji uzmanlarını ilgilendiren bizlerinde yakından takip etmesi gereken konuları ele alacağız. Hepinize iyi okumalar dileriz.

Birinci Bölüm

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Öneri Sınıfları	Tanım	Öneriler
Sınıf I	Verilen bir tedavi veya uygulanan prosedürün yararlı, kullanışlı ve etkili olduğu hakkında kanıt ve/veya genel uzlaşı olduğu anlamına gelir.	Önerilir/Endike
Sınıf II	Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir
Sınıf IIa	Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir	Değerlendirilebilir
Sınıf IIb	Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır.	Düşünülebilir
Sınıf III	Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir.	Önerilmez.

 

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi
A	Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
B	Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi
C	Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

 

Akut Miyokardiyal İnfarktüs Tanımı

Tanımla ilgili ESC 2017 STEMİ Kılavuzunda  3. Evrensel Miyokart Tanımı yer alırken  sınıflamanın 2018 yılında  ESC tarafından  4.Evrensel Miyokart Tanımı (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) ile tekrar revize olmuştur.

4. Evrensel Miyokart Tanınımında Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir şeklinde tanımlanmıştır.

3. Evrensel MI tanımında 5 farklı tipe ayrılmaktadır.

Miyokart Enfarktüsünün Evrensel Sınıflaması

Tip 1: Spontan miyokart enfarktüsü

Spontan miyocard infarktüsüne yol açan nedenler şunlardır: Atherosklerotik plak rüptürü, ülserasyonu veya uç nokta koroner arter trombüsle tıkanmaya sekonder kalp hücresi nekrozu yada bir veya daha fazla koroner arterde azalmış kalp kası kanlanmasına yol açan arter içi trombüs ile tıkanma. Hasta birden fazla koroner arter hastalığı barındırabilir ve/veya koroner arter hastalığı vardır ancak tıkayıcı değildir.

Tip 2: İskemik bir dengesizliğe bağlı miyokart enfarktüsü

KAH dışında bir durumun , örneğin:koroner endotel disfonksiyonu, koroner arter spazmı, koroner emboli, taşi veya bradi aritmiler, anemi, solunum zafiyeti, LVH ile beraber veya tek (sol ventrikül hipertrofisi) hipotansiyon veya hipertansiyon-miyokardial oksijen arzı ve talebi arasında bir dengesizliğe neden olduğu nekrozlu miyokardial yaralanma olgularında meydana gelir.

Tip 3: Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan miyokart enfarktüsü

Kardiyak biyomarkerların yükselmediği veya nadir olgularda biyomarkerların bakılmadığı zamanlarda , miyocardial iskemi ve veya iskemik ekg değişikliğinin saklı kaldığı dönemde yada yeni oluşmuş LBBB nedenli sebeplerin kuvvetle desteklediği kardiyak nedenli ölümler

Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili miyokart enfarktüsü

PCI ile ilişkili miyokard infarktüsü cTn değerlerinin yükselmesiyle rastgele tanımlanır.(cTn değerinin normal popülasyona göre yüksek olması Ek olarak A) Semptomlar miyocardial iskemiyi destekler. B) Yeni iskemik eki değişiklikleri vardır veya yeni oluşmuş LBBB vardır. C) Anjiografide ana koronerde veya yan dallarda kısmi açıklık vardır yada kan akımı yoktur veya embolizedir. D) Görüntüme de (görüntüleme tekniklerinde) yeni oluşmuş miyokart ölümü yada bölgesel duvar hareket anomalisi (bozukluğu) vardır.

Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü

Vakaların %99 unda biyomarkerların yükseldiği veya düştüğü durumlarda miyokardial istemi nedenli infarktüslerin oluşma nedeni otopsi veya anjiografilerde stent trombozuna bağlı nedenlerle meydana gelmiş olduğu belirlenmiştir.

Tip 5: Koroner arter baypas greftleme (KABG) ile ilişkili miyokart enfarktüsü

CABG nedenli miyocard infarktüslerine bağlı ölümler rastgele olarak biyomarker değerlerin bazal değerin üzerine çıktığı durumlarda anlaşılır. Ek olarak A) Yeni oluşmuş q dalgası veya veya yeni LBBB. B) Anjioda ortaya çıkan yeni koroner greftde tıkanma. C) Görüntüleme teknikleriyle belirlenmiş miyocart hücre ölümü veya bölgesel duvar anormalliği.

 

Acil Bakım

STEMI’nin tanı ve tedavi yönetimi ilk tıbbi temas ile başlar. Miyokardiyal iskemiye bağlı STEMI tanısı koyarken miyokardiyal iskemi ile uyumlu semptomlar ve 12 derivasyonlu EKG gibi bulgulara dayandırılarak konulmalıdır. Koroner arter hastalığı öyküsü, boyun, alt çene veya sol kola yayılan ağrı varlığı önemli ipuçlarıdır. Bazı hastalarda nefes darlığı, bulantı, kusma, yorgunluk çarpıntı veya senkop gibi daha atipik semptomlarla başvururlar.

Nitrogliserin (gliseril trinitrart) uygulanması sonrası  göğüs ağrısı  da azlama yanıltıcı olabilir ve tanısal bir manevra olarak önerilmemektedir. Nitrogliserin uygulaması sonrası semptomları  hafiflyen hastalara,  12 derivasyonlu EKG  çekilmelidir. Nitrogliserin uygulanması sonrası ST segment elevasyonunun  tam  olararak normalleşmesi ve ve semptomlarda tam giderilmesi eşlik eden MI olsun olmasın veya olmasın  koroner vazospazmı düşündürür. Bu vakalarda erken bir koroner anjiografi (ilk 24 saat içinde) önerilmektedir. Tekrarlayan ST segment elevasyonu veya göğüs ağrısı epizotlarında acil anjiografi gerekmektedir. Miyokardiyal infarktüs klinik şüphesine sahip ancak çekilen EKG’ si belirsiz veya MI klinik şüphesine kanıt oluşturmayan vakalarda EKG’ler tekrarlanmalı ve mümkün ise daha önceki kayıtlar ile kıyaslanmalıdır.

Devam eden miyokardiyal iskemi klinik şüphesi bulunan sol dal bloklu hastalar, sol dal bloklarının daha önceden bilinmesinden bağımsız olarak STEMI hastaları ile aynı şekilde yönetilmelidir.

İlk Tanı İçin Öneriler

Öneriler	Sınıf	Seviye
EKG
İlk tıbbi temasta ilk 10 dakika içinde EKG çekilmeli	I	B
Şüpheli STEMI durumlarında ölümcül ritimlerin yönetimi ve takibi için EKG monitörizasyonu defibrilatör ile hazır bulundurulmalıdırr	I	B
Posterior MI şüpheli hastalarda posterior göğüs duvarı derivasyonları (V7-9) çekilmelidr.	IIa	B
İnferior MI lı hastalarda eşlik eden sağ ventrikül infarktının tespit edilebilmesi için hastalara ek sağ prekordiyal derivasyonların  (V3R-V4R) çekilmesi göz önünde bulundurulmalıdır	IIa	B
Serum  Markerları
Rutin kan örneklemesi reperfüzyon tedavisini geçiktirmemek kaydı ile akut fazda mümkün olan en kısa süred yapılmalıdır	I	C

 

EKG tanısı Bazı vakalarda  EKG ile tanı zor olabilir, bununla birlikte hızlı tedavi ve triyajı hak eder.  Bunların arasında  dal bloğu LBBB varlığında AMI’nin EKG ile  tanısı zordur, ancak belirgin ST-segment anormallikleri varsa sıklıkla mümkündür.

Devam eden miyokardiyal iskemi klinik şüphesi bulunan sol dal bloklu hastalar, sol dal bloklarının daha önceden bilinmesinden bağımsız olarak STEMI hastaları ile aynı şekilde yönetilmelidir.

Koroner Arter Akut Oklüzyonunu Düşündüren ST Segment Elevasyonu

J noktasından ölçülen St segment yükselmesi aşağıdaki durumlarda Koroner Arter Oklüzyonu için düşündürücü olarak kabul edilir.

En az iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonu:

• V2-V3 derivasyonunda

– 40 yaş altı erkeklerde ≥ 2.5mm,
– 40 yaş ve üzeri erkeklerde ≥ 2 mm,
– Tüm yaştaki kadınlarda ≥ 1.5 mm ve/veya

• Diğer derivasyonlarda ≥1 mm (sol ventriküler hipertrofi  (LV) veya sol dal bloğu yokluğunda (LBBB))

Posterior MI: V1-3 derivasyonlarında ST segment depresyonuna eşlik eden T dalga pozitifliği ve yine eşlik eden V7- V9 derivasyonlarında 0.5 mm veya daha fazla ST segment elavasyonu posterior MI’ı tanımlamak için bir araç olarak gerektiği düşünülmelidir.

İnferior MI: İnferior MI larda sağ ventrikül MI ların eşlik etmesinden dolayı   V3R ve V4R  prekordiyal derivasyonların görülmesi önerilir.

EKG’de Q dalgasının varrlığı reperfüzyon stratejisi kararını zorunlu olarak değiştirmemelidir.

Üzerinde bir Q dalgasının varlığı EKG, reperfüzyon stratejisi kararını mutlaka değiştirmemelidir.

Koroner Anjiyografi 

Öncelikli olarak acil revaskülarizasyon gerektiren STEMİ tanısı, sadece tipik ST elevasyonu veya yeni gelişen sol dal bloğu ile sınırlı olmaktan çıkarılmıştır. Koroner oklüzyon ve iskemiye her zaman ST elevasyonunun eşlik etmeyebileceği gerçeğinden yola çıkarak, tipik belirtilerin eşlik ettiği sol veya sağ dal bloğu (yeni veya eski), hiperakut T dalgaları, ventriküler kalp pili varlığındaki değişiklikler, ön duvarda izole ST depresyonu, ST depresyonuna eşlik eden aVR’de ST elevasyonu gibi karakteristik olmayan EKG bulgulara sahip hastalarda da acil revaskülarizasyonun gerekliliği kılavuzda vurgulanmıştır. Acil şartlarda her hastaya önerilmemekle birlikte tanıda tereddüt olması durumda ekokardiyografiden yardım alınabileceği ifade edilmiştir.

EKO

• Kardiyojenik şok
• Hemodinamik kararsızlık
• Mekanik komplikasyon şüphesi gibi

durumlarda ise acil ekokardiyografi rutin olarak önerilmektedir. Kardiyak arest ile başvuran hastalarda EKG yorumlamada güçlük olacağı aşikârdır.

Arrest Koroner Anjiyografi

Koroner arter hastalığının sıklığı dikkate alınarak kardiyak arest sürvilerine, EKG değişiklikleri belirsiz de olsa iki saat içinde koroner anjiyografi (KAG) yapılması ve hipotermi tedavisine gerekiyorsa kateter odasında başlanması tavsiye edilmektedir. Tüm bu endikasyonların acil anjiyografi ve primer perkütan koroner girişim (PKG) gerektiren hasta sayısında belirgin artışa neden olacağını göz önünde bulundurmak gerekmektedir.

Hızlı Tedavi

STEMİ tanısında hızlı tedavinin önemi kuşkusuz yeni kılavuzda da vurgulanmaktadır. Ancak yeni kılavuzda saat tıklamaya ‘ilk tıbbi temas’ ile değil EKG çekildikten ve STEMİ tanısı konulduktan sonra başlamaktadır. Elektrokardiyografi çekiminin donanımlı ambülanslarda yapılması ve ilgili merkeze danışılarak tanının doğrulanması üzerinde özellikle  durulmaktadır. Bu yaklaşım hastanın doğrudan primer girişim yapan merkezinin (acil servisini de atlayarak) kateter laboratuarına yönlendirilmesine imkan verecek ve  çok ciddi zaman kazanımları sağlayacaktır. Tanının hasta daha acil kapısına ulaşmadan konmasının önemini vurgulayan kılavuz ‘kapı-balon zamanı’ terimi kaldırılmış, onun yerine ‘tanıdan PKG’ye (tel geçişine) kadar geçen zaman’ ifadesini tercih etmektedir.

Primer PKG için öngörülen zaman dilimleri önceki kılavuza benzer olarak hasta primer girişim yapan merkeze başvurdu ise 60 dakikayı,

Transfer edilen ve sevk zinciri işin içine giren hastalar için ise maksimum 120 dakikayı geçmeyecek şekildedir. Zaman dilimleri ile ilgili esas değişiklik EKG tanısı ile fibrinolitik tedavi verilmesi için öngörülen maksimum 30 dakikalık zaman dilimin 10 dakikaya indirilmesidir.
Bu süre ilk bakışta kısa gibi görünebilir, ancak süre değişikliğine temel oluşturan STREAM çalışmasında randomizasyondan bolus fibrinolitik verilmesine kadar geçen zamanın ortalama 9 dakika olduğu düşünülürse iyi bir organizasyonla çok da imkansız gelmeyecektir. Fibrinolitik ajanın acil servislerde sürekli el altında bulundurulması ve infüzyondan ziyade bolus ajanların tercih edilmesi zaman kaybını belirgin olarak azaltacaktır.

Oksijen:

Acil servise ilk başvuruda uygulanan tedaviler ile ilgili bazı endikasyon değişiklikleri yapılmıştır. Oksijen tedavisinin rutin uygulanması önerilmemektedir, hipoksi için sınır saturasyon değeri ise %95’ten %90’a indirilmiştir.

Morfin:

Keza STEMİ’de morfin ağrı ve anksiyeteyi azalmak için Sınıf I endikasyonla önerilirken, antiplatelet ajanların emilimini geciktirdiği gerekçesiyle endikasyonu Sınıf IIa’ya (Kanıt düzeyi C) indirilmiştir. Başvuruda sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda dispne amaçlı morfin kullanım endikasyonu ise Ic’den IIb’ye (Kanıt düzeyi C) benzer gerekçelerle indirilmiştir.

Reperfüzyon Tedavisi

KAG

Reperfüzyon tedavisine ilişkin öneriler genel hatları ile önceki kılavuza benzerlik göstermektedir. Primer girişim hiç kuşkusuz fibrinolitik tedaviye üstündür ve
aradaki avantaj farkı 3 saati geçtikten sonra daha da açılmaktadır.

Fibrinolitik

İlk 120 dakika içinde girişime alınma ihtimali olmayan hastalar için ise fibrinolitik verip ardından girişim için sevk etmek, ki bu kılavuzda ‘farmakoinvaziv yaklaşım’ olarak tanımlanmaktadır, uygun bir seçenek gibi görünmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası
tedavinin başarılı olup olmadığına 60–90 dakika içinde karar verilebileceği, eğer klinik göstergelere göre fibrinolitik tedavi başarısız ise acilen ‘kurtarıcı PKG’ amaçlı hastanın sevk edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Fibrinolitik tedavinin başarılı olması durumunda rutin KAG ve gerekirse PKG amaçlı hastayı sevk etme süresi önceki kılavuzda 3 saat olarak yer alırken yeni kılavuzda 2 saate indirilmiştir. Dolayısıyla fibrinolitik tedavinin ardından 2–24 saat içinde hasta girişim yapılan bir merkeze gönderilmelidir.

Geç Başvuran Hasta

Geç başvuran hastalara PKG yapılmasına ilişkin öneriler yeni kılavuzda daha net tanımlanmıştır. Semptom başlangıcından sonra ilk 12 saate kadar başvuran hastaların acilen girişime alınması ile ilgili bir kuşku zaten yoktur. Yeni kılavuz 12–48 saat arası başvuran hastaların da semptomsuz bile olsa primer PKG’ye alınmasını desteklemektedir. Buna karşın belirtilerin üzerinden 48 saatten fazla geçen infarkt ilişkili arteri total tıkalı semptomsuz hastalarda tıkalı damarın açılması önerilmemektedir (Sınıf III, Kanıt düzeyi A). Bu hastaların tıkalı damarına kronik total oklüzyonlarda olduğu gibi iskemi araştırması sonrası müdahale düşünülebileceği ifade edilmektedir. Ancak burada bir yanlış anlamanın da önüne geçmekte fayda vardır, önerilmeyen 48 saatten geç başvuran hastalara KAG yapılmaması değil, KAG sonrası infarktan sorumlu damarı total oklüde bulunan
ve anjinası devam etmeyen hastaların damarının iskemi araştırmaksızın rutin açılmasıdır.

Primer PKG

Primer PKG işlemine ilişkin önerilerdeki yenilikler değerlendirdiğinde ilk dikkat çeken radyal yaklaşımın kullanılmasına ilişkin yapılan vurgudur. Daha düşük kanama oranları, daha düşük transfüzyon ihtiyacı ve giriş yeri ilişkili komplikasyonlarının yanında belirgin
mortalite avantajı da sağlaması nedeniyle radyal yaklaşım, radyal konusunda tecrübeli girişimciler tarafından uygulanmak şartıyla, Sınıf I endikasyonla önerilmektedir (Kanıt düzeyi A). İlaçlı stentlerin ilk çıktığı zamanlardaki trombüslü lezyonlara ilaçlı stent takılmasına ilişkin çekinceler çoktan tarih olmuştur. Yeni kuşak ilaç salınımlı stentler ile yapılan çalışmalar çıplak metal stentlere kıyasla daha düşük tekrarlayan girişim ve stent tromboz oranları nedeniyle ilaçlı stentleri akut koroner sendrom olgularında ilk seçenek olarak önermektedir (Sınıf I, Kanıt düzeyi A). STYME’de girişim esnasında mikrodolaşımı koruyacağı iddia edilen ertelenmiş stentleme (deferred stenting) yönteminin
avantaj sağlamadığı gibi zararlı olabildiğine ilişkin verilerin elde edilmesi nedeniyle uygulanmaması tavsiye edilmektedir (Sınıf III, Kanıt düzeyi B). Trombüs aspirasyonu enfarktüs tedavisinde giderek gözden düşen bir girişimsel yöntem olarak dikkat çekmektedir. Başta çok mantıklı görünen damardaki trombüsün çekilerek
uzaklaştırılmasını sağlayan bu işlemin ilk olumlu sonuçları ne yazık ki takip eden daha büyük çalışmalarla desteklenmemiştir. Hatta sonuçlarını nötr olan çalışmaları, TOTAL gibi artmış inme riski nedeniyle işlemin güvenilirliğine gölge düşüren geniş kapsamlı
çalışmalar da izleyince trombüs aspirasyonunun rutin kullanımı yeni kılavuza Sınıf III (Kanıt düzeyi A) endikasyonla yansımıştır. Seçilmiş olgularda kullanımı ise, damar açıklığı tel ve balon ile sağlandıktan sonra halen büyük rezidü trombüs olan olgularda kullanılması düşünülebilir gibi oldukça zayıf bir endikasyona indirgenmiştir.

STYME ile başvuran hastaların yaklaşık yarısında karşımıza çok damar hastalığının çıkması kaçınılmazdır. Böyle bir durumda enfarktan sorumlu damarın açılmasını takiben diğer damar darlıklarına nasıl yaklaşılması gerektiği ise uzun yıllardır gerek randomize çalışmalar, gerekse metaanalizler ile sorgulanmaktadır. Aynı seansta açılması, aynı hospitalizasyon
sırasında farklı bir seansta açılması, farklı bir hospitalizasyonla açılması, iskemi araştırarak veya araştırmadan anjiyografi sonucuna göre açılması gibi çok farklı seçenekler masaya yatırılmıştır. Sonuca ulaşmayı zorlaştıran etkenlerin başında karşılaştırılan çalışmalardaki girişimin zamanlamasının farklı, girişim endikasyonunu koyduran yöntemlerin ise heterojen
olması gelmektedir. Bazı belirsizliklere rağmen veriler, çok damar hastalığında çoklu girişimi ve bunun hastanın hastanede yattığı süre içerisinde yapılmasını daha öncelikle destekler niteliktedir. Tüm bu toplanan verilerin ışığında STYME’de infarkt dışı damarın hastaneden taburculuk öncesi rutin revaskülarizasyonu önceki kılavuzda önerilmezken, bu durum yeni kılavuzda Sınıf IIa (Kanıt düzeyi A) endikasyonla yerini almıştır. Kardiyojenik şok olgularında ise aynı seansta uygulanmasının gerekliliği aşikardır.

2017 yılı STYME kılavuzu ile eşzamanlı olarak Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından ilk kez yayınlanan koroner arter hastalığında ikili antiplatelet tedavi kullanımına ilişkin güncelleme, farklı klinik başvuru özelliklerinde antiplatelet tedaviyi ayrıntılı olarak irdelemektedir. Bu yazıda sadece STYME’de kullanımına ilişkin ana hatlar vurgulanacaktır.

Antiplatelet tedavi

P2Y12 inhibitörü

Antiplatelet tedavi önerisi, önceki kılavuzdaki gibi prasugrel (Effient) ve tikagrelorun (Brilinta) klopidogrele (Plavix-Planor-Karum…) tercih edilmesi ve ilk tanı ile birlikte yükleme dozunun verilmesi şeklindedir. İntravenöz reversibl bir P2Y12 inhibitörü olan kangrelor (Kengreal) ise ilk kez yeni kılavuzda yer almaktadır. Kullanımı daha önce P2Y12 inhibitörü yüklemesi yapılamadan PKG’ye alınması gereken veya oral ilaçları alamayan / oral ilaçların emilimi gerçekleşemeyen hastalarda işlem sırasında uygulanması ile sınırlandırılmıştır (Sınıf IIb, Kanıt düzeyi A).

P2Y12 İnhibitör Seçimi ve Zamanlaması ile İlgili Öneriler

Öneriler	Sınıfa	Sınıfb
Kontrendikasyon olmadığı sürece, başlangıç tedavi stratejisinden bağımsız olarak, klopidogrel (tikagrelor başlandığında kesilmelidir) ile önceden tedavi edilmiş hastalar da dahil olmak üzere AKS’ li hastalarda aspirine ilaveten tikagrelor (180 mg yükleme dozu, günde iki kez 90 mg) önerilir.	I	B
PKG uygulanan AKS’li hastalarda, daha önce P2Y12 inhibitörü kullanmamış NSTE-AKS’li ya da PKG gerektirip başlangıçta konservatif/geleneksel olarak yönetilen STEMI ya da yaşamı tehdit eden kanama veya diğer kontrendikasyonların riski yüksek olmayan acil koroner kateterizasyon uygulanan stemi için aspirine ilaveten prasugrel (60 mg yükleme dozu, günlük doz 10 mg) önerilir	I	B
STEMI’si olan hastalarda önerildiği gibi koroner anatomisi bilinen ve PKG uygulanması kararı verilen hastalarda da bir P2Y12 inhibitörü ile ön tedavi genellikle önerilir.	I	A
İnvaziv tedavi uygulanan NSTE-AKS hastalarında tikagrelor (180 mg yükleme dozu, günde iki kez 90 mg idame) veya tikagrelor bir seçenek değilse klopidogrel (600 mg yükleme dozu, günlük doz 75 mg idame) uygulaması tanı konur konmaz düşünülmelidir.	IIa	C
Stabil KAH hastalarında, PCI olasılığı yüksekse klopidogrel ile ön tedavi düşünülebilir.	IIb	C
Koroner stent implantasyonu yapılan stabil KAH hastalarında ve önceden intrakraniyal kanaması olanlar veya OAK endikasyonu olanlar dahil, tikagrelor veya prasugrel alamayan AKS hastalarında aspirine ilaveten klopidogrel(600 mg yükleme dozu, günlük doz 75 mg) önerilir	I	A
Trombolitik tedavi gören STEMİ hastalarında aspirine ilaveten klopidogrel (yaşı≤75 olan hastalarda 300 mg yükleme dozu, günlük doz 75 mg) önerilir.	I	A
İskemik (ör. yüksek SYNTAX skoru, geçirilmiş stent trombozu, implante edilen stentlerin yeri ve sayısı) ve kanama (ör. PRECISE-DAPT skoruna göre) riskleri göz önünde bulundurularak, PKG yapılan stabil KAH hastalarında klopidogrel yerine aspirine ilaveten tikagrelor veya prasugrel düşünülebilir.	IIb	C
Koroner anatomisi bilinmeyen NSTE-AKS hastalarında prasugrel verilmesi önerilmez.	III	B
AKS = Akut Koroner Sendrom; KAH = Koroner Arter Hastalığı; DAPT = İkili antiplatelet tedavisi; NSTE-AKS = ST Elevasyonsuz Akut Koroner Sendrom; OAC = Oral Antikoagülan; PKG = Perkütan Koroner Girişim; PRECISE-DAPT = Kanama Komplikasyonlarını Öngörme Stent implantasyonu ve ardından İkili Anti Trombosit Tedavisi uygulanan hastalarda; STEMI = ST Yükselmeli Miyokard İnfarktüsü; SYNTAX = Taksus ile Perkütan Koroner Müdahale ve Kalp Cerrahisi Arasındaki Sinerji.

GP II bIIIa İnhibitörleri

GP II bIIIa inhibitörlerinin (Abciximab, Tirofiban,Eptifibatide….) kullanımı yine rutin olmayıp yoğun trombüs varlığı, mikrovasküler obsrüksiyon, distal akımın kesilmesi gibi acil durumlarla sınırlı tutulmuştur.

Heparin

Primer PKG uygulanan olgularda antikoagülan kullanımında anfraksiyone heparin (Nevparin-Heparin Sodyum…) kuşkusuz yerini korumaktadır. Enoksaparinin (Clexane) endikasyonu sınıfının ATOLL çalışması ile birlikte biraz daha güçlendiğini görmekteyiz.(Sınıf IIa, Kanıt düzeyi A). Fibrinolitik tedavi uygulanan olgularda ise enoksaparin  anfraksiyone heparine tercih edilebilecek bir ajan olarak sınıf I endikasyonla (Kanıt düzeyi A) yer almaktadır. Enokparinin yerinin güçlenmesine karşın direk trombin inhibitörü olan bivaluridinin endikasyonu primer girişim yapılan olgularda erken stent trombozu sıklığında artış tespit edilmesi nedeniyle Sınıf I’den Sınıf IIa’ya indirilmiştir (Kanıt düzeyi A). Primer PKG yapılan yüksek kanama riskine sahip hastalarda ve heparin ilişkili trombositopeni varlığında bivaluridinin tercih edilmesi gerektiği vurgulanırken, fibrinolitik tedavi ile birlikte kullanımına ilişkin veri olmaması nedeniyle bu konuda bir kılavuz önerisi de mevcut değildir.

Primer girişim uygulanan hastalarda işlem sonrası antikoagülasyona özel bir endikasyon (protez kapak, sol ventrikül trombüsü, atriyal fibrilasyon) olmadıkça gerek olmadığı yeni kılavuzda da özellikle vurgulanmaktadır. Sadece fibrinolitik tedavi verilenlerde revaskülarizasyona veya taburculuğa kadar antikoagülan tedavinin sürdürülmesi tavsiye
edilmektedir.

İlaç Dozları

Acil servis genel yaklaşım şematik olarak gösterilmiştir.

Fibrinolitik tedavide kullanılan ajanlar ve dozları önceki kılavuza benzerdir (alteplaz- actılyse uygulama için tıklayın), sadece tenekteplaz bolus dozu 75 yaş ve üstü hastalar için STREAM çalışmasının sonuçları doğrultusunda kanama riskini azaltmak amacıyla yarıya indirilmiştir.

Fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda antiplatelet tedavide yine tek seçenek klopidogrel olup, yeni kuşak P2Y12 inhibitörlerinin fibrinolitik ajanlar ile birlikte kullanımı tavsiye
edilmemektedir. Buna karşın fibrinolitik tedavi alıp takiben girişim yapılan hastalarda ilk 48 saatten sonra yeni kuşak P2Y12 inhibitörlerine geçilebileceğine ilişkin uzman görüşü şeklinde bir öneri yeni kılavuza eklenmiştir

İkinci Bölüm

Bypass Cerrahisi

STYME tanısı ile başvuran ve koroner arter baypas cerrahisi gerektiren hastalarda ideal zamanlamanın hasta bazında verilmesi gerektiği vurgulanırken hemodinamik sorun ve yüksek reküren iskemi riski nedeniyle acil cerrahi gerektirmeyen hastalar için P2Y12 inhibitörlerinin cerrahi öncesi kesilmesi gerektiği ifade edilmiş ve ajan bazında kesilme zamanlarına vurgu yapılmıştır. Buna göre prasugrel cerrahi öncesi 7 gün, klopidogrel 5 gün kesilmeyi gerektirirken, kesilme süresi geri dönüşümlü inhibisyon yapması nedeniyle tikagrelor için 3 güne indirilmiştir. Aspirinin kesilmesine ise gerek duyulmamaktadır

Takip-Taburculuk

Akut dönemi atlandıktan sonraki takip ile ilgili yeni öneriler değerlendirildiğinde iki husus özellikle dikkat çekmektedir. Bunlar kardiyak rehabilitasyona yeni kılavuzda daha fazla önem verilmesi ve komplikasyonsuz hastalarda erken taburculuğun özendirilmesidir.
Erken taburculuk için uygun hasta PAMI-2 kriterleri ile tanımlanmıştır:

70 yaş altında, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in üzerinde olan, başarılı PKG
yapılmış, aritmi sorunu olmayan tek veya iki damar hastasının 2–3 gün sonra taburcu edilebileceği vurgulanmaktadır.

Uzun dönem ilaç tedavisinde aspirin, P2Y12 inhibitörleri, statinler, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri, betablokörler, minerokortikoid reseptör antagonistlerinin kullanımına ilişkin önerilerde belirgin farklılık dikkat çekmemekle birlikte lipit düşürücü tedavi üzerinde daha ayrıntılı durulmaktadır. Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) düzeyinin 70 mg/dL’nin altına indirilmesi veya en az %50 azaltılması için tek başına statin tedavisinin yeterli olmadığı olgularda, ezetimib eklenmesi veya PCSK9 inhibitörleri gibi diğer lipit düşürücü tedavilerin kullanılabileceğine ilişkin öneri mevcuttur (Sınıf IIa, kanıt düzeyi A). Enfarktüs sonrası LDL-K değerlerinde geçici bir
düşme yaşanabileceği ve LDL-K değerinin diürnal varyasyonunun %10’un altında olduğu gerçeklerinden yola çıkarak ilk lipit profilinin hastanın başvuru anında alınmasının önemine dikkat çekilmekte, 4–6 hafta sonra tekrarlanan profil ile de ilaç dozu ayarlamalarının yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. Hasta uyumunu arttırmak için kombinasyon tabletleri (polypill) kullanılabileceği görüşü de ilk kez yeni kılavuzda yeralmıştır (Sınıf IIb, Kanıt düzeyi B)

Son zamanlarda üzerinde oldukça fazla çalışılmış diğer bir husus da ikili antiplatelet tedavinin enfarktüs sonrası ne kadar devam edeceğine ilişkindir. Yeni kılavuz da bir önceki önerilere benzer şekilde ideal süreyi 1 yıl olarak tanımlamakta, ancak yüksek kanama
riski olanlarda 6 aya indirilebileceğini ifade etmektedir. Sürenin 1 yıldan daha fazla uzatılmasını irdeleyen iki önemli çalışma dikkat çekmektedir. Bunlardan DAPT çalışmasının sonuçları prasugrelin 1 yıldan daha uzun verilmesini artmış kanama riski nedeniyle
önermemektedir. Tikagrelorun iki farklı dozunu irdeleyen PEGASUS çalışmasının sonuçları ise uzun vadede düşük doz (60 mg bid) tikagrelorun kanama komplikasyonlarında artışa neden olmaksızın klinik sonuçlara olumlu katkı sağladığını göstermiştir.
Bu nedenle yeni kılavuz aspirin ve tikagrelor 60 mg bid’den oluşan ikili antiplatelet tedavinin ilk yılı kanama komplikasyonsuz geçirmiş ve ek iskemik riski bulunan hastalarda 1 yıldan uzun (3 yıla kadar) kullanılabileceğini sınıf IIb endikasyonla önermektedir.
2012 kılavuzunda da benzer öneri ajan ve doz spesifik olmaksızın yer almaktaydı, yapılan temel değişiklik eklenen çalışma sonuçları doğrultusunda yeni kılavuzun bu endikasyonu sadece tikagrelorun 60 mg bid dozu için sınırlamış olmasıdır.

Uzun dönem tedavide dikkat edilmesi gereken diğer bir husus da farklı endikasyonlarla antikoagülasyon gerektiren, dolayısıyla akut koroner sendromu takiben üçlü tedavi uygulanması gerektiren hasta grubudur. Geçtiğimiz yıl yayınlanan atriyal fibrilasyon
kılavuzunda ayrıntılı bir şekilde irdelenmiş olan bu konuya yeni kılavuz fazla bir katkı sağlamamaktadır.[ Ana hatları ile gözden geçirecek olursak, önerilen üçlü tedaviye 6 ay devam edilmesi, 6. aydan sonra antikoagülana ilave aspirin veya klopidogrelden sadece
birinin verilmesi, birinci yılın sonunda ise tek başına antikoagülan ajan ile tedavinin sürdürülmesidir. Kanama riski yüksek olan hastalarda üçlü tedavi süresinin 1 aya indirilebileceğinin vurgulandığı kılavuzda yeni oral antikoagülan ajanların varfarin yerine bir
seçenek olarak kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Yeni kuşak P2Y12 inhibitörlerinin üçlü tedavide yer almaması gerektiği, yeni antikoagülan ajanların ise üçlü tedavide kullanılırken çalışmalarda kanıtlanmış inmeyi önleyici en düşük dozunda tercih edilmesi tavsiye edilmektedir.

%50 Altı Darlık- MINOCA

Hepimiz günlük pratiğimizde enfarktüs tanısı ile yatırılan, tedavi edilen ve KAG yapılan ancak damarlarında %50’nin üzerinde darlık tespit edilmeyen bir hasta grubu ile karşılaşmaktayız. Yeni kılavuz bu hasta grubuna non-obstrüktif koroner arterler ile birlikte miyokart enfarktüsü (MINOCA – Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) adını vermiş ve buna özel bir bölüm ayırmıştır. Sıklığı tüm enfarktüs olguları içinde %1–14 oranlarında seyreden bu özel durum altta yatan bir trombotik hadise veya aterosklerozun varlığını ekarte ettirmemektedir. Kılavuzda 4 farklı etiyolojinin MINOCA’ya neden olabildiği ifade edilmektedir.

1. Epikardiyal koroner arter hastalığı ilişkili (plak rüptürü, ülserasyon, fişşür, erozyon, koroner diseksiyon…)
2. Oksijen ihtiyacı / sunumu arasındaki dengesizlik (koroner spazm, emboli…)
3. Koroner endotel disfonksiyonu (mikrovasküler spazm…)
4. Miyokart ilişkili (miyokardit, Takotsubo…)

Etiyolojilerin farklı olması bu hastalarda KAG dışında noninvaziv (ekokardiyografi, sol ventrikülografi, kardiyak magnetik rezonans…) veya invaziv (basınç teli, akım teli, IVUS, OCT… gibi) ek incelemelerin yapılmasını gerektirmekte ve tedavi etiyolojiye göre değişmektedir.

Yeni kılavuzun üzerinde hassasiyetle durduğu diğer bir konu da kalite göstergeleri konusudur. Enfarktüs tedavisinde iyi bir organizasyonun baştan itibaren gerekli olduğu vurgulanmaktadır. İyi bir iletişim ağı sayesinde aktif acil, aktif kateter laboratuvarları önceden tespit edilmeli ve zaman kaybını önlemek için hasta yönlendirilmeleri ona göre yapılmalıdır. Hastaların yönlendirilmesi gereken primer girişim yapan merkezler için ‘7/24 primer PKG yapıyor’ şartı aranmasının üzerinde durulmakta, sadece mesai saatlerinde primer PKG yapan merkezlere hastaların mümkün olduğunda yönlendirilmemesi gerektiği vurgulanmaktadır. Bu açıdan ülkemizde de 7/24 primer PKG yapan merkezlerin
haritalarının güncellenmesi yararlı olacaktır. Sadece yapıyor olmak değil sonuç da kuşkusuz çok önemlidir. Hastaların ne kadarı kılavuz önerisinde tedaviler ile taburcu oluyor, taburculukta ejeksiyon fraksiyonları kaç, risk ayarlanmış 30 günlük mortalite ne kadar,
risk ayarlanmış 30 günlük tekrar hospitalizasyon ne kadar? Bu ve benzeri soruları cevaplayıcı çalışmalar yapılmadan merkezlerde uygulanan tedavilerin kalitesini değerlendirmek, gerekli uyarıları ve iyileştirmeleri yapmak mümkün olmayacaktır.

Kısaltmalar:
EKG Elektrokardiyografi
KAG Koroner anjiyografi
LDL-K Yüksek yoğunluklu lipoprotein
kolesterol
PKG Perkütan koroner girişim
STYME ST yükselmeli miyokart enfarktüsü

• 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)

• The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD: the Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation
  (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation. 2018;138:e618–e651. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000617.
• Dr. Aylin Yıldırır 2017 Avrupa Kardiyoloji Derneği ST Yükselmeli Miyokart Enfarktüsü
  Kılavuzu ne yenilikler getirdi? Turk Kardiyol Dern Ars 2017;45(7):579-583 doi: 10.5543/tkda.2017.92566

Akut Koroner Sendrom STEMİ Tedavi Akıl Kartı