Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) hastaya endotrakeal tüp takmadan, genellikle yüz yada nazal maske ile uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon tedavisidir. Uygun hastalarda NIMV uygulaması ile hastaya verilecek destekte herhangi bir değişiklik olmaksızın, invazif mekanik ventilasyon sırasında görülebilen bazı komplikasyonların (özellikle entübasyondan ile ilgili komplikasyonlar ve infeksiyöz komplikasyonlar) oluşmasını engelleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltmak mümkün olmaktadır.
Klinikte Kullanım Endikasyonları
- KOAH Alevlenme: NİMV’un erken kullanımı KOAH lı hastalarda hastaların hastanede kalış süresini kısaltır , komplikasyonları azaltır .Akut alevlenmelerde pH ve PaCO2’yi düzelttiği ve solunum hızını azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. KOAH alevlenme için seçilmesi gereken NİMV modu BPAP’tır.
- Dekompanse Kalp Yetmezliği; NİMV’un bu endikasyonda mortaliteyi azalttığı ve sonlanıma olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir. Hangi modun kullanılacağı hakkında kesin bir uzlaşı yoktur. Önceleri BPAP’ın CPAP’a göre miyokard infarktüsü olasılığını artırdığı söylense de güncel literatür bu bilgiyi desteklememektedir. Her iki mod da kullanılabilir!
Etki Mekanizması
- Kapalı alveollerin açılması
- Açık alveollerin daha da genişletilmesi
- Genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesi ile gaz değişim alanı artar
- Oksijenasyonda daha belirgin olmak üzere gaz değişimini iyileştirir.
Daha iyi ventilasyon ile CO2 atılımı sağlanır. - Solunum kaslarının daha verimli çalışması sağlanır ve solunum kaslarının iş yükü kısmen ya da tamamen mekanik ventilatör tarafından karşılanır, solunum iş yükü azalır.
- İntratorasik basınç artışı venöz dönüşü azaltır ve preload düşer. Bu preload bağımlı hastalarda hipotansiyona neden olur.
- Pozitif intratorasik basınç sağlayarak sistol sırasında transmural stresi azaltır ve miyokardın daha efektif çalışmasını sağlar.
- Kalbin preload ve afterload’ın azalması akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında etkin şekilde kullanılabilmesini sağlar.
NIMV Terminolojisi
NIV: Non-invasive ventilation:İnvaziv olmayan ventilasyon
CPAP: Contnuous positive airway pressure: Sürekli pozitif havayolu basıncı. Hem inspiryumda hem de ekspiryumda aynı değerde basınç uygulanır:
PEEP=EPAP=CPAP
BPAP: Bilevel positive airway pressure: İki seviyeli pozitf hava yolu basıncı. Genellikle inspiryumda daha yüksek ekspiryumda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır.
PEEP: Positive end-expiratort pressure :İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı. Genellikle inspirasyonda daha yüksek , ekspirasyonda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır.
İPAP: Inspiratory positive end – expiratory pressure: İnspiratuvar pozitif hava yolu basıncı
IPAP=(PS+PEEP) veya (PS+EPAP)
EPAP:End positive expiratory pressure (PEEP):Ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı
PS: Presure support: Basınç desteği
AVAPS: Average volume assured pressure support :Volum garanti eden basınç desteği
HFNC: High-flow nasal cannula:Yüksek akışlı nazal kanül oksijen
Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Modları
- CPAP
- BPAP
CPAP
CPAP tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif basınç desteği sağlayarak solunum işini azaltmayı hedef alır. CPAP hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda en kullanışlı moddur.
BPAP
BPAP ise CPAP’tan farklı olarak inspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif hava yolu basıncı sağlayan bir NİMV yöntemidir. Pozitif hava yolu basıncı inspirasyon sırasında artar (IPAP) ve ekspirasyon sırasında azalır (EPAP).
EPAP, CPAP uygulaması sırasında kullanılan PEEP’in analoğudur ve birbirlerinin yerine kullanılabilir (EPAP = CPAP = PEEP).
IPAP 2 komponentten oluşur; EPAP ve buna ek olarak sağlanan basınç desteği (pressure support; PS).
EPAP ve PS’ın toplamı IPAP’a eşittir (IPAP = EPAP + PS). BPAP ayarları birçok cihazda farklı olabilmekte ve kullanılan kısaltmalar nedeniyle kafa karışıklığı olabilmektedir. Bu nedenle bu bilgiye sahip olmanız her cihazı kullanabilmenizi sağlayacaktır.
BPAP Hangi Durumlarda Kullanılmalı?
- Hiperkarbik (Tip 2 ) solunum yetmezliği
- Hipoksik ( Tip 1 )solunum yetmezliği
- Mix solunum yetmezliği Tip 1 + Tip 2
Ayrıca BPAP modunda cihazın kaçak toleransı CPAP’a göre daha iyidir
Kooperasyonu kötü ve uzun süre NİMV gerekecek hastalarda seçilmesi gereken moddur. Burada dikkat edilmesi gereken konu, KOAH sebebi ile acil servislerde sıklıkla gördüğümüz hiperkarbik hastalara BPAP yapılarak CO2 değerini düşürülmesi gerektiğidir.
Non-İnvaziv Ventilasyon Modları
- Cihazlarda farklı isimlendirmeler görebilirsiniz.
- Cihazlarda gördüğümüz S, S/T ve T modları bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP)’ı tanımlamaktadır.
- BPAP (S) modunda tidal volüm ve solunum sayısı hasta tarafından belirlenirken
- BPAP S/T (spontaneus/timed) modunda ek olarak solunum sayısı ayarlanır. Böylece apneik hastalarda cihaz ek solunum desteği yapar.
- BPAP (T) modunda ise IPAP spesifik zaman aralıklarında başlar
- Acil servislerde hastaların apne olasılığı nedeniyle S/T modu daha uygundur.
Başlangıç Ayarlarının Yapılması-Uygulama ve Takip
- Hastanın solunum yetmezliğinin nedenine göre mod seçimi yapılır.
- Hiperkarbik hastalarda BPAP
- Hipoksemik hastalarda BPAP ya da CPAP
- Hastanın yüzüne uygun maske seçilir ve yerleştirilir.
- İşlem başlangıcında hastanın anksiyetesi olabilir.
- Hekimin bu noktada sabırlı davranması önemlidir.
- Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir. Hasta anksiyöz ise başlangıç PEEP düşük seçilebilir (3-5 cmH2O).
- Başlangıçta maskeyi hastanın tutması ve sonra bağlanması işlem başarısını artırabilir.
- CPAP veya PEEP için en sık başlangıç 5 cm H2O’dur. Ancak daha yüksek de başlanabilir.
- Özellikle dekompanse kalp yetmezliğinde 8-12 cm H2O ile başlanabilir.
- IPAP başlangıçta 10-15 cm H2O olarak ayarlanabilir.
- Maksimum IPAP 20-25 cm H2O olarak ayarlanmalıdır. Bu değerin üstünde gastrik distansiyon gelişir ve hasta konforu bozulur.
- FiO2hastanın kan gazı ve oksijen satürasyonuna göre ayarlanır.
- Tahmini FiO2 % = 21+ (lt/dk * 4)
- Maske kullanımında; CO2 birikimini engellemek için minimum akım 5lt/dk olmalı.
- Mümkün olan en küçük değer tercih edilmelidir.
- Daha yüksek FiO2yerine EPAP artırılarak daha yüksek oksijen kullanılması gereksinimi azaltılabilir.
Özetle
- NİMV acil serviste hiperkarbik KOAH alevlenme hastaları ve dekompanse kalp yetmezliğinde öncelikli tedavi seçeneğidir
- Astım atak, pnömoni, travmatik solunum yetmezliği gibi birçok durumda tedavi seçenekleri arasında değerlendirilmelidir.
- Hipoksik hastalarda CPAP veya BPAP, hiperkarbik hastalarda BPAP tercih edilmelidir
- Yüksek EPAP (PEEP) hastanın oksijenizasyonunu düzeltirken, IPAP hiperkarbinin düzeltilmesinde etkilidir
- Yüksek akımlı oksijen hipoksemik solunum yetmezliğinde kurtarıcı bir yöntem olabilir.
- Uygun cihaz, maske ve hasta seçimi, uygulama bilgisi ve hastanın yakın takibi NİMV tedavisinde başarının anahtarlarıdır.
