Türkiye Ürtiker Tanı ve Tedavi Kılavuzu-2016

Ürtiker tüm toplumlarda sık görülen  halk arsında kurdeşen  olarak bilinen yaşamı boyunca her dört kişiden birinde  en az  bir kez  görülen ve  vucutta aniden ortaya çıkıp aynı gün içinde genelde kendiliğinden kaybolan deriden kabarık, basmakla solan, etrafı kızarık, sınırları belirgin  plak tarzında kaşıntılı döküntülerdir. Ürtiker bir hastalık değil, belirtidir. Kaybolun  lezyonlar ve tekrar vücudun başka yerinde ortaya çıkabilir.

Ürtikerin kolay tanı konulabilen  bir hastalık olmasına rağmen  acil servis içerisinde  çok farklı tedavi yaklaşımların olduğunu görmekteyiz. Bu farklılığı gidermek tedavi protokollerini bir algoritmaya bağlamak amacıyla Dermatoimmünoloji ve Allerji Derneği ile Türk Dermatoloji Derneği Dermatoallerji Çalışma Grubu  2016 yılında içerisinde bizlere ürtikerin izleminde ve tedavisinde kanıta dayalı bir yol gösterici olması açısından  ürtikere yaklaşım kılavuzunu yayınlamış. Sizlere bu yazımızda bu klavuzdan bahsedeceğiz. Klavuzun tamamı için tıklayınız..

Tanım

Ürtiker, kaşıntılı ve ödemli papül/plaklarla “ürtika”, derin dermis veya subkutis tutulumuna bağlı AÖ ile ya da her ikisinin birden gelişimiyle kendini gösteren bir hastalıktır. Altı haftadan kısa süren klinik tablolar “akut ürtiker” (AÜ), altı hafta ya da daha uzun süren klinik tablolar ise  “kronik ürtiker” (KÜ ) olarak adlandırılır. Altı haftadan uzun süren, ancak haftada ikidendaha az atak gelişen durumlar için “epizodik KÜ” tanımı kullanılabilir.

Patogenez

Ürtiker, bazı hücrelerimizden (mast hücresi) salınan histamin’in etkisiyle ortaya çıkar. Histamin, damarlarda genişlemeye, damar duvarında geçirgenliğin artışına ve dolayısıyla damar dışına sıvı çıkışına neden olur. Bunun sonucunda cildimizde şişlikler ve kızarıklıklar oluşur. Eğer sıvı çıkışı cilt altına olursa anjioödem olarak adlandırılır. Cilt altı dokusu göz çevresi, ağız ve genital bölgelerimizde daha gevşek olduğu için anjioödem daha çok buralarda görülür.

Sınıflandırma

Son yıllarda patogenez üzerine yapılan yeni çalışmalardan elde edilen verilerin ışığında, hastalığın “endojen” yönünün ağırlığını vurgulamak ve tanımsal bir birlik sağlamak açısından, “kronik idiyopatik ürtiker” ve “kronik otoimmün ürtiker” tanımlarından vazgeçilmiş, bunların yerine “kronik spontan ürtiker (KSÜ)” tanımı önerilmiştir. Belirlenebilir fiziksel veya diğer uyarıcıların varlığında ortaya çıkan ürtikerler de “uyarılabilir
ürtiker” olarak tanımlanır.

Ürtiker Sınıflaması
Akut Ürtiker	Kronik Ürtiker
<6 hafta	>6 hafta
	Kronik Spontan Ürtiker	Kronik Uyarılabilir Ürtiker
		Semptomatik dermografizm
		Soğuk ürtikeri
		Geç basınç ürtiker
		Solar ürtiker
		Sıcak ürtiker
		Titreşim anjiyoödemi
		Kolinerjik ürtiker
		Akuajenik ürtiker
		Temas ürtikeri

 

Değişik nedenler ve farklı mekanizmalarla ortaya çıkan hastalık, heterojen bir şekilde sınıflandırılmaktadır. Hastalığın yaklaşık altı haftadan daha kısa süren akut formları dışında yıllarca süren kronik formları, bunların anjiyoödemle (AÖ) birlikte seyreden tipleri, daha nadir görülen uyarılabilen veya sendromik formları da mevcuttur. Olguların yaklaşık yarısına AÖ eşlik etmektedir. Ürtiker, özellikle kronik formlarında hastaların yaşam kalitesini belirgin olarak olumsuz etkilemekte ve sosyo-ekonomik sorunlara yol açabilmektedir.

Ürtiker Etiyolojisi

Ürtiker etiyolojisinde sorumlu tutulan birçok faktör vardır. Bunlardan bazıları birincil neden iken, bazıları ise lezyonların oluşumunu tetikleyen ve alevlenmesine neden olan faktörlerdir. Etiyolojik faktörler lezyonların oluşum mekanizması, süresi ve hangi yaş grubunda görüldüğüne, etiyolojik tarama ise ürtikerin tipine göre farklılık göstermektedir. KSÜ’lü
olguların %50’sinde etiyoloji bulunamamaktadır. Uyarılabilir ürtikerde ise neden çoğunlukla bellidir.
Spontan ürtikerde etiyoloji

AÜ’de ilaçlar ya immünolojik (IgE aracılı, allerjik) ya da non immünolojik (non-allerjik, psödo allerjik) mekanizma ile lezyon gelişimine neden olmakta, KÜ’de ise non-immünolojik mekanizma rol almaktadır. Etkenler

• İlaçlar
• Gıda ve gıda katkı maddeleri
• Enfeksiyonlar
• Otoimmünite ve kronik enflamasyon ile
  seyreden hastalıklar

bir çok neden etiyolojide yeralmaktadır.Nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçları (NSAİİ) kullanan olguların %0,1 ile %0,3’ünde ürtiker oluştuğu tahmin edilmektedir. NSAİİ’ler KÜ’de akut atakların oluşumunu tetikleyebilir veya lezyonların şiddetini arttırabilir. Aspirine bağlı AÜ veya AÖ sıklığı %1 olarak bildirilmiştir. Aspirin, olguların %30’unda KÜ şiddetlendirebilir. Özellikle KÜ’lü olgularda NSAİİ ve aspirin kullanımı önerilmemektedir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ürtikerden bağımsız olarak AÖ’ye neden olabilir. Bu nedenle AÖ’nün eşlik ettiği ürtiker olgularında ACE inhibitörlerinin kullanılması uygun değildir. Ürtiker ile ilişkili  etiyolojide yer alan ilaçlar aşağıda gösterilmiştir.

Ürtikere en sık neden olan ilaçlar

• Anti-enflamatuvarlar
• Aspirin
• NSAİİ
• Antimikrobiyaller
• Penisilinler
• Sefalosporinler
• Sulfonamid
• Aminoglikozidler
• Tetrasiklinler
• ACE inhibitörleri Enalapril, kaptopril
• Radyokontrast maddeler
• Narkotik analjezikler Opiatlar, kodein, morfin
• Kas gevşeticiler
• Antifungaller Flukonazol, ketokonazol
• İntravenöz sıvılar ve kan ürünleri Dekstran, sorbitol, mannitol Tam kan, eritrosit süspansiyonu, plazma
• Polipeptit hormonlar İnsülin, kortikotropin, vazopressin
• Anestezik ajanlar
• Hipnotikler
• Kontraseptifler
• Monoklonal antikorlar
• Vitaminler
• Aşılar
• Diğerleri: Kinin,Hidralazin,Pentamidin,Atropin,Polimiksin B,Amfetamin

Tanı

Akut ürtikerde rutin tanısal tetkike gerek yoktur. KSÜ’de ise hasta öyküsüne göre sınırlı sayıda tetkik istenmelidir.

Hastalık Şiddetinin değerlendirilmesi

Hastalık şiddetinin değerlendirilmesi için yaygın olarak Ürtiker Aktivite Skoru (ÜAS) kullanılmaktadır.

Ürtiker Aktivite Skoru
Skor	Kabarıklık	Skor	Kaşıntı
0	Yok	0	Yok
1	Hafif (<20/24 saat)	1	Hafif (var ama rahatsız edici değil)
2	Orta (20-50/24 saat)	2	Orta (rahatsız edici ama günlük aktivite ya da uykuyu bozmuyor)
3	Şiddetli	3	Şiddetli (şiddetli kaşıntı, günlük aktivite veya uykuyu bozuyor)
ÜAS7: Yedi günlük Ürtiker aktivite skoru; toplamı (minimum 0-maksimum 42) (ÜAS7 skorunun ≤6 olması iyi kontrollü, 7-15 arası olması hafif, 16-27 arası olması orta ve 28-42 olması ise şiddetli ürtiker olarak değerlendirilebilir.

 

Ürtiker Tedavisinde Genel Yaklaşım

Ürtiker tedavisinin temel iki ayağını nedenin ortadan kaldırılması ve semptomların giderilmesi oluşturur. Şiddetli akut ürtiker olgularında İV-İM uygulama çabuk etki sağlaması bakımından yararlı olacaktır. Daha sonra peroral tedaviye geçilebilir ve öncelikle sedatif etkili antihistaminiklerin tercih edilmesinde yarar vardır.

Topikal antipruritikler, topikal steroidler ve soğuk kompresler yarar sağlamayacağı için önerilmez. Ürtikeri tetikleyebilecek ya da alevlendirebilecek etmenlerden sakınılması tüm ürtiker hastalarına önerilmelidir.

Antihistaminler

Ürtiker tadavisinde birinci seçenek ve en çok kullanılan ilaçlardır. Ürtikerli hastaların %50-%95’inde etkilidir. Yeni kuşak antihistaminikler uzun tedavi edici etkiye sahip olup
kardiyotoksisiteleri ve kolinerjik yan etkileri yoktur. Sedatif etkileri minimaldir ve antiinflamatuvar etkileri de vardır. Antihistaminler ihtiyaç olduğunda değil her gün düzenli olarak kullanılmalıdır.

1. Kuşak H1 Antihistaminikler

• Selektiviteleri az
• Belirgin sedatif
• Antikolinerjik

etkileri mevcuttur. Antipruritik etkileri 4-6 saat sürmektedir. Birinci kuşak H1 antihistaminler kronik ürtikerde önerilmemektedir.

• Feniramin hidrojen maleat (Avil)
• Dimenhidrinat (Dramamine)
• Klemastin fumarat (Tavegyl)
• Klorfeniramin maleat (Aferin)
• Difenhidramin hidroklorid
• Bromfeniramin maleat
• Deksklorfeniramin maleat
• Desbromfeniramin maleat
• Triprolidin HCl
• Tripelennamin HCl
• Tripelennamin sitrat
• Pirilamin maleat
• Antazolin fosfat
• Hidroksizin HCl
• Mekliizin HCl
• Prometazin HCl
• Trimeprazin tartrat
• Siproheptadin HCl
• Azatadin maleat

Farmakokinetik Özellik: Ağızdan veya intravenöz yolla uygulandıklarından sonra hızla absorbe edilirler. 2-3 saat içinde zirve serum konsantrasyonlarına ulaşırlar. 30 dk içinde belirtilerde düzelme sağlanır. Geniş bir alana dağılırlar. Klirens oranları yavaştır. Büyük oranda karaci ğer sitokrom P-450 sistemiyle metabolize edilirler. Ana ilacın büyük bir bölümü 24 saat içinde idrarla atılır

Yan etki ve izlem: Birinci kuşak H1 antihistaminler H1 reseptörlerine non-spesifik olarak bağlandığı için çoğu kolinerjik, alfa-adrenerjik ve serotoninerjik reseptörleri de bloke edebilmekte; düşük molekül ağırlıkları ve lipofilik özellikleri nedeniyle kan-beyin bariyerini kolayca geçerek beyindeki H1 reseptörlerine bağlanmaları sonucunda, 12 saatten daha uzun sürebilen sedasyon, sensorimotor ve psikomotor işlevlerde bozukluk gibi yan etkilere yol açabilmektedirler. Ayrıca, bu ilaçların uyku hızlı göz hareketleri dönemini ve öğrenme
performansını etkilediği de bildirilmiştir.Birinci kuşak H1 antihistaminler analjezikler, hipnotikler, sedatifler ve alkolle etkileşime girebilirler.

H1 Antihistaminlerin Yan Etkileri
Sistem	Birinci kuşak	İkinci kuşak
MSS	Öğrenmede, hafızada, sensorimotor eylemlerde bozulma, sedasyon, baş ağrısı, konfüzyon, ajitasyon, distoni, diskinezi ve halüsinasyonlar	Minimal veya hiç yan etki yok
Kardiyovasküler	Doza bağımlı sinüs taşikardisi, refleks taşikardi, atriyal refraktif periyotta uzama ve supraventriküler aritmiler; doza bağımlı QTC intervalinde uzama ve ventriküler aritmiler	Yan etki yok
Toksik Yüksek Doz Kullanım	Ciddi MSS ve kardiyak yan etkiler, tedavi edilmezse ölüme yol açabilir	Ciddi bir yan etki veya ölüm bildirilmemiş

 

2. Kuşak H1 Antihistaminikler

• Selektiviteleri yüksek
• Daha az sedatif
• Daha uzun etki süresi
• Çok az yan etki

İkinci kuşak H1 antihistaminler önce standart dozunda başlanır. Kronik ürtikerde ikinci kuşak H1 antihistaminlerin yüksek dozda daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

• Desloratadin(Aerius)
• Setirizin (Zyrtec)
• Levosetirizin (Xyzal)
• Rupatadinin(Rupafin)
• Feksofenadin(Mayfex)
• Loratadin (Claritine)
• Akrivastin(Semprex)

Farmakokinetik Özellik: Feksofenadin, loratadin ve setirizin gastrointestinal sistemden iyi emilirler. Zirve serum konsantrasyonlarına 1-2 saat içinde ulaşırlar. Setirizin ve feksofenadin büyük ölçüde sitokrom P-450 sistemiyle metabolize edilmezler dolayısıyla aynı enzim sistemiyle metabolize edilen ilaçlarla yarışmazlar. Önerilenden daha yüksek dozlarda etkinliklerinin arttığı gösterilmiştir. Son kılavuzlarda standart dozun yetersiz olduğu hastalarda dozun 4 katına kadar arttırılması önerilmektedir. 2. kuşak H1 antihistaminlerin (setirizin, levosetirizin, loratadin, desloratadin, akrivastin, rupatadin ve ebastin ) etkisi 24 saat devam etmektedir. Ayrıca antihistamin etkilerinin yanı sıra anti-eflamatuvar etkileri ile ürtiker patogenezinde rol oynayan diğer sitokinleri de baskılarlar.

Yan etki ve izlem: İkinci kuşak H1 antihistaminler, H1 reseptörlerine yüksek oranda özgüllük göstermeleri ve düşük lipofilik özellikleri nedeniyle, daha az oranda kolinerjik, alfa-adrenerjik veya serotoninerjik reseptörlere bağlanmakta ve merkezi sinir sistemine daha düşük oranda
geçmektedirler. Bu açıdan antikolinerjik ve sedatif etkileri de daha az oranda görülmektedir. Bu grupta sedasyon yapma ihtimali en düşük olan feksofenadin, en yüksek olanlar ise setirizin ve levosetirizindir

Pediatrik kullanım:

Yan etki profili ve etkinliği nedeniyle ikinci kuşak H1 antihistaminler tercih edilmelidir.

Gebelikte ve süt emzirme döneminde kullanım:

Hamilelerde ve süt veren annelerde loratadin, setirizin ve levosetirizin tercih edilmelidir. Bu ilaçlar Avrupa ve Amerika rehberlerinde B grubu olarakgeçmektedir.

Sistemik Steroidler

Sistemik steroidler hem akut, hem de KÜ’de kısa sürede semptom kontrolü sağlamakla birlikte bu uygulamanın bilimsel kanıt değeri düşüktür. Sistemik steroidlerin akut alevlenme dönemlerinde maksimum 10 gün olacak şekilde kullanılması uygundur. Güncel rehberlerde akut ürtikerde ve KÜ akut atakta kısa süreli tavsiye edilmekle birlikte şiddetliyse 3-5 gün 20-50 mg/gün prednizolon (prednol) sonrasında antihistaminiklere dirençli KÜ’de 20- 25 mg/günaşırı veya 10-12,5 mg/gün başlanıp tedaviye cevap alındığında doz haftada 1 mg azaltılarak 3 ay devam şeklinde protokol de önerilmektedir .

Lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA)

Anti-lökotrien ajanlar, potent pro-enflamatuvar mediyatörler olan ve ürtiker fizyopatolojisinde rol oynayan sisteinil lökotrienlerin etkilerini baskılamaktadırlar.

Yetişkinlerde önerilen doz

• Montelukast için 10 mg/gün,
• Zafirlukast için 2×20 mg/gün’dür.

Ürtikerde kullanım süresine ilişkin ortak bir görüş olmamakla birlikte, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına yönelik çalışmalarda iki yılı aşan kullanım süreleri bildirilmiştir.

Pediatrik kullanım: Montelukast’ın 4 mg’lik pediatrik oral granül ve çiğneme tableti (2-5 yaş, 4 mg/gün) ile 5 mg’lik çiğneme tableti (6- 14 yaş, 5 mg/gün) vardır. Astımlı çocuklarda 1 yaşından başlayarak kullanılabilmektedir.

Zafirlukast 12 yaş üzerindeki çocuklarda erişkin dozunda kullanılır, 12 yaş altında kullanımına ilişkin veri yoktur.
Geriatrik kullanım: Yaşlı hastalarda gelişen KÜ’de LTRA kullanımının güvenirliğine ilişkin veri bulunmamaktadır.
Gebelikte kullanım: Gebelik kategorisi B’dir. Var olan veriler gebelikte kullanımının, genel popülasyona oranla, belirgin bir risk oluşturmadığı yönündedir. Yalnızca bir çalışmada, anneleri gebelik döneminde montelukastla tedavi edilen bebeklerin belirgin olarak daha düşük doğum ağırlığına sahip olduğu saptanmıştır. Etkinlik ve güvenirliğine ilişkin daha geniş ve kapsamlı çalışmalar yapılana dek, gerekmedikçe gebelikte gelişen ürtikerlerde LTRA kullanılmamalıdır.

H2-blokerler

Simetidin, ranitidin (ulcuran, famotidin.Son dönemde yapılmış bir Cochrane analizinde; bazı çalışmalarda H1 antihistamin ilaçlara H2-bloker ilaçların eklenmesinin H1 antihistamin ilacın tek başına verilmesinden daha iyi semptomatik rahatlama sağladığı bildirilmekle birlikte bu uygulamanın kanıt düzeyi düşüktür. Bu nedenle KÜ’de H2-bloker kullanımı önerilmemektedir.

Siklosporin

T hücre aktivasyonunu baskılayan kalsinörin inhibitörüdür. Etkinliğinde T hücre aracılı mekanizma ileri sürülmekle beraber siklosporinin bazofil ve mast hücre degranülasyonunu
baskıladığı bilinmektedir

Omalizumab

IgE’ye karşı geliştirilmiş rekombinan humanize monoklonal IgG antikorudur. Kan ve interstisyel boşluktaki serbest IgE’yi bağlar, mast hücre fonksiyonlarını azaltır ve eozinofil apoptozisini tetikler. Bazofillerden sitokin salınımını ve immün hücrelerin dokuya göçünü azaltır.

Çocuklarda Ürtiker Tedavisi

Ürtiker infant ve çocuklarda sıklıkla akut formda görülmekte ve ortaya çıkışında enfeksiyonların önemli rol oynadığı ileri sürülmektedir. Streptokok veya stafilokokların yol açtığı üst solunum yolu enfeksiyonları, farenjit ve sinüzitler çocuklarda sık olarak AÜ’ye neden olurken nadiren KÜ de oluşturabilir.

Yeni kuşak H1 antihistaminlerin uzun dönem güvenlik profilleri daha iyi olduğundan ürtiker tedavisinde ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Birinci kuşak H1-antihistaminler sedasyon etkilerinin yüksek olması ve
psikomotor yeti azalmasına yol açması nedeni ile kullanılmamalıdır

Ülkemizde Bulunan Pediatrik Antihistaminler
Setirizin (Allerset)	Şurup/ damla	2-12 yaş arası: 5 mg/gün	12 yaş ve üzeri: 10 mg/gün
Loratadin (Claritine)	Şurup/ damla	2-12 yaş arası: 5 mg/gün	12 yaş ve üzeri: 10 mg/gün
Levosetirizin (Xyzal)	Şurup/ damla	2-6 yaş arası: 2×1,25 mg	6 yaş üzeri: 5 mg/gün
Desloratadin (Aerius)	Şurup	6-11 ay arası: 1 mg/gün 6-11 yaş arası: 2,5 mg/gün	1-5 yaş arası: 1,25 mg/gün 12 yaş ve üzeri: 5 mg/gün
Feksofenadin (Fexofen)	Şurup	6 ay-2 yaş arası: 2×15 mg/gün 12 yaş ve üzeri: 120-180 mg/gün	2-11 yaş arası: 2×30 mg/gün
Rupatadin (Rupafin)	Tablet	12 yaş ve üzeri: 10 mg/gün

 

Yetişkinlerde olduğu gibi, standart dozlara yanıt alınamayan durumlarda antihistamin dozları hastanın yaş ve kilosu dikkate alınarak 2-4 katına kadar çıkılabilir.

Çocuklarda ürtiker tedavisinde LTRA’da, siklosporin ve omalizumab kullanımına ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır

Gebelik ve emzirme döneminde ürtiker tedavisi

Gebelikte ürtiker ya önceden var olan bir KÜ tablosunun devamı ya da gebelik ürtikeri (gestasyonel ürtiker) şeklinde ortaya çıkabilir. Gestasyonel ürtiker oldukça nadir görülür ve her gebelikte tekrarlar. Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte hormonlara karşı aşırı duyarlılık nedeni ile geliştiği düşünülmektedir. Gebelikte ve özellikle ilk trimesterde sistemik ilaç kullanılmaması en tercih edilen seçenektir. Ancak şiddetli ve tedavi gerektiren durumlarda, kar-zarar oranı gözetilerek ve her olgu ayrı ayrı düşünülerek tedavi
planlanmalıdır. Son tedavi kılavuzlarında gebelikte ürtiker tedavisinde önerilen klasik algoritmanın uygulanabileceği belirtilmiştir. Buna göre ilk tedavi seçeneği sistemik antihistaminlerdir. Klorfeniraminin gebelikte kullanımının güvenli olduğu ve konjenital anomali insidansını arttırmadığı bilinmektedir

Loratadin kullanan çok sayıdaki ve setirizin kullanan az sayıdaki gebe kadında da herhangi bir konjenital anomali insidans artışı gösterilmemiştir.

• Klorfeniramin
• Loratadin
• Setirizin
• Levosetirizin

için gebelik kategorisi B olarak belirlenmiştir. Diğer tüm antihistaminlerde ise gebelik kategorisi C’dir. Birinci kuşak antihistaminlerin hemen doğum öncesi kullanılmaları bebekte solunum depresyonuna yol açması nedeniyle sakıncalıdır.

Emzirme:

Tüm antihistaminlerin değişik düzeylerde anne sütüne geçtiği bilinmektedir. Bu nedenle gerekli durumlarda etkili olan en düşük dozda kullanılmaları gerekir. Anne sütünde oldukça düşük miktarlarda saptandığı için, emzirme dönemindeki kadın hastaların ürtiker tedavisinde loratadin ve setirizin tercih edilebilir

Kaynak

• http://www.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURKDERM_50_3_82_98.pdf
• Ferrer M, Sastre J, Jáuregui I. Effect of Antihistamine Up-Dosing in Chronic Urticaria.J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21:34-9.
• Ortonne JP. Urticaria and its subtypes: The role of second-generation
  antihistamines. European Journal of Internal Medicine 2012;23:26-30.
  22.
• Kaplan AP. Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria. Allergy Asthma
  Immunol Res 2012;4:326-31

Anafilaksi Yaklaşımı Akıl Kartı