Perikardit, göğüs ağrısının yaygın bir nedeni olup kalbi çevreleyen zarın (perikard) iltihaplanmasıdır. Kalbi enfeksiyonlara karşı koruyan, mediyastene sabitleyen ve kalp ile büyük damar köklerini çevreleyen çift duvarlı kese şeklindeki bu zar yapı, içinde 10–50 ml perikard sıvısı bulundurur. Tipik olarak genç ve orta yaşlı insanlarda görülür ve iskemik olmayan etiyolojili göğüs ağrısı olan hastaların yaklaşık %5’ini temsil eder.
Perikarditin birçok nedeni olabilir. Bunlar arasında başta enfeksiyöz ajanlar, kollajen doku hastalıkları, metabolik bozukluklar ve malign hastalıklar gibi durumlar bulunur. Bu nedenler, perikardı çevreleyen bu zarın iltihaplanmasına yol açarak perikardit kliniğini oluşturur. Ayrıca perikardit, perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, konstriktif perikardit ve efüzyonlu-konstriktif perikardit gibi diğer perikardiyal sendromlarla da ilişkili olabilir.
- Akut perikardit (>4 hafta)
- Subakut perikardit (4-6 hafta)
- Kronik perikardit (>3 ay)
- Tekrarlayan perikardit (3 aydan fazla 4-6 haftalık semptomsuz bir dönemden sonra tekrar atak görülmesi)
Vakaların yüzde 30’u tekrarlayan perikardit oluşturur.
Erkeklerde daha sık görülür.
Perikardit, izole bir hastalık olabileceği gibi altta yatan sistemik bir hastalığın ilk belirtisi de olabilir. Etiyolojide birçok neden mevcuttur. Ancak vakaların %90’a varan kısmında etiyoloji net olarak belirlenemez ve idiyopatik akut perikardit tanısı konur. Akut perikarditin nedenleri genel olarak enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan olarak sınıflandırılabilir. Özellikle gelişmiş ülkelerde perikarditin en yaygın nedeni virüsler iken, gelişmekte olan ülkelerde en sık neden tüberkülozdur.
2015 ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu, perikardiyal hastalıkların tanı ve tedavisine yönelik kapsamlı bilgiler sunmaktadır. Akut perikardit etiyolojisini enfeksiyöz nedenler ve enfeksiyöz olmayan nedenler olmak üzere iki ana gruba ayırır. Kılavuzun tamamına buradan erişebilirsiniz.
Bu kılavuz, perikarditin tanı ve tedavi süreçlerinde yol gösterici olup, klinik pratiği yönlendiren önemli bilgiler sunmaktadır.
İdiopatik: En sık nedendir.
Enfeksiyöz Nedenler:
- Viral: Virüsler en yaygın enfektif ajanlar olarak kabul edilir ve coxsackievirus A ve B, echovirus, adenoviruses, parvovirus B19, HIV, influenza ve ayrıca EBV ve CMV gibi çoklu herpes virüslerini içerir. Ayrıca hepatit virüsleri ve giderek artan sıklıkta HIV virüsü de perikardit oluşturabilmektedir
- Bakteriyel: Tüberküloz, stafilokoklar, streptokoklar, Lyme hastalığı. Bakteriyel perikardit nedenleri gelişmiş ülkelerde nadiren görülür, ancak tüberküloz enfeksiyonu gelişmekte olan ülkelerde hala çok yaygındır ve dünyanın endemik bölgelerinde perikarditin en yaygın nedeni olarak gösterilmektedir. Özellikle HIV pozitif hastalarda bu oran artmaktadır. Daha az sıklıkla Coxiella burnetii, Meningococcus, Pneumococcus, Staphylococcus ve Streptococcus gibi diğer bakteri formları perikardite neden olabilir.
- Mikobakteriyel: Tüberküloz
- Mantar: Histoplasma, Coccidioides, Candida ve Blastomyces
- Paraziter: Echinococcus ve Toxoplasma
Enfeksiyöz Olmayan Nedenler:
- Otoimmün Hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, skleroderma, sarkoidoz
- Metabolik Bozukluklar: Üremi, hipotiroidizm
- Travma: Cerrahi sonrası, göğüs travması
- Neoplastik: Primer veya metastatik tümörler
- İlaçlar: İlaç reaksiyonları
- Diğer: Akut miyokard enfarktüsü sonrası (Dressler sendromu), radyoterapi sonrası
Miyokard infarktüsüne (MI) takiben, genellikle 2-8 hafta sonrasında perikardit atağı görülebilir. “Geç post-miyokardiyal enfarktüs sendromu” olarak da adlandırılan bu durum, gecikmiş bir inflamatuar yanıtın görüldüğü Dressler Sendromu olarak bilinir. Dressler Sendromu, miyokard infarktüsü sonrası otoimmün bir süreç olarak oluşan antimiyokardiyal antikorlara sekonder geliştiğine inanılmaktadır. İlk tanımlandığında, insidansının miyokard enfarktüslerinin %5-7’si olduğu tahmin ediliyordu. Ancak akut koroner sendromun tedavisinde elde edilen erken revaskülarizasyon ve miyokardiyal hasarın azaltılmasıyla bu durum nadir hale gelmiştir.
Travmaya bağlı olarakta (künt travma, perkütan girişim, kardiyak cerrahi) ortaya çıkabilir.
İlaca bağlı perikarditte birden fazla ilaç suçlanmıştır ve olası suçluların uzun bir listesi vardır, ancak insidans hala nadirdir. Prokainamid, hidralazin ve izoniazid gibi belirli ilaçların, tarihsel olarak ilaca bağlı sistemik lupus eritematozusa neden olduğu, ilişkili serozit ve perikardit olarak ortaya çıkan perikardiyal tutulum ile ilişkisi gösterilmiştir.
Özellikle sistemik bulgularla birlikte perikardit ortaya çıktığında, amiloidoz ve sarkoidoz gibi çeşitli hastalık süreçleri de dikkate alınmalıdır.
“Perikardit” terimi, perikardiyal kesenin enfeksiyöz, otoimmün veya travmatik bir nenedene bağlı inflamasyonu anlamına gelir ve perikardı içeren en yaygın patolojik süreci temsil eder. Paryetal tabakanın zengin innervasyonu nedeniyle şiddetli retrosternal göğüs ağrısına neden olur.
Sıklıkla perikardiyal kesede perikardiyal inflamasyonda etiyolojiye bağlı olarak seröz, hemorajik veya pürülan olabilen bir perikardiyal efüzyon eşlik edebilir. Perikardiyal efüzyon vakalarında, yavaş yavaş biriken sıvıya yanıt olarak perikardiyal kompliyans artabilir ve bu da perikardiyal kesenin kalp boşluklarını sıkıştırmadan zamanla genişlemesine izin verir. Bazen bu sıvı birikimi özellikle perikardiyal efüzyonun büyük olduğunda veya birikme hızının çok hızlı olduğunda, sıvı diyastolik dolumu sınırlayarak ve kardiyak tamponad sendromuna neden olur, kalbin ventriküllerine dışarıdan baskı yapar, doluma engel olur ve böylece hemodinamik olarak unstabilite yaratır. Ayrıca perikardit bazen ilk atak sonrası bazen yıllar sonra perikardiyal kalınlaşmaya sebep olabilir ve bu da nadiren konstriktif perikardit ile sonuçlanır.
Acil serviste iskemik olmayan göğüs ağrısı başvurularının yaklaşık %5’ini oluşturur. Klasik prezantasyon göğüs kafesinde şiddetli, plöretik (derin inspirasyonla kötüleşen) ve pozisyonel (oturarak ve öne eğilerek düzelen) göğüs ağrısıdır. Ama bu ağrı yayılabilir de. Eğerbu tabloya miyokardit de eklenmişse yani miyoperikardit olmuş ise ağrı belirsiz olabilir ve nefes darlığı gibi kalp yetmezliği gibi semptomlar klinik tabloya eklenir.
Göğüs Ağrısı: Akut perikarditte en sık görülen yakınmadır. Ağrı aniden başlar, plörotik
tipte ve keskin karakterlidir. Göğüs ağrısı genelde retrosternal ve sol prekordiyal bölgede lokalizedir. Genellikle trapezius kas bölgesine ve boyuna doğru yayılır. Bazen epigastrik bölgeye yayılarak akut batın şüphesi verebilir. Sol kola yayılarak miyokard infarktüsündeki iskemik ağrıyı taklit edebilir. Göğüs ağrısı sırt üstü yatmakla, öksürmekle, nefes almakla ve yutkunmakla artar. Oturma ve öne doğru eğilmekle azalır. Ağrının fizyopatolojisinde perikardiyal irritasyon yanında, komşu plevranın da inflamasyona eşlik etmesi ve intraperikardiyal sıvının oluşturduğu perikardiyal gerilme de sorumlu tutulmaktadır.
Dispne: Akut perikardit, dispneye neden olabilmektedir. Dispne, göğüs ağrısını azaltmak için inspiryum volümünün azaltılmasına bağlı olarak gelişmektedir. Ayrıca, ileri perikard efüzyonun komşu ana bronş ve akciğer parenkimine bası yapması sonucu da dispnenin şiddeti artmaktadır. Ateş, halsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları enfeksiyöz etiyolojinin etken olduğu akut perikardit ile birlikte görülmektedir. Özellikle bu semptomlara ek olarak
öksürük, balgam ve kilo kaybı tüberkülozu akla getirmektedir.
Sinüs Taşikardisi: Perikarditte sık görülmektedir. Komplike olmayan perikarditte atriyal aritmiler sık ortaya çıkmamaktadır. Ayrıca atriyoventriküler bloklar, dal bloku ve ventriküler taşikardi perikarditin bulguları değildir. Bu bulgular varsa aşırı miyokardiyal inflamasyon, fibrozis veya akut iskemi düşünülmelidir.
Perikardiyal Sürtünme Sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Literatürde vakaların %35-85’inde görülür. Perikardiyal sürtünme sürtünmelerinin aralıklı olarak ortaya çıktığı ve kaybolduğu için her hastada saptanmaz. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir. Sesin kabalaşmış perikard ve epikardiyal yüzeyler arasındaki sürtünmeden kaynaklandığı söylense de, yüksek sesli perikardiyal sürtünme sesi ileri perikard efüzyonlarında da duyulabilmektedir. Perikardiyal sürtünme sesinin atriyal sistol (presistol), ventriküler sistol ve erken ventriküler diyastolik ses olmak üzere 3 bileşeni bulunmaktadır. Ventriküler sistol sesi, tüm olgularda en yüksek ve en kolay duyulan sestir. Diyastolik ses bileşeni daha az duyulur ve atriyal sistol sesi ile karışabilmektedir. Tek bileşenli perikardiyal sürtünme sesi sistolik murmur, triküspid veya mitral yetersizliği üfürümüne benzemektedir. İki ya da üç bileşenden oluşması, zaman içinde değişmesi, inspiryum ve pozisyonla değişmesi üfürümlerden ayırıcı tanısının yapılmasında önemli özelliklerdir. Perikardiyal
sürtünme sesi, en iyi hasta oturur pozisyonda öne doğru eğilirken steteskop diyafragma kısmı ile sternumun sol orta ve alt kenarında duyulmaktadır. Perikardiyal sürtünme sesi aralıklı kaybolup ortaya çıkabildiği için hastayı periyodik olarak dinlemek tanıda yararlı bir yöntemdir.
Klinik olarak akut perikardit öntanısı tıbbi öykü (yakın zamanda geçirilmiş viral enfeksiyon), karakteristik bir göğüs ağrısı ve oskültasyonda perikardiyal sürtünme sürtünme sesi varlığı ile düşünülür. Bununla birlikte, tanıyı doğrulamak için laboratuvar çalışmaları, elektrokardiyogram (EKG) ve ekokardiyografiye sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği 2015 yönergelerine göre akut perikarditi tanısı için 4 kriterden 2 tanesinin olması gerekmektedir.
- Perikardiyal göğüs ağrısı
- Perikardiyal sürtünme sesi
- EKG’de yeni yaygın ST yükselmesi veya PR depresyonu
- Perikardiyal efüzyon (yeni veya kötüleşen)
Tanıyı iflamatuar biyobelirteçler (ESR, CRP, lökositoz) ve perikardiyal efüzyon açısından kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) ve kardiyovasküler manyetik rezonans (KMR) gibi ileri görüntüleme yöntemler destekler.
Ayrıca bazı ipuçları, tetikleyici nedenle viral perikardit için “grip benzeri” bir prodrom (ateş veya üst solunum yolu semptomları gibi) döneminin olması, otoimmün ve inflamatuar etiyolojiler için sistemik bulgulara sahip olması tanıyı güçlendirmektedir.
Akut perikardit tanısında seri çekilen EKG oldukça yardımcı bir tetkiktir. EKG deki değişiklikler prekordiyal ağrı başladıktan sonra saatler ve günler içinde ortaya çıkabilmektedir. Hastaların yarısından fazlasında yaklaşık 4 hafta süren tipik EKG değişiklikleri görülür.
EKG’de ST ve T dalga değişiklikleri 4 evrede incelenmektedir .
Bu değişikliklerin miyokardiyal inflamasyon veya epikardiyal hasarlanmaya bağlı oluştuğuna
inanılmaktadır.
Evre I: V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda diffüz içbükey ST yükselmesi görülür. Göğüs ağrısı ile birlikte ortaya çıkar, perikardit için oldukça özgündür. AVR’de resiprokal ST çökmesi görülür. Buna sıklıkla AVR’de (ve muhtemelen V1’de) PR segment yükselmesi eşlik eder, bu da akut perikarditi miyokard enfarktüsünden ayırt edilmesinde yardımcı olur.
Evre II: Göğüs ağrısından sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. ST segmenti normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar.
Evre III: T dalgası inversiyonu ile karakterizedir. Böylece T dalgası vektörü ST segment vektörü ile ters hale gelir. T dalgası inversiyonu genellikle birkaç derivasyonda görülür. R dalgası voltajında düşme veya patolojik Q dalgası oluşumu yoktur.
Evre IV: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir. Tüberküloz, üremi ve neoplazm gibi kronik perikardiyal inflamasyonlarda T dalgasındaki inversiyon değişmeden kalabilir.
Akut perikarditte olguların yaklaşık %90’nında EKG değişiklikleri görülürken, ancak
%50’sinde klasik 4 evre değişikliklerinin tümü birlikte izlenebilmektedir. ST segment yükselmesi veya T dalga inversiyonunun erken döneminde %80 olguda PR segment çökmesi ortaya çıkmaktadır. PR çökmesinin atriyal inflamasyona bağlı anormal atriyal repolarizasyona bağlı olduğu sanılmaktadır.
Kronik Perikarditler
Kronik perikardit, perikardiyal inflamasyonun 6 aydan uzun süre devam ettiği bir klinik
durumdur. Etiyolojide tüberküloz, kollajen doku hastalıkları, malign hastalıklar, kardiyak cerrahi girişimler ve kronik böbrek yetmezliği rol oynamaktadır. Patolojik olarak perikard yapısı kalsifik, adhezif, fibrinöz olabilir. Beraberinde hemorajik, pürülan veya seröz karakterde mai içerebilir. Sıklıkla hemodinamik olarak perikard yapısı ve efüzyon özelliği birlikte değerlendirilmektedir.
Konstrüktif Perikardit
Perikardın kalınlaşıp, rijid bir hal alması ve intrakardiyak doluş basınçlarının yükselmesi sonucu kalbin diyastolik doluşunun bozulduğu patofizyolojik bir durumdur.
Göğüs ağrısı için ayırıcı tanı;
- İkemik kalp hastalığına bağlı ağrı
- Aort stenozu
- Hipertrofik kardiyomiyopati ile ilişkili subendokardiyal iskemi
- Aort diseksiyonu
- Miyokardit
- Pulmoner emboli
- Pnömoniye sekonder plörezi
- Kostokondrit
- Özofageal spazm
- Peptik ülseri
içermelidir. Acil serviste göğüs ağrıslı hastalarda özellikle yaşamı tehdit eden nedenleri dışlamak çok önemlidir.
Akut perikarditin EKG değişiklikleri benign erken repolarizasyon ve akut miyokard
infarktüsüne benzediği için ayırıcı tanı yapılmalıdır. Benign erken repolarizasyonda ST yükselmesi akut perikardite benzemekle birlikte ST yükselmesi değişmeden devam eder ve seri EKG değişiklikleri izlenmemektedir. V6’daki ST/T oranı ¼’ten az ise benign erken repolarizasyon ¼’ten büyük ise perikardit ön planda düşünülmelidir.
Akut perikarditte ST segment yükselmesi V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda konkav şekil
özelliği göstermektedir. Oysa akut miyokard infarktüsünde ST segmenti konveks şekildedir ve bu kadar yaygın ST yükselmesi çok nadirdir. Ayrıca perikarditte T dalgası inversiyonu oluşmadan ST segmenti normale döner, oysa akut miyokard infarktüsünde ST çökmeden T dalgası inversiyonu görülür. Buna ek olarak perikarditte V4-6 ve D1- aVL’de PR segment çökmesi eşlik edebilir.
- Tam Kan
- Geniş Biyokimya
- Kardiyak Enzimler
- Sedim
- CRP
- Hepatit Markerları
Hafif derecede lökositoz ve eritrosit sedimentasyon yükselmesi viral veya idiyopatik perikarditte sık görülmektedir. Sedimantasyon, CRP ve troponinler gibi miyokardiyal inflamatuar ve hasar belirteçlerin bakılması bütün hastalarda önerlmektedir. Bu bulgular üremi ve kollajen doku hastalığında daha az sıklıkta bulunmaktadır. Belirgin lökositoz ve sola sapma bakteriyel perikardite özgüdür. İnflamasyon subepikardiyal miyokarda ilerlediği hastalarda kardiyak enzimlerde (CK-MB) hafif derecede yükselme bildirilmiştir. Brandt ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada, perikarditli olguların %71’inde hastaneye yatışlarının ilk 48 saatinde kardiyak troponin I seviyelerinin yükseldiğini göstermişlerdir.
Göğüs ağrısı ile gelen bütün hastalara akciğer filmi çekilmelidir. Perikarditli olgularda perikardiyal efüzyon gelişmedikçe telekardiyografide anormallik saptanmaz. Akut perikardit ile başvuran hastalarda, perikardiyal efüzyon 300 mL’den fazla olduğunda artmış bir kardiyotorasik indeks sergilendiğinden, göğüs röntgeni genellikle hastalarda normal olarak görülür. Efüzyon gelişen hastalarda kardiyomegali, ileri efüzyonlu hastalarda çadır görünümü mevcuttur. Perikarditli hastalarda, kardiyomegali ile birlikte genellikle sol plevral efüzyon mevcuttur. Kardiyomegali ile birlikte bilateral plevral efüzyon daha sık konjestif kalp yetersizliğinde görülmektedir.
Belirgin perikardiyal efüzyonu olan hastanın ön göğüs röntgeni. Kardiyak çerçevenin efüzyondan dolayı belirgin bir şekilde genişlediğini görülmektedir.
Ekokardiyografi: Efüzyonsuz akut perikarditte ekokardiyografi bulguları tamamen normal olabilir. Perikardiyal efüzyonun miktarını ve lokalizasyonunu en iyi gösteren tetkik
ekokardiyografidir. Hafif derece efüzyon genellikle kalbin posterior yüzeyinde lokalize olmaktadır. Bazen sağ ventrikül ön yüzeyindeki adezyonlar nedeniyle efüzyon anterior yüzeye lokalize olmaktadır. Ağır olgularda pulsus paradoksus ve hemodinamik bozulma ile birlikte olan kalp tamponadının klinik ve perikard efüzyonunun ekokardiyografik bulgularını görmek mümkündür. Ayrıca ekokardiyografiden kardiyak tamponad tanısında yararlanılır, ekokardiyografi eşliğinde perikardiyosentez yapılabilir ve perikardiyosentez sonrası komplikasyon ve efüzyon takibinde değerlidir.
60 yaşında akut perikarditli bayan hastanın ekokardiyografik incelemesi (parasternal kısa eksen görünümü). Orta derecede perikardiyal efüzyon görünümü.
ESC 2015 kılavuzu Sınıf I tavsiyesi olarak olarak bilgisayarlı tomografi (CT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) elde edilmesini öneriri. Kardiyak BT ile kalınlaşmış perikardiyal tabakaları, perikardiyal sıvı birikimini gösterebilir ve konstriktif perikardit açısından kalsifikasyonu gösterebilir.
Kardiyak MRG, perikardiyal katmanlar hakkında miyoperikardit varsa miyokardiyum dahil olmak üzere daha ayrıntılı bilgiler gösterebilir. Ayrıca fibrinöz perikardiyal efüzyon varsa intramiyokardiyal şeritleri gösterebilir ve miyokardiyal fonksiyonu veya perikardiyal kitle değerlendirilmesinde fayda sağlar.
22 Yaş Erkek retrostenal göğüs agrısı olan hastanın EKG’si
- 38 yaş gögüs agrısı olan erkek hasta
- Yaygın içbükey ST-segment yükselmeleri
- Akut perikardit
- 40 yaş erkek çarpıntı retrosternal göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor.
- EKG ST-segment yükselmesi saptanıyor.
- Ekstremite derivasyonlarında daha bariz olmak üzere hafif PR-segment depresyonları görülüyor. Prekoriyal derivasyonlarda Spodick işareti olarak adlandırılan T-P segment depresyonu görülüyor.
- Hastaya yapılan koroner anjiografide tıkayıcı arter hastalığı saptanmamış.
- Hastanın takibinde aylar sonra ST segmenti normale dönmüş.
- 38 yaş gögüs agrısı olan erkek hasta
- Yaygın içbükey ST-segment yükselmeleri
- Akut perikardit
- 22 yaş gögüs agrısı olan erkek hasta
- Yaygın içbükey ST-segment yükselmeleri
- Akut perikardit
- 25 yaş gögüs agrısı olan erkek hasta
- Yaygın içbükey ST-segment yükselmeleri
- aVR’deki PR depresyonlarına ve PR yükselmesine dikkat edin
- Akut perikardit
Akut perikardit tedavisi, altta yatan nedene göre yapılır. Hastaların çoğunda neden idiyopatik olduğu için semptomlar düzelene veya CPR seviyeleri normale dönene kadar aktivite kısıtlaması tavsiye edilir. Hastaların çoğunda kolşisine ek olarak yüksek doz antiinflamatuar ajanlarla ampirik tedavi önerilir ve semptomlar düzelene kadar NSAID tedavisine devam edilmelidir. Bu süre genellikle 3 gün ile 2 hafta arasındadır.
- Her 8 saatte bir 600 mg Ibuprofen, her 8 saatte bir 25-50 mg indometasin veya 12 saatte bir 500-1000 mg naproksen verilebilir.
- Kardiyak tamponad ile başvuran hastalarda acil perikardiyosentez önerilir. Perikardiyosentez, kardiyak tomponad olmadan da tanısal amaçlı acil yapılabilir. Takılan drenaj tüpü göğüs tüpü birkaç gün veya drenaj kesilene kadar yerinde bırakılabilir. Detaylı bilgiye bu linkten ulaşabilirsiniz.
- https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/Diagnosis-of-acute-pericarditis
- https://jetem.org/acute-pericarditis-electrocardiogram/
- https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2019/04/Perikardit-Myokardit_-%C4%B0nfeksiyon-Hastal%C4%B1klar%C4%B1-ve-Klinik-Mikrobiyoloji-Uzman%C4%B1-Neleri-Bilmeli.pdf
- http://file.tkd.org.tr/link/perikard.pdf
- Perikardit Dr. Mehmet Kanadaşı,Dr. Murat Çaylı, Dr. Mustafa Demirtaş Kardiyoloji AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, ADANA Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005, 25:693-705
- https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-water-bottle-sign-2
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431080/
- https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375
