Akut Tonsillofarenjit

Akut tonsillofarenjit, tonsil ve farenksin eritem, eksüdasyon veya membran ile
karakterize akut enfeksiyonudur. Erişkin ve çocuk polikliniklerine en sık başvuru
nedenlerinden biri olsada çocukluk çağında daha sık karşılaşılaştığız hastalıklardan biridir. Komplikasyon gelişmedikçe hayatı tehdit etmese de yaygın ve sık görülmesi, iş gücünde kayba yol açması ve akılcı olmayan antibiyotik kullanımına neden olmasından ötürü önemli bir sağlık sorunudur.

Aile içi bulaşma yanında, özellikle kışla, kreş gibi toplu yaşam yerlerinde bulaşma
yaygındır. En sık 5-15 yaş grubunda görülür. Üç yaşından küçük ve 15 yaşından büyüklerde
daha az rastlanır. Cinsiyet arasında herhangi bir farklılık yoktur. Sosyo-ekonomik düzeyi
düşük gruplarda daha sık görülür. Grup A beta hemolitik streptokok (GABHS)
tonsillofarenjiti coğrafi faktörlerin etkisiyle de bölgeler arasında farklılık gösterebilir. Genel
olarak ılıman iklimi olan bölgelerde daha sık, tropikal bölgelerde ise daha az rastlanır.Genel olarak tonsillofarenjit olgularının çoğu yılın soğuk dönemlerinde görülür.

Virüsler akut tonsillofarenjitlerin en sık karşılaşılan etkenleridir ve oluşturdukları enfeksiyon klinik olarak A grubu beta hemolitik streptokok (AGBS) enfeksiyonlarından ayırt edilemez. Soğuk algınlığına en sık nedeni olan Rinovisüs, solunum sinsityal virüsü, coronovirüs, adenovirüslerlere ek EBV ve coxackie virüslerde en yaygın viral tonsillofarenjit etkenleridir. Yüksek maliyet ve referans laboratuarlarına gereksinim olması nedeniyle çoğu klinik laboratuarda bu etkenler araştırılamazlar. Üç yaşın altındaki çocuklarda görülen tonsillofarenjitlerin hemen tamamında etkenler virüslerdir. Parainfluenza, influenza ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) sonbahar ve kış aylarında epidemilere neden olur. İnfluenza tüm yaş gruplarında görülürken, parainfluenza ve RSV çocuklarda daha sık hastalık yapar. EBV ve HSV genç erişkinlerde hastalığa neden olur.  Adenovirüs enfeksiyonları özellikle kışla gibi toplu yaşam yerlerinde enfeksiyon etkenidir.

Virüsler	Sıklık	Bakteriler	Sıklık
Rinovirüs	%20	A grubu β-hemolitik streptokoklar (en sık	%20
Coronovirüs	>%5	C Grubu streptokoklar	%5-10
Adenovirüs	%5	Bilinmeyen	%30

Özellikle en sık bakteriyel etken olan AGBS %5-25 oranında normal popülasyonda izole edilmiştir. Sıklıkla hava yolu ve yakın temasla bulaşır, deri lezyonlarından da bulaş olabilir. Aile içi bulaşma yanında, özellikle kışla, kreş gibi toplu yaşam yerlerinde bulaşma yaygındır. AGBS tonsillofarenjitlerinin görülme sıklığı yaş ile yakından ilişkilidir. En sık 5-15 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve bu gruptaki tonsillofarenjitler tüm bakteriyel tonsillofarenjitlerin %40-50’sini oluşturur. Erişkinyaşlarda sıklığı %5-10’dur. İki yaş altında maternal antikorlar, AGBS’nin mukozaya yapışmasında yetersizlik ve yetişkinlerde parsiyel immünite nedeniyle nadirdir.

Viral tonsillofarenjitler:

Hastalarda belirgin

• Halsizlik
• Boğaz ağrısı
• Disfaji
• Ses Kısıklığı
• Öksürük
• Rinit
• Konjunktivit
• Otit
• Baş Ağrısı gibi belirti ve bulgular vardır. Ateş ve miyalji çok ön planda değildir. Tonsil ve farenksde hiperemi ve eksudasyon görülebilir. Viral tonsillofarenjitler genellikle hafif seyirli ve kendi kendini sınırlayan enfeksiyonlardır, semptomlar birkaç günde geriler, bir haftada iyileşme olur. Klinik bulgulara bakılarak etken mikroorganizmayı ayırt edebilmek mümkün değildir. Ancak bazı ipuçları olabilir.
• Tonsillofarenjite konjunktivit ve tonsillerde folliküler görünüm eşlikediyorsa adenovirus enfeksiyonları akla getirilmelidir.
• Parainfluenza enfeksiyonlarında tonsillofarenjite öksürük ve nezle, influenza enfeksiyonlarında ise şiddetli boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük, rinit ve ateş
  eşlik eder.
• Ağız içinde ülseratif lezyonlar görülmesi durumunda HSV, hepangina (Echo ve coxsackie virüs) ve enteroviral enfeksiyonlar akla getirilmelidir. Herpetik lezyonlarda ağız içi ve farenksde tipik veziküler lezyonlar görülür.
• Enteroviral enfeksiyonlarda tonsillofarenjite ekzantem ve menenjit bulguları eşlik
  edebilir.
• Bunların yanı sıra CMV, kızamık, kızamıkçık gibi sistemik viral enfeksiyonların seyri sırasında da tonsillofarenjit görülebilir.

AGBS tonsillofarenjiti

AGBS tonsillofarenjiti bakterinin solunum yolu ile vücuda girmesi ve 2,4 günlük inkübasyon periyodunun ardından ateş, yutma güçlüğü, boğaz, baş ve karın ağrısı, halsizlik gibi belirtilerle ani olarak başlar. Farenkste sıklıkla eksüda vardır (kriptik tonsillit) ve bu eksüda bazen sarımtırak renkte olabilir. Ancak, magma adı verilen sarı renkteki peynirimsi materyal enfeksiyon göstergesi olmayıp, fizyolojik bir debristir ve bu eksüdadan ayrılmalıdır.
Farenks ve tonsiller parlak kırmızıdır ve üzerinde peteşiyal lezyonlar bulunabilir. “Doughnut
lezyonları”nın görülmesi (ortası sarı renkte kabarık kırmızı veya hemorajik lezyonlar) streptokoksik tonsillofarenjitini desteklese de, bu bulgu hastaların ancak %10’unda saptanabilir. Bu lezyonların yanı sıra uvulanın ödemli ve kırmızı olması, ağrılı anterior servikal lenfadenopatinin bulunması da AGBS tonsillofarenjitini düşündürür. Tüm bu ipuçlarına karşın, streptokoksik tonsillofarenjitler viral tonsillofarenjitlerden klinik olarak ayrılamazlar. Yine de bazı klinik ve epidemiyolojik özellikler bu iki enfeksiyonun ayrımında yararlı olabilir

AGBS Tonsillofarenjiti Klinik	Viral Etken Klinik
Abi Başlangıç	Burun Akıntısı
Boğaz Ağrısı	Konjonktivit
Ateş	Öksürük
Baş Ağrısı	İshal
Bulantı, Kusma, karın Ağrısı
Frarenks Ve Tonsillerin inflamasyonu
Yama Tarzında Eksuda
Ağrılı Anterior Lenf Bezleri
Yaşın 5-15 arasında Olması
Olguların ilkabahar ve kış döneminde görülmesi

• Peritonsiller  Apse
• Retrofarengeal Apse
• Servikal Adenit
• Otitis media
• Sinüzit
• Mastoidit
• Bakteriyemi
• Akut romatizmal ateş
• Glomerulonefrit
• Streptokoksik Toksik  Şok Sendromu

Olguların çoğunda etiyolojik tanıyı klinik ile koymak çok güçtür. Farengeal ve tonsiller eksüdalar, duyarlı lenfadenopatiler, deri döküntüleri ve konjunktivit ayırıcı tanıda önemli olmasına karşın, özgül bulgular değillerdir. Bakteriyel enfeksiyon düşündüren semptom ve bulguları olan hastalarda en ideal yöntem hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültürü uygulamalarıdır. Ancak ülkemizde başvuru sayılarının çok yüksek olması ve yüksek maliyet ve referans laboratuarlarına gereksinim olmasından dolayı test yapmamız imkansız gibi görünmektedir. Skorlama sistemlerinin kullanımı viral enfeksiyonun bakteriyelden ayrımı için bizlere yardımcı olabilir. Skorlama sistemlerinden en fazla tercih edileni Centor Kriterleridir. 3’ten az kriteri sağlayan hastalarda bakteriyel enfeksiyon açısından ek tetkike gerek yoktur. Bu klinik skorlama sistemleri özellikle birinci basamak hekimlikte gereksiz antibiyotik kullanımını önleme açısından oldukça yardımcıdır. Komplike olmayan enfeksiyonlar için görüntüleme (Boyun BT) nadiren gereklidir. Toksik görünümlü komplike hastalarda tam kan sayımı ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için temel metabolik paneli içeren laboratuvar testleri istenebilir.

Hastaların çoğunda kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Viral etiyolojilerin sıklığı göz önüne alındığında, akut tonsillit tedavisinin temel dayanağı, analjezi ve hidrasyon dahil olmak üzere destekleyici bakımdır; hastalar nadiren hastaneye yatış gerektirir.

Semptomatik Tedavi:

Hastaların yakınmasına yönelik uygulanan tedavidir. Hastalarda ılık garagara, ortamın nemli tutulması ve hidrasyon semptomatik iyileşmeyi artırır.

NSAID :Özellikle şiddetli boğaz ağrısı ve ödemi olan hastalarda gargara şeklinde kullanılan topikal antiinflamatuarlar veya sistemik kullanılan NSAID ilaçlar semptomatik rahatlama sağlayabilir hastayı rahatlatabilir.

Ateş: Ateş yüksekliği durumunda antipiretikler verilebilir. Bu amaçla en güvenilir ilaç parasetamoldür. Aspirin özellikle çocuk yaş grubunda Reye sendromu riski nedeniyle önerilmemektedir. Ateş ve ağrının azaltılmasında ibuprofen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar oldukça etkili ve güvenilir ilaçlardır. Ancak gastrointestinal yakınması olan hastalarda dikkatli kullanılmaları gerekir.

Kortikosteroidler: Tipik olarak tek doz deksametazon olarak verilen ağrı skorlarını azaltmak ve iyileşme süresini kısaltmak için ek bir tedavi olarak düşünülebilir. Çalışmalar steroidlerin sınırlı zararını gösterse de, diyabet gibi tıbbi komorbiditeleri olan hastalarda kullanımları dikkatli olmayı gerektirir

Antibiyotik ile Tedavi:

Öksürük ve burun akıntısı yoksa, tonsillalarda eksüda, ön servikal bölgede hassas lenfadenopati ve ateş varsa ön planda AGBS’ler etken olarak düşünülüp tedavi planlanmalıdır. Ayrıca daha önceden romatizmal ateş öyküsü veren hastada antimikrobiyal tedaviye hemen başlanmalıdır. Streptokoksik tonsillofarenjitte tedavinin amaçları nazofarenksten streptokokların eradikasyonu, süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonların önlenmesi ve klinik iyileşmenin hızlandırılmasıdır.

AGBS tonsillofarenjitinde birinci seçenek antibiyotik penisilindir. Tedaviye uyum sağlayabilecek, oral penisilini tolere edebilecek, genel durumu iyi hastalarda oral olarak başlanabilir. Ateş tedavinin 2-4. gününde genellikle düşer. Hastaların genel durumu düzelir. Yine de komplikasyonların önlenmesi açısından tedavi süresinin 10 güne tamamlanması oldukça önemlidir.

Penisilin alerjisi durumunda anaflaktik tipte bir alerji değilse tedavide eritromisin veya sefalosporinler kullanılabilir.

ANTİBİYOTİK	YETİŞKİN DOZU	ÇOCUK DOZU
Benzatin penisilin	1.200 000 U İM tek doz	27 kg ve üzeri için 1.200 000 U İM tek doz 27 kg altı için 600 000 U İM tek doz
Amoksisilin	3X250-500MG	20-45 mg/kg/gün 2-3 dozda 10 gün
Amoksisilin-klavulanat	2x1000MG	80-90 mg/kg/gün amoksisilin, 6.4mg/kg/gün klavulanat olacak sekilde)
Penisilin Alerji Durumu Varsa
Sefaleksin	2x1000MG 10 gün (oral)	25-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek 10 gün (oral)
Azitromisin	1×500 mg 3 gün (oral)	10 mg/kg/gün (maksimum 500 mg) 3 gün (oral)45 kg üstü hastalarda yetişkin dozu önerilir
Klaritromisin	2x 500mg (oral)	7.5 mg/kg/doz x2 (maksimum 250 mg/doz) 10 gün (oral)

Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

Pediatrik Hastalar İçin

Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544342/acilci.net/usyede-klinik-skorlar-hizli-antijen-testlerine-karsi/
• https://www.kbb.org.tr/Custom/Upload/Document/Tonsillofarenjitler-Kilavuzu-201921595211.pdf
• http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/61/6109.pdfhttps://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/207804
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/773958
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/207804

Peritonsiller Apse