Atropin, belladonna bitkisinden elde edilen bir antimuskarinik alkaloiddir. Parasempatik sinir sistemini inhibe ederek çeşitli fizyolojik etkiler oluşturur. Özellikle vagal aktiviteyi bloke ederek kalp hızını artırır ve atriyoventriküler (AV) nod iletiminin hızlanmasına katkı sağlar. Atropin, göz muayenesinde göz bebeğinin genişlemesini sağlamak ve anestezi öncesinde üst solunum yollarındaki salgıları azaltmak amacıyla parasempatolitik etki gösterir.
Geçmişte kardiyak arrest tedavilerinde yaygın olarak kullanılan atropin, 2010 yılından itibaren bu alanda rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak halen bazı belirli klinik durumlarda kullanılabilmektedir.
Atropin’in etkileri:
-
- Kalp hızını artırır.
- Sistemik vasküler direnci artırır.
- Kan basıncını artırır.
- Sinüs nodu otomatisitesini artırır.
- Salgıları azaltır.
Etki Başlangıcı: İM, İV ve İO uygulama sonrası 2-4 dk. içinde kalp hızında artış olur.
Etki süresi: 5 saat
Yarılanma Ömrü (t½): Erişkinlerde 4 saat, çocuklarda 6,5 saat (daha da uzun olabilir).
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar
- Atropin Sülfat® 0.25 mg/1 ml
- Atropin Sülfat® 0.5 mg/1 ml
- Atropin Sülfat® 1 mg/1 ml
formları mevcut.
Semptomatik Bradikardi
Semptomatik sinüs bradikardisinde, yani göğüs ağrısı, nefes darlığı ve kalp yetersizliği gibi belirtilerle kendini gösteren bradikardide atropin, ilk sırada tercih edilmesi gereken tedavi seçeneğidir (Class IIa). Acil durumlarda en sık kullanılan ilaçlardan biridir.
Nodal Düzeyli AV Bloklar
Atropin, nodal düzeyli AV bloklarda, özellikle:
- 1. derece AV blokta
- 2. Mobitz Tip I AV blokta Elektriksel aktiviteyi ve normal AV nodal iletiyi yeniden sağlamak amacıyla kullanılabilir. Ancak, Mobitz Tip II AV blok ve tam (üçüncü derece) AV bloklarda etkili olmayabilir ve bu durumlarda diğer tedavi seçenekleri düşünülmelidir.
Kolinerjik Ajanlarla İntoksikasyonlar
Organofosfat ve karbamat zehirlenmeleri gibi kolinerjik ajanlarla intoksikasyonlarda, ayrıca sinir ajanları (Soman, Tabun, Sarin, VX vb.) ile yapılan kimyasal silah saldırılarında atropin uygulanması endikedir. Bu zehirlenmelerde atropin, kolinerjik etkileri antagonize ederek semptomları hafifletir.
Entübasyon
Çocuklarda, özellikle hızlı ardışık entübasyon uygulamaları öncesinde vagal uyarılar nedeniyle oluşabilecek bradikardilerin önlenmesi için atropin premedikasyon amaçlı kullanılabilir. Bu, entübasyon sırasında kalp hızını korumak amacıyla önemlidir.
1 – Semptomatik Bradikardi
Bradikardi varlığında atropin uygulaması yetişkinlerde 1 mg IV/IO olarak uygulanabilir(AHA 2020 Update). Toplam doz 3 mg’ ı geçmeyecek şekilde 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir (max 3 mg). Uygulama dozları 0.5 mg altında olmamalıdır. 0.5 mg altındaki uygulama dozlarında paradoksal bradikardiye neden olabilir. IV yol açılamadığı durumlarda ETT den IV dozun 2-2,5 katı olacak şekilde uygulanabilir.
2020 AHA Güncellemesi :
- Semptomatik bradikardi için ilk tercih edilen ilaç.
- Bradikardi ACLS algoritmasındaki doz 1 mg IV puşe ve toplam 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir. ilk tercih edilen ilaç.
Tek doz atropin uygulaması 0,5 mg’dan 1 mg’a çıkarıldı. Şimdi ilk doz için 1 mg verin ve ardından her 3-5 dakikada bir 1 mg dozda tekrarlayın.
Çocuklarda bradikardi durumlarında ilk tercih edilen ajan değildir. Daha çok adrenalin tercih edilmektedir. Ancak vagal uyarı artışına bağlı bradikardilerde atropin 0.02 mg/kg dozunda (0.1 mg dozun altında paradoksal bradikardi neden olduğu için verilmemeli) IV/IO olarak uygulanabilir. 10 yaş altındaki çocuklarda 3-5 dakika arayla maksimum total doz 1 mg olacak şekilde yapılabilir. 10-18 yaş adölesan grupta ise yine 3-5 dakika arayla maksimum 2 mg olacak şekilde yapılabilir (WHO: 10 yaş altı çocuk 10-18 yaş adölesan). Çocuklarda tek doz minimum 0.1 mg, maksimum 0.5 mg şeklinde uygulanmalıdır.
2 – AV İleti Bozukluklarında
Sinüs ve AV noddan kaynaklanan problemlerin büyük bölümü atropine yanıt verir. Kalp hızının 40-60/ dk olması yüksek olasılıkla ileti yavaşlığının nodal kaynaklı olduğu gösterir ve hastaya 0.5 mg atropin yapılması ile iletini hızlandığı hızın artığı görülür atropine yanıt verir. Ama hızın 40 ın altında bir değerde olması veya EKG de geniş QRS lerin varlığı, bloğun His demeti veya His-Purkinje seviyesinden kaynaklı atriyoventriküler blok olduğunu düşündürür . Bu tür hastalarda atropin güvenli olmaz dikkatli kullanılmalıdır. Özetle semptomatik 2. derece Mobitz Tip 1 (Wenckebach) AV Blokta; 0.5 mg iv yapılır ve 5 dk’da bir tekrarlanabilir (max. 2 mg) . İkinci derece tip 2 AV blok, üçüncü derece AV blok veya infranodal nedenli üçüncü derece AV blokta atropine güvenmemek gerekir . Bu hastalarda transkutanöz kalp pili uygulanana kadar zaman kazanmak için atropin düşünülebilir. Ayrıca atropin uygulaması iskemik kalp varlığında özellikle akut MI hastalarda kalp hızının artmasına bağlı iskemiyi kötüleştirebilir veya enfarkt alanını arttırabilir
|
AV Blokta Akut Medikal Tedavi Önerisi• Atropin AV iletimi artırır (Sınıf IIa-orta , C-LD sınırlı veri) |
3 – Organofosfat Zehirlenmesinde
Yetişkinlerde 1-2 mg İV puşe (0.05 mg/kg) olarak başlanır veya daha fazla ve 5 dk’da bir tekrarlanır. Etkisi 3 – 4 dakika içinde başlar ve 12 – 16 dakikada da maksimum etkiye ulaşır. Atropin uygulamasının üst sınırı yoktur. Kaba tabirle hastanın ıslak görünü sonlanana ve trakeal sekresyon artışı sona erene kadar tekrarlanmalıdır. Saatte 3-5 mg infüzyon başlanır. Bunun için çok miktarda (yüzlerce mg’ı olabilir ,haftalar boyunca süren atropin infüzyonu bildirilmiştir!) atropin gerekebilir. Pupil dilatasyonu tedavinin uç noktası için bir gösterge değildir. Yetersiz atropinizasyon, tedavi başarısızlığına yol açabilir! Tedavi sonrası myozis ve taşikardinin görülmesi atropin kesilmesi için bir neden değildir. Atropin sonrası kas fasikülasyonlarını geri döndürmez. Ayrıca alternatif olarak difenhidramin ya da inhale atropin ve ipratropiyum verilebilir
- Yetişkinlerde: Başlangıç dozu: 1 mg IV bolus olarak
- İdame doz: 2 – 5 mg IV 10 – 15 dakikalık aralarla
Çocuklarda: Başlangıç dozu: 0.01-0.04 miligram/kg IV (asla <0.1 miligram olmamalı)
- İdame dozu: 0.02 – 0.05 mg / kg IV her 10 – 15 dakikalık aralarla,
Atropin taşikardi yüzünden kesilmemelidir, taşikardi sekresyonlar, solunum kasları paralizisi veya gangliyonik stimülasyonun neden olduğu hipoksi nedeniyle olabilir.
İV yol mümkün olmadığında, İM 6 miligram uygulanabilir.
Hedef:
- Bronkorenin gerilemesi
- Kalp hızı<60
- Pupil boyutunun normale dönmesi
- Aksillanın kuru olması
- Sistolik kan basıncının >80 mmHg olması
4 – Karbamat Zehirlenmesi
Muskarinik belirtilerin yönetimi için seçilecek antidottur. Mantar zehirlenmelerinde bradikardi görülmesi durumunda Atropin 0,5 mg veya 1 mg uygulanabilir. Muskarinik mantarların zehirlenmesinde de bu şekilde kullanılabilir. Bu doz gerektiğinde tekrarlanabilir.
5 – Sinir Ajanı Maruziyeti
Sinir ajanlarının (sinir gazı) (Soman, Tabun, Sarin, v.b.) kullanıldığı kimyasal silahlarda atropin 2 mg IM olacak şekilde kullanılmalıdır. İlk uygulamadan 30 dakika sonra hastada düzelme görülmemesi durumunda bu doz 2-3 defa toplam 4-6 mg olacak şekilde tekrarlanabilir. Kişide ağız kuruluğu görülmesi nabız sayısının yükselmesi ve ıslak hasta görünümünün kaybolması yeterli düzelme olarak değerlendirilebilir.
6 – Çocuk RSI Ön Tedavisinde:
1 yaşından küçük bebeklerde atropinin rutin önerilmese de (bradikardiyi devamlı engellemez) laringoskopiye karşı artmış vagal yanıt nedeni ile sıklıkla kullanılır. Semptomatik bradikardi varlığında kullanımı öneriliyor.
• Doz: 0.02 mg/kg (max 1 mg) IV
Ancak atropin kullanımı; hastanın oksijenlenmesini, kalp atış hızını ve nörolojik durumunu değerlendirmesini engelleyebilir. Rutin anestezi uygulanan çocuklarda atropin uygulanmasından sonra nadir görülen ventriküler taşikardi ve fibrilasyon vakaları bildirilmiştir. Septik şok veya geç evre hipovolemik şok belirtileri olan bebekler ve çocuklarda Atropin uygulaması refleks bradikardiyi önleyerek progresif bradikardiyi önleyebilir.
7 – Dijital Toksisitesi
Toksisitede gelişen bradiaritmilerde 0.5-2 mg iv öneriyor.
8 – Mantar Zehirlenmesi
-Terleme, artmış ağız içi salgı ve bronkore tedavisinde, Gİ krampların, kusmanın ve ishalin azaltılmasında yardımcıdır.
-Erişkinde; 0.5-1 mg iv, çocukta; 0.01 mg/kg iv (tekrarlanabilirler)
9 – Turist İshalinde
Turist ishalinde ve basilli dizanteri ile şigella veya enteroinvaziv E.coli’de etkili. Santral etkilerinden dolayı 2. sırada tercih edilir.
Kullanılan tek ilaç : Lomotil tablet
-Barbitüratlar, trankilizanlar ve alkol ile etkisi artabilir!
B-C : Bu konuda biraz çelişki var. Tintinalli’ye göre kategori B; plasentayı geçer fakat fetal anomaliye yol açmaz, fetal taşikardi yapabilir. Bu konudaki Medscape ve FDA bilgisi; kategori C
Süte geçer, dikkatli olunmalı!
Antikolinerjik Yan Etkiler
- Taşikardi
- Midriazis
- Bulanık görme
- Ağız kuruluğu
- İdrar yapma zorluğu
- SSS uyarılması ajitasyon,konfüzyon,amnezi,deliryum, Halusinasyonlar
Toksisite: Sık reçete edilen, antidiyare ajan olan Lomotil overdozunda görülür.
Antidot: Fizostigmin. Tüm antikolinerjik zehirlenmelerle aynı şekilde tedavi edilir. Hastanın semptomlarına göre antikonvülzanlar, uzamış QRS varsa NaHCO3, ve santral etkilenim olan hastalarda fizostigmin antidot olarak önerilmektedir. Fizostigmin yan etkiler açısından riskli bir ilaç olduğundan sadece santral etkilenim varsa kullanılması önerilir.
- MI ve hipokside dikkat (Myokardın O2 tüketimini artırır).
- Hipotermik bradikardide verilmez.
- İnfranodal bloklarda paradoksal yavaşlatabilir (Mobitz tip 2)
- Antikolinerjik yan etkiler yapar.
- Transplante edilmiş kalpte vagal uyarı olmadığından, atropinin etkisiz.
- Atropin Sülfat Biofarma 0,25 mg/1 ml Ampul
- Atropin Sülfat Biofarma 0.5 mg/1 ml ampul
- Atropin Biofarma 1 Mg 10 Ampul
- Atropin Biosel 1 Mg 10 Ampul
- Atropin Drogsan 1 Mg 10 Ampul
- Atropin Galen 0,5 Mg 10 Ampul
- Atropin Galen 1 Mg 10 Ampul
- Atropin Biosel 0,5 Mg 10 Ampul
- Atropin Drogsan 0,5 Mg 10 Ampul
- Atropin Biosel 0,25 Mg 10 Ampul
- Atropin Drogsan 0,25 Mg 10 Ampul
- Atropin Galen 0,25 Mg 10 Ampul
- Bradikardi ve Kardiyak İletim Gecikmeli Hastaların Değerlendirilmesi ve Yönetimi ile İlgili 2018 ACC / AHA / HRS Rehberi
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/KrGgroCQNiFZ.pdf
- https://www.acilci.net/tasyurek-bradiaritmiler/
- https://www.acilci.net/atropin/
- https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/125/95c3b3fe70b380e567ce2c12bd679f3b.pdf
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-organofosfat-zehirlenmeleri-74721.html
- https://promedcert.com/pals-algorithms/pediatric-bradycardia-with-a-pulse-and-poor-perfusiongclid=CjwKCAjwhCVBhB8EiwAjFEPGZHAiuBPqmeq17D_gk_KaZRcWPpIXbfR2rLdPVFvxvYksmoDPwrFwxoC2zsQAvD_BwE
