Acil serviste ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısının konulması, sol dal bloğu (LBBB) olan hastalarda oldukça zordur. Bu zorluğu azaltmak ve basitleştirmek için Sgarbossa ve arkadaşları, 1996 yılında 26.000 hastayı değerlendirerek (GUSTO-1 çalışması) sol dal bloğu olan hastalarda STEMI tanısı açısından bazı kriterler geliştirmişlerdir. Ancak Sgarbossa kriterleri, özellikle sensitivitenin az olması nedeniyle yetersiz kalmıştır. Bunun üzerine geliştirilen güncel modifiye Sgarbossa kriterlerinin özgüllüğü ve duyarlılığı daha yüksektir.
Acil servise başvuran hastaların beraberinde nadiren eski EKG çıktıları mevcut olduğundan, acil serviste yeni çekilen EKG’de saptanan sol dal bloğunun yeni mi yoksa eski mi olduğunu anlamak çok zordur. EKG’de sol dal bloğu saptanan hastaların çoğunda bu bulgu eskidir ve çok azında yeni saptanmıştır. Tipik göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çekilen EKG’sinde yeni gelişen sol dal bloğu her zaman miyokard infarktüsü bulgusu olarak değerlendirilmeli ve hastaya koroner anjiografi planlanmalıdır.
Orginal Sgarbossa Kriterleri
Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter :
A – QRS kompleksi pozitif olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).
B – V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).
C – Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan).
Bu kriter sol dal bloğu varlığındaki iskemi için duyarlı (sensitivite) ancak özgül (spesifisite) değildir.
Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için % 90 özgüllüğe sahiptir.
% 100 spesifik olmadığından an sol dal bloğu olan hastalarda, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü tanısında klinisyenlerin kararına katkıda bulunur. Ancak sol dal bloğu varlığındaki iskemi ile beraber görüldüğünde daha kötü prognoz göstergesidir.
Eğer hasta pacemaker (kalp pili) varsa ve pacemaker kablo uçu sağ ventrikül yerleşimli ise hastada EKG’de sol dal sol dal bloğu görümü mevcuttur. Sağ ventrikül yerleşimli kalp pili olan hastalarda da miyokard infarktüsü tanısı koyarken de yukarıdaki kurallar kullanılabilir ancak daha az spesifiktir.
- Göğüs ağrısı gelen ve sol dal bloklu hastanın EKG’si
- Sgarbossa Kriterlerine bakıldığında DI ve aVL’de konkordans ile uyumlu ST yükselmesi (5 puan); V3’te uyumlu ST-depresyonu (3 puan).
- Bu hastaya yapılan koroner anjiografide sol ön inen arterin tıkalı olduğu saptanmış.
- Göğüs ağrısı gelen ve sol dal bloklu hastanın EKG’si
- Sol dal bloğu ortamında Sgarbossa Kriterleri uygulandığında DI ve aVL’de uyumlu ST-segment yükselmesi akut miyokard enfarktüsü için spesifiktir (5 puan).
- Koroner anjiografi yapılan hastada sol ön inen ve sol sirkumfleks arterlere perkütan girişim yapılmış.
- Göğüs ağrısı ve kardiyak enzim yüksekliği nedeniyle 3. basmak hastaneye sevk edilen hastanın EKG’si
- Sgarbossa Kriterlerilerine göre MI açısından uyumsuz ama Modiye Sqarbossa açısından anlamlı. Bu hasta V3’te aşırı diskordans için modifiye kriterleri karşılamış ve sol ön inen arterin tıkalı olduğu tespit edilmiştir.
Modifiye Sgarbossa Kriterleri
Smith ve arkadaşlarının 33 akut damar tıkanıklığı olan LBBB hastası ve 129 akut damar tıkanıklığı olmayan LBBB hastalarını ST/S oranları açısından karşılaştırdıkları çalışmada ST/S oranı 0,25 ve daha fazla olan hastalarda akut damar tıkanıklığı oranın daha fazla olduğunu saptamışlar (%58-%8). Aynı hasta grubunu hem sgarbossa hem de ST/S oranı ile değerlendirdiklerinde sensitivitenin %51’den %91’e çıktığını bulmuşlar. Tek başına spesifitesini ise %90 şeklinde bulmuşlar.
- QRS kompleksi ile konkordans ST-segment yükselmesi ≥ 1 mm (herhangi bir
derivasyonda) = MI için en spesifik bulgu - V1, V2, V3 derivasyonlarında ST-segment depresyon ≥ 1 mm MI için spesifik
- j point ST / S Oranı (Diskordant) ≥ 0,25
LBBB’li akut myokart enfarktüsünden şüphelenilen hasta acil primer PCI ya fibrinoliz düşünülüyorsa:
- Hemodinamik instabilite veya akut kalp yetmezliği ya da
- Sgarbossa ≥ 3 puan (=1. veya 2. kriter) veya
- j point ST / S oranı ≥ 0,25 saptanmış ise primer PCI veya fibrinoliz önerilmektedir.
LBBB Varlığında AMI Algoritması
Cai ve arkadaşarı Sgarbossa ve ST/S oranının birlikte kullanımı durumunda daha yüksek spesifite ve sensitivite oranlarına ulaşarak daha hızlı ve daha güvenli şekilde hastaları değerlendirebileceğimizi belirtmişler. Ve bizlere nasıl kullanacağızı anlatan bir algortima sunmuşlar.
- Göğüs ağrısı ve LBBB paterni EKG ile başvuran hasta.
- İlk önce Orginal sgarbosaa kriterlerine göre puan alıyor mu bir bakalım.
- QRS kompleksi pozitif olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan). Bu EKG de yok.
- V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan). Bu EKG de yok
- Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan). Bu EKG de 5 mm’den az yaklaşık 4.5 mm ve bu kriterdende puan alamıyor,
Orginal Sgarbossa kriterlerinden puan alamadı.
Bide Modifiye sgarbossa kriterlerine göre ST/T oranına bakalım.
Bununla birlikte, V1 ila V3’teki ST / S oranları sırasıyla,
- V1= 2.5 / 9.5 = 0.26
- V2= 4.5 / 12 = 0.38
- V3= 3 / 9.5 = 0.32
Hepsi de 0.25’ten daha daha fazladır ve kriter karşılıyor nitekim bu hastanın acil koroner anjiyografisinde LAD ‘i % 100 tıkalı saptanmış.
- Sadece sinüs taşikardi ve LBBB ‘u olan hasta. Koroner tıkanıklık bulgusu yok.
- V2 derivasyonda 5mm lik bir ST yükselmesi mevcut S dalgası ise yaklaşık 40 mm. ST/T oranı 5/ 40 oranı 0.125 ve bu oran 0.250 (1/4) oranından küçük olduğu için kriteri karşılamakta, normal aralıkta olduğu için iskemik değildir. Bu EKG e bakıldığında orginal sgarbossa kriterlerine göre anterior STEMİ li hastanın EKG si gibi yorumlanabilir. Ama modifiye sgarbossa kritere göre iskemik bir EKG örüntüsü değildir.
- Bu hasta için endişe duyuyorsanız tekrarlayan EKG çekimi planlamalı ve hastaya kardiyoloji tarafından yatak başı EKO istemlisiniz.
- https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24016487
- http://www.medicalnetwork.com.tr/2008_dosya/MN%20Kardiyoloji%20C25%20S3%209%202018.pdf
- Değirmenci H. Coşkun R. Sol Dal Bloğunda Miyokard Enfarktüsüne Yaklaşım. MN
Kardiyoloji 2018;25(3):149-153 - http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/xykeLwGZrJNI.pdf
- https://www.ecgmedicaltraining.com/making-sense-of-sgarbossas-criteria-chest-pain-and-left-bundle-branch-block-part-1/
- https://www.ecgmedicaltraining.com/making-sense-of-sgarbossas-criteria-chest-pain-and-left-bundle-branch-block-part-2/
- https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(12)01368-6/pdf
- Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Califf RM, Barbagelata A. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.032. Epub 2013 Aug 6.
- Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 2012;60:766-76.
- https://epmonthly.com/article/stemi-in-the-presence-of-lbbb/
- https://www.acilci.net/uzun-bir-tartisma-lbbb-ve-stemi-arasindaki-iliski/
- https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/06/lbbb-using-smith-modified-sgarbossa.html
