2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 2

Atriyumlar ve ventriküller arasındaki iletimde bir gecikme, atriyoventriküler iletim bloğuyla sonuçlanır. Bu durum elektrokardiyogramda PR aralığının uzaması ile gösterilir. İletim blokları

• Birinci derece
• İkinci derece
• Üçüncü derece

bloklar olarak sınıflandırılır. İki tip ikinci derece atriyoventriküler blok vardır:

• Wenckebach olarak da bilinen Mobitz tip I
• Mobitz tip II

Mobitz Tip 2  Atriyoventriküler Blok (AV) blok, tam bloğa ilerleyebilme potansiyeli nedeniyle dikkatle izlenmesi gereken ciddi bir ritim bozukluğudur. Genellikle semptomatik olabilir ve pacemaker implantasyonu gibi ileri tedavi yöntemleri gerektirebilir.

Mobitz Tip 2 AV blokta, PR mesafesi sabit kalırken, belirli aralıklarla P dalgalarının iletilemediği görülür. Blok, düzenli ya da düzensiz aralıklarla olabilir ve genellikle infranodal seviyede olduğu için tam (3. derece AV blok) bloğa ilerleyebilir ve bu nedenle genişlemiş bir QRS kompleksi, dal bloğu veya fasiküler blok ile ilişkilidir. Bu blok tipi genellikle ciddi kabul edilir ve dikkatli yönetim gerektirir.

• P dalgaları sabit hızda seyreder. P dalgası normal görünümdedir ve bloklanmış P dalgası hariç tüm P dalgalarını bir QRS kompleksi izler.
• P dalgalarının iletilememesi düzenli (2:1, 3:1, 4:1 gibi) ya da düzensiz olabilir. En ciddi şekli 2:1 atriyoventriküer bloktur.
• PR mesafesi sabittir (İletilen vuruların PR aralıkları sabittir).
• PR mesafesi her P dalgasına QRS komleksi geldiği atımlarda sabittir. 2:1, 3:1, 4:1 gibi görülebilir. (3:1= 3 p dalgasından 1 tanesine QRS kompleksi gelmemesi durumu).
• Bazı P dalgalarını sonrası bir QRS kompleksi izlenmez.
• QRS oluşturmayan vuruların yer aldığı RR aralığı, kendinden önceki RR aralığının tam katıdır (ör. tek düşen vuru için kendisinden önceki RR aralığının iki katı, iki düşen vuru için üç katı vs.)
• QRS kompleksleri genellikle geniştir (Sağ ve sol dal seviyesinde blok vardır). ve kompleksinin aralığının, görünümü normal ve birbirine eşdeğerdedir.
• Atriyal ritim düzenli, ventriküler ritim iletilmeyen uyarılar nedeniyle düzensizdir. Atriyal hız etkilenmez iken ventriküler hız QRS
  komplekslerinin düşme sıkığına bağlı  olarak atriyal hızdan daha düşüktür.

• Akut miyokard infarktüsü
• Akut miyokardit veya perikardit gibi inflamatuar hastalıklardan sonra
• Kalp cerrahisi sonrası
• Nadiren dijital intoksikasyonu
• İlaç etkileri (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron vb.
• Distal iletim sisteminin ( His-Purkinje Sistemi ) yapısal (dejenerasyon) ileti kusuruna bağlıdır.
• Ciddi koroner arter hastalıkları

Mobitz tip I veya II atriyoventriküler blokların prevalansı hakkında geniş popülasyon temelli çalışmalar yapılmamıştır. Şu anda yaş, ırk veya cinsiyetle ilişkili bir korelasyon bulunmamaktadır. AV blok bazen sporcularda ve konjenital kalp bozukluğu olan hastalarda görülür.

Mobitz Tip II ikinci derece AV blok, Mobitz Tip I’e kıyasla daha ciddi bir durumdur ve aşağıdaki klinik belirtilerle başvurabilir:

1. Yorgunluk: Hastalar genel bir halsizlik ve yorgunluk hissi yaşayabilirler.
2. Nefes Darlığı (Dispne): Yeterli kalp debisi sağlanamaması nedeniyle nefes darlığı hissi oluşabilir.
3. Göğüs Ağrısı: Yetersiz kan akışı ve oksijenlenme nedeniyle göğüs ağrısı ortaya çıkabilir.
4. Presenkop: Kan basıncının düşmesi sonucu sersemlik hissi yaşanabilir.
5. Senkop: Geçici bilinç kaybı, ciddi bradikardi ve yetersiz beyin kan akışı nedeniyle görülebilir.
6. Ani Kalp Durması: Mobitz Tip II’nin potansiyel olarak en ciddi komplikasyonu ani kalp durmasıdır.

AV düğüm hücrelerinin giderek yorulmasına bağlı olarak her an üçüncü derece atriyoventriküler tam bloka dönüşebilme riski vardır. Sıklıkla intraventriküler bloklarla (sağ dal bloku, sol dal bloku, bifasiküler blok) birlikte görülür. Vakaların yaklaşık %75’inde iletim bloğu His demetinin distalinde olup geniş QRS kompleksleri oluşturur ve daha tehlikelidir. Vakaların geri kalan %25’inde ise iletim bloğu atriyoventriküler düğüm dolayındadır ve dar QRS kompleksleri oluşturur.

Klinik tablo ve/veya EKG bulgularına dayanarak iskemiden şüpheleniliyorsa, kardiyak biyobelirteçler ve  akciğer grafisi endike olabilir. Serum elektrolitleri, kalsiyum ve magnezyum kontrol edilmelidir. Hasta digoksin kullanıyorsa, toksisite açısından değerlendirmek için bir seviye bakılmalıdır. İkinci derece atriyoventriküler bloğun ilk değerlendirmesi için rutin görüntüleme gerekli değildir.

• Tip II bloklar AV iletim sisteminde yapısal hasar anlamına gelir. Atriyoventriküler tam bloka dönüşme olasılığı yüksek olduğu için yakın izlem gerektirir. Mobitz tip II için tedavi, bu ritim tanımlanır tanımlanmaz pacing başlatılmasını içerir.
• Acil serviste QRS aralığının düzenli olarak kontrolü önemlidir, daha ciddi blokların varlığını tespit edebilmek için kalp ritmi dikkatlice izlenmelidir.
• Bradikardi yapabilecek ilaç alıyor ise (digoksin, beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, vb) kesilir.
• Hastada düşük kalp debisi belirti ve bulguları yok ise hasta dikkatlice izlenmeye devam edilir. Transkütan pacemaker hastanın yakınında bulundurulur. Hastada düşük kalp debisi belirti ve bulguları var ise pacemaker takılması gerekebilir. Transvenöz pacemaker
  takılana kadar transkütan pacemaker hastaya uygulanabilir.
• Hastadaki ciddi belirti ve bulguları gidermek için hastaya atropin, epinefrin, dopamin ya da bu ilaçları farklı kombinasyonları uygulanır. Ancak, atropinin bu blok tipinde
  etkisi tartışmalıdır. Genellikle  Mobitz tip I’in (Wenckebach) aksine, Mobitz tip II ritmiyle bradikardik ve hipotansif olan hastalar genellikle atropine yanıt vermez. “İleri Kardiyak Yaşam Desteği Rehberleri”, atropinin miyokard infarktüsü süresince iskemiyi arttırabileceği ve ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyon yapabileceği konusunda uyarı yapmaktadır. Bu nedenle, ilaçlar gerektiğinde ve dikkatlice kullanılmalıdır.

Mobitz tip II’nin prognozu ritmin nedenine bağlı olarak değişir. Mobitz tip II AV bloklarının kalp debisinde azalma, semptomatik bradikardi ve ani kalp durması gibi komplikasyonlarından kaçınmak için hastalara implante kalp pili cihazlarının yerleştirilmesi gerekir.

• Tam kalp bloğu
• Senkop
• Baş dönmesi
• Göğüs ağrısı
• Ölüm

2:1 İletimli İkinci Derece AV Blok. Her alternatif P dalgasının bir QRS kompleksi ile eşleştirilmediği ikinci derece AV bloğunun özel bir durumudur. PR aralığı sabit kalır. Bu ritim, aşağıdaki riskler nedeniyle yakın izleme gerektirir:

1. yavaş kalp hızıyla ilişkili düşük kalp debisi
2. Üçüncü derece AV bloğuna ilerleme potansiyeli.

• İkinci Derece Atriyoventriküler Blok – Mobitz II
• 68 yaş bayan hasta senkop nedeni ile acile getirilmiş.
• Ardışık P dalgaları iletilmediği  “yüksek dereceli” atriyoventriküler blok olarak değerlendirilmiş ve hastaya kalp pili takılmış.

• İkinci Derece Atriyoventriküler Blok – Mobitz II
• 76 yalında erkek presenkop nedeni ile başvurmuş
• 3:1 iletimli Mobitz II.
• Bu hasta tam kalp bloğuna ilerlemiş.

• İkinci Derece Atriyoventriküler Blok – Mobitz II
• Bu ritimi değerlendirmek biraz zor ama üç iletilmiş P dalgası vardır ve geri kalanları bloklanmıştır. İletimde aralıklı başarısızlık, ikinci derece atriyoventriküler blok olarak tanımlanır.
• Mobitz II iletimi, infranodal iletim hastalığından kaynaklanır ve sabit PR aralıkları ile karakterizedir. İletilen P dalgaları için PR aralıkları sabittir, bu nedenle bu ritim büyük olasılıkla Mobitz II iletimli ikinci derece atriyoventriküler bloktur.

• https://litfl.com/av-block-2nd-degree-mobitz-ii-hay-block/
• http://www.journalagent.com/kuhead/pdfs/KUHEAD_6_2_41_43.pdf
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/ecg-second-degree-av-block-mobitz-type-1-2-wenckebach/
• https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/second-degree-av-block-mobitz-type-2.html

2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 1 (Wenckebach Fenomeni)