Torasentez İşlemi

Acil serviste en sık örneklemesini yaptığımız vücut sıvılarından olan plevral sıvıdan (plevral effüzyon) iğne ya da kateter ile sıvı örneklemesi alınmasına veya sıvının drenajına torasentez denir.

Acil serviste torsentez en fazla plevral effüzyonun transuda mı yoksa eksüda mı olduğu için etyolojisinin belirlenmesinde tanısal olarak kullanılır. Ayrıca terapötik amaçlı dispne varlığında; masif plevral effüzyon nedeniyle bası atelektazisine uğramış akciğerin sıvı drenajı ile açılmasını sağlamak ve pulmoner patolojiyi ortaya koymak amacıyla da yapılabilir. Sıvı varlığı dışında pnömotoraks tedavisinde de kullanılabilir. Eğer pnömotoraks sınırlıysa torasentez ile basit aspirasyon yapılarak pnömotoraks tedavisi yapılabilir. Özellikle az miktardaki effüzyonlarda ultrason ile birlikte yapıldığında komplikasyon oranı azalır. İşlemin rahatça yapılabilmesi için en az 10 mm sıvı olması gerekmektedir.

Transüda – Eksüda Ayrımı

Plevral efüzyonlu bir olguda cevaplanması gereken ilk soru, sıvının transüda mı, yoksa eksüda niteliğinde mi olduğudur. Bu ayrım torasentezle alınan sıvı örneğinin incelemesi ile yapılır. Bu konuda standart yaklaşım yaklaşık 30 yıldır kullanılmakta olan Light kriterleridir. Bu üç kriterden herhangi biri veya fazlasına sahip
hastaların sıvısı  eksüda olarak nitelendirilir . Sonraki yıllarda alternatif ölçüm kriterleri de geliştirilmişti.

Tanısal amaçlı yapılan torasentezde alınan plevral sıvı örneğinin değerlendirilmesi için Light kriterleri kullanılır. Bu kriterlere göre sıvının transüda ya da eksüda olduğuna karar verilir.

Transüda

Transüda, artmış sistemik veya pulmoner kapiller hidrostatik basınca ve/veya azalmış kolloid ozmotik basınca bağlıdır. Aşağıdaki nedenlere bağl oluşur.

• Konjestif kalp yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği/siroz
• Böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom
• Periton diyalizi
• Hipoalbuminemi
• Pulmoner Emboli

Alına sıvının  transüda niteliğinde olduğu gösterilirse daha ileri testlere gerek yoktur. Esas  patolojinin genellikle plevral kökenli olmadığı  düşünülerek neden olan hastalığın tedavisi ile efüzyon kaybolur.

Eksüda

• Pnömoni
• Malignite,
• Pulmoner emboli
• Viral infeksiyon
• Koroner arter bypass cerrahisi

Sıvı Örneğinden İstenilecek Tetkikler

• Hücre sayımı ve lökosit formülü
• Gram boyama
• Sitoloji
• Kültür
• Biyokimya;LDH, Protein, Glikoz, Trigliserid,PH

Tanısal Olduğu Hastalıklar

• Malign hastalıklar
•  Ampiyem
• Tüberküloz plörezi
• Fungus infeksiyonları
• Lupus plörezisi
• Şilotoraks
•  Ürinotoraks
•  Özefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

Kontrendikasyonlar

• Yetersiz plevral sıvı
• Cilt enfeksiyonu
• İğne yerleştirme yerinde yara
• Ciddi kanama diyatezi(INR>2, Plt<50.000)

Malzemeler

• Steril eldivenler, önlükler
• Cilt sterilize edici sıvı (Klorheksidin, batikon vb)
• Lokal anestezik ajan ve uygun iğne(lidokain, bupivakain vb.)
• Torasentez iğnesi 8-Fr iğnesiz kateter, 18G iğne (Klinikte kullandığımız 18G(yeşil) ya da 14G(gri) branül ya da santral venöz yol iğnesi ve kateteri)
• Steril yara pansuman malzemeleri

Torasentez İşlemi

• Hastaya yapılacak müdahale detaylarıyla anlatılıp onayı alınmadan işleme geçilmemelidir
• Hasta dik oturur pozisyona alınır ve kollar desteklenir. Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde  lateral dekübit pozisyonda yatak kenarına yan yatırılır  yatağının başı kaldırılarak oturur pozisyona getirilip işlem yapılır
• Hastanın monitörizasyonu ve oksijenizasyonu sağlanır.
• Sıvının yerinin tespiti (oskültasyon, perküsyonda submatite veya matite yada USG kullanılır , vibrasyon torasik ise azalmıştır)
• Giriş yeri fizik muayene veya radyolojik tetkikler ile tespit edildikten sonra bölgenin geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizliği sağlanır. İşlem steril eldiven giyilerek yapılması gerekmektedir.
• Eğer USG ile görüntülenme sağlanmadı ise lezyon saptanan hemitoraksın posterior kısmından matite saptanan düzeyin bir interkostal aralık altından ponksiypon yapılacağı planlanır.
• Hastaya lokal anestezi; negatif basınç ile alttaki kotu üstten sıyırarak plevral aralığa kadar ilerlenir ardından geri çıkarken yavaş yavaş anestezik madde uygulanır.Böylece cilt, ciltaltı, periost, interkostal kaslar ve parietal plevraya lokal anestezi uygulanır . Eğer plevral sıvını anestezi yaparken geliyorsa plevral aralığa da lokal anestezik madde verilir.
• Enjektör içinde plevral mayinin pıhtılaşmasını önlemek amacıyla 1 cc heparin konulur.
• Lokal anestezik sonrası birkaç dakika beklendikten etki başlar. Lokal anestezi etkisini gösterdikten sonra  20 cc enjektör ile işlem yapacağımız yere vertebral çizginin 5 – 10 cm uzağından, alttaki kotun üstten periostu sıyırarak neğatif basınç ile girilir ve aspire edilir.
• Eğer aspiryon ile sıvı alınamaması yanlış yerin ponksiyonunun yapıldığını veya obez, kaslı hastalarda iğne boyunun toraks kavitesine ulaşmadığını gösterir. Ayrıca plevral mayi yoğunluğu fazlaysa ve/veya pürülan vasıftaysa effüzyon alınamayabilir. Bu durumda daha geniş çaplı iğne ile giriş yapılmalıdır.
• Eğer hava aspirasyonu geliyorsa iğne çekilir ve bir alt kot aralığından tekrar denenir.
• Eğer kan aspire ediliyorsa karaciğer veya dalak yaralanması olmuş olabilir. İğne geri çekilir hasta gözlem altında tutulur.
• Torasentez işlemi başarılı olduysa tanısal torasentez için yeterli örnek alınmasından sonra işlem sonlanır.
• Teropatik torasentez için branülün ucuna set takılarak hava almayacak şekilde boşalması için serbest drenaja alınabilir.
• Teropatik torasentez için hasta seçimine göre aspiratör kullanılabilir ya da üç yollu santral venöz yol kateteri boşaltım için kullanılabilir.
• Torasentez tedavi amacıyla yapılıyorsa hastada drenaj sonrası akciğerde reekspansiyon pulmoner ödem oluşmaması için tek seferde en fazla 1000-1500 cc sıvı drene
  edilmelidir.
• Drenaj işlemi sırasında hastada öksürük, göğüs ağrısı veya dispne varlığında drene edilen sıvı miktarına bakmadan sonlandırılır. Ayrıca bu hastalarda sıvı drenajı ile
  akciğerin ekspanse olması ve sonuçta iğne ile delinerek pnömotoraks gelişmemesi
  için plevral drenaj kataterleri kullanılır.

Komplikasyon

• Öksürük ,göğüs ağrısı
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Re-ekspansiyon pulmoner ödem
• Hava embolisi
• Plevral enfeksiyon (% 2)
• Tümör implantasyonu
• Diyafram, karaciğer / dalak zedelenmesi
•  Yumuşak doku enfeksiyonu
• Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar

Kaynak

• http://www.jcam.com.tr/files/KATD-1438.pdf
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/uejeJXK6Yds8.pdf
• https://www.toraks.org.tr/news.aspx?detail=2318
• http://www.tuberktoraks.org/fulltext.aspx?issue_id=77&ref_ind_id=1175
• https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/2422011145353-Bolum_13.pdf