İnvajinasyon (İntussusepsion); proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak segmenti içine girmesidir. Olguların büyük kısmında ileum kolon içine girmiştir. İleoileal ve kolokolik invajinasyona da rastlanmaktadır. Çocuklarda sık, erişkinlerde ise nadir görülür. Bu yüzden bu yazıda çocuklarda görülen invajinasyon anlatılacaktır.
İnvajinasyon bebek ve çocuklarda rektal kanama ve barsak tıkanıklığının önemli bir nedenidir . Erken çocukluk döneminde 3-36 ay arası en sık görülen abdominal acil durumdur, özellikle iki yaşından küçük çocuklarda sık görülür. İnvajinasyon olan çocukların yaklaşık %60’ı bir yaşından küçüktür ve %80 ile 90’ı iki yaşından küçük çocuklarda görülür. Tipik yaş aralığının dışında görülen invajinasyonun, reaktif lenfoid hiperplazi içerebilen patolojik bir başlangıç noktası ile ilişkili olması muhtemeldir. Erkek çocuklarda kızlara göre daha sık görülmektedir.
Etiyoloji
- Peyer Plağı Hipertrofisi: Enterik adenovirüs, rotavirüs de dahil olmak üzere bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, bağırsak yolunda lenfatik dokuyu uyarır ve lenfoid açısından zengin olan terminal ileumda Peyer plaklarının hipertrofisi ile sonuçlanır, bu da ileokolik invajinasyon için bir başlangıç noktası olarak işlev görebilir.
- Diğer Öncü Noktalar: Mezenter lenfadenopati, lenfoma, hemanjiom, polip, duplikasyon, IgA vasküliti(HSP) , tümör, hematom veya vasküler malformasyon
İnvajinasyon insidansı mevsimsel bir varyasyona sahiptir, bazı popülasyonlarda mevsimsel viral gastroenterit ile çakışan pikler vardır. İnvajinasyon, geçmişte kullanılmış bazı rotavirüs aşısı türleri ile ilişkilendirilmiştir. Sözü geçen aşılar piyasadan çekilmiştir.
Klinik
Tipik klinik ve bulgular:
- Kusma
- Karın ağrısı
- Rektal kanama
Ağlama ve göğüse doğru bacakların çekilmesi ile birlikte, ani gelişen, aralıklı, şiddetli kramplarla gelen ve giderek artan karın ağrısı görülür. Kramp atakları genellikle 15 ile 20 dakikalık aralıklarla gerçekleşir. Zamanla daha sık ve daha şiddetli hale gelirler. Dışkı, vakaların %50’sinde kanlıdır ve %25’inde de gizli kan bulunmaktadır. Bazı durumlarda dışkı, kan ve mukus karışımı olabilir ve bu da ona çilek jölesi-vişne çürüğü görünümü verir, bu geç bir bulgudur.Ağrılı ataklar arasında, çocuk normal davranabilir ve ağrısız olabilir.
Diğer Bulgular:
- Huzursuzluk
- Karında distansiyon
- Ayaklarını karnına doğru çekme
- Her 10 bebekten birinde invajinasyon bulguları ortaya çıkmadan önce gelişen diyare tanımlanmaktadır. İnvajinasyon bulguları diyare ile ilgili olarak düşünüldüğünden tanı gecikmekte ve bu da ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
- Karında kitle palpe edilmesi: Olguların 2/3’ünde sağ üst kadranda transvers kolon trasesine uyan bölgede palpe edilen sucuk -sosis tarzında bir kitle.
- Rektal tuşede mukusla karışık kan bulaşığı saptanabilir.
- Bazen invajine barsak segmentinin rektumdan dışarı prolabe olduğu da görülebilir.
- Letarji
- Ölüm nedeni hipovolemi ve sepsistir
Atipik Klinik
- 12 aydan küçük bebeklerde %20’ye varan oranlarda belirgin bir ağrı yoktur ve hastaların yaklaşık üçte birinin kan veya mukuslu gaitası olmaz, abdominal kitle saptanmaz.
- Bir çok büyük çocuk başka bir semptom olmadan yalnız karın ağrısı çeker.
- Nadiren de olsa başlangıç belirtisi, ağrı, rektal kanama veya intraabdominal bir süreci düşündüren diğer semptomlar olmaksızın tek başına halsizlik veya bilinç değişikliğidir. Bu klinik durum öncelikle bebeklerde görülür ve sıklıkla sepsis ile karıştırılır.
Ayırıcı Tanı
Rektal kanama ve kusma:
-Meckel divertikülü
-Bakteriyel veya amibik kolit
-Midgut volvuluslu malrotasyon
Akut başlayan karın ağrısı:
-Gastroenterit
-Apandisit
-Mezenter iskemisi
-Testis-over torsiyonu
-Volvulus ile Malrotasyon
-İnkarsere herni
-Peritonit
Halsizlik ve koma:
-Travma
-Sepsis dahil olmak üzere enfeksiyonlar
-Metabolik düzensizlikler
-Zehirlenmeler
Tanı
Diğer pek çok hasta için, özellikle invajinasyon için tipik yaş grubundan daha küçük veya daha büyük olan çocuklarda tanı net değildir. Bu durumda, invajinasyonun kesin tedavisini önemli ölçüde geciktirmemesi koşuluyla, abdominal ultrason veya abdominal radyografi çalışmaları yapılabilir.
Tipik klinik ilk olarak
akut gastroenterit İle karışıR
Direk Karın Grafisi:
İnvajinasyon şüphesi olan hastalarda, ilk değerlendirme genellikle düz karın grafisini içermelidir. Fakat direk radyografiler, invajinasyon tanısı için yeterince duyarlı veya spesifik değildir. Grafinin amacı, eğer mevcutsa, nonoperatif redüksiyon yerine operatif tedaviyi gerektiren perforasyonu dışlamaktır. Radyografi ile tespit edilebilecek diğer abdominal semptomların nedenlerini taramak için de yararlıdır. Grafide herhangi bir barsak tıkanıklığında görülebilecek gaz-sıvı seviyeleri vardır. Barsak halkalarının karın ortasında toplanmış olması ve sağ alt kadranda gaz miktarının azalmış olması invajinasyon lehine yorumlanabilecek radyolojik bulgulardır.
Ultrasonografi :
Ultrasonografi duyarlılığı ve özgüllüğü, deneyimli bir ultrasonografın elinde %100’dür. Deneyimli bir sonograf tarafından yapılan bir çalışmanın negatif
öngörü değeri de yaklaşık %100’dür.
Ultrason, fluoroskopik tekniklere göre patolojik başlangıç noktalarını daha iyi tespit edebilir, bir redüksiyon prosedürünün başarısını izlemek için kullanılabilir. Ultrason aynı zamanda apandisit veya hidronefroz gibi çocuğun semptomları için çeşitli alternatif nedenler için de değerlendirebilir.
• İnvajinasyonun ultrason üzerindeki klasik tezahürü, bağırsaktaki bağırsak katmanlarını temsil eden bir hedef işaretidir. En yaygın tip olan ileokolik intususepsiyon için, hedef işareti genellikle sağ alt kadrandadır. Sağ alt kadranın (örn., Paraumbilikal veya sol abdominal bölgede) dışında invajinasyonun lokalizasyonu ile ince barsak invajinasyonun olasılığı önerilmektedir.
Bilgisayarlı Tomografi :
BT taraması ile yapılan değerlendirme, invajinasyonun yerini ve bir başlangıç noktası olup olmadığını doğrulamaya yardımcı olabilir. İnce barsak intususepsiyonlarında, ultrason veya BT ile ölçülen intususeptumun uzunluğu ve hastanın semptomları prognozu ve yönetimi belirlemede yardımcı olur.
Tedavi
Yüksek klinik şüphesi olan veya ileokolik invajinasyon görüntüleme bulguları (ultrason ,BT) normal vital bulguları olan ve bağırsak perforasyonu kanıtı olmayan hastalar, aşağıda açıklandığı gibi nonoperatif redüksiyon ile tedavi edilmelidir. Nonoperatif redüksiyonun, teknik açıdan geniş deneyime sahip bir kurumda ve pnömoperitoneum gibi nonoperatif redüksiyonun potansiyel komplikasyonlarını yönetmede deneyim sahibi olan merkezler tarafından yapılması önemlidir.
Akut hasta veya perforasyonu olan hastalar için cerrahi tedavi birincil girişim olarak belirtilir. Ameliyatsız redüksiyonun başarısız olduğu hastalarda veya patolojik bir başlangıç noktasının değerlendirilmesi ve rezeksiyonu için cerrahi tedavi endikedir.
İnflamasyonu azaltmak amacıyla prednol tedavisi endikedir
Kaynak
- https://www.e-ultrasonography.org/journal/
- http://tip.kocaeli.edu.tr/docs/cocuksagligihastaliklarianabilimdali/INVAJINASYON.pdf
- https://www.researchgate.net/publication/270761118_IntussusepsiyonInvaginasyon
- http://tip.kocaeli.edu.tr/docs/cocuksagligihastaliklarianabilimdali/INVAJINASYON.pdf
- https://www.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD_15_3_81_86.pdf
