Digoksin (Digitoksin) sodyum-potasyum ATPaz pompasını bloke eden, kalp yetmezliği tedavisinde sık olarak tercih edilen bir ilaçtır. Pozitif inotropik etkisi ile kalp kasının kasılma kapasitesini attırırken negatif kronotropik etkisi ile kalp hızını düşürür.
Digoksin’in tedavi edici dozu ile toksik dozu arasındaki fark (güvenlik aralığı) çok dardır. Kullanımının az olmasından dolayı acil servise başvuran ilaç intoksikasyon vakaları içinde nadir görülse de hayatı tehdit eden vakalar arasında yer alır. Digoksin intoksikasyonu ilaç kullanım süresi ve miktarına bağlı olarak akut veya kronik olabilir. Kronik zehirlenmeler terapötik doz aralığının üst sınırında dahi görülebilir ve sıklıkla doz aşımı, ilaç etkileşimi veya digoksin duyarlılığını arttıran durumlarda görülür.
Digoksine Duyarlılığı Arttıran Faktörler
- Elektrolit bozuklukları
– Hipokalemi
– Hipomagnezemi
– Hiperkalsemi
- Böbrek yetmezliği
- İleri yaş
- Vücut yüzey alanının küçük olması
- Kronik hipoksi
- Alkaloz
- Hipotiroidi
- Akut miyokard enfarktüsü
Digoksin Düzeyini Arttıran İlaçlar
- Amiodaron, Propafenon, Quinidin
- Klaritromisin, Eritromisin,Tetrasiklin
- Diltiazem, Verapamil
- İndometazin
- İntrakonazol
- Spironolakton
Akut intoksikasyon genç erişkinlerde daha çok suisid amaçlı görülürken, çocuklarda sehven ilaç alımı veya hatalı doz hesaplaması sonucu iyatrojenik olarak görülebilir ve mortal seyredebilir. Yaşlılarda ise daha çok kronik intoksikasyon şeklinde görülür ve daha az mortal seyreder.
Her iki intoksikasyonda benzer klinik bulgular görülse de akut intoksikasyonda bulantı ve kusma ön plana çıkarken, kronik intoksikasyonda nörolojik semptomlar daha ön plandadır.
Akut zehirlenmede hiperpotasemi varlığı kötü prognozla ilişkilidir ve tedavi edilmelidir. Kronik zehirlenmede ise hipopotasemi daha sık gözlenir.
| AKUT TOKSİTE | KRONİK TOKSİTE |
| Gençlerde | Yaşlılarda |
| Ani semptomlarla başlangıç | Kronik semptomlarla sinsi başlangıç |
| Mortal | Daha az mortal |
| GİS semptomları (bulantı-kusma) | Nörolojik semptomlar |
| Bradikardi – AV bloklar | Ventriküler aritmiler |
Klinik Özellikler
Akut zehirlenmelerde digoksin doz aşımına bağlı olarak birçok belirti karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar içerisinde en sık ve en erken gözlenen belirtiler görme duyusunda kendini gösterir. Ünlü ressam Van Gogh’un resimleri digoksin toksikasyonu sebebiyle etkilenmiş görsel algıya örnektir.
- Bulantı
- Kusma
- İştahsızlık
- Diyare
- Bulanık görme, sarı/yeşil diskromatopsi
- Çarpıntı
- Senkop
- Dispne
- Konfüzyon
- Sersemlik
- Deliryum
- Yorgunluk
- Hiperkalemi bulguları (akut zehirlenmelerde)
- Disritmi
Digoksin düzeyine göre, başlarda parasempatomimetik etki hakimken yüksek toksik dozlarda sempatomimetik aktivasyon meydana gelebilir.
Elektrokardiyografik Özellikler
Terapötik aralıktaki veya yüksek digoksin düzeylerinde görülen EKG değişiklikleri digoksin zehirlenmesi anlamına gelmez; sadece hastanın digoksin kullandığını gösterir.
Digoksin etkisinin diğer EKG özellikleri
- PR aralığında 240 ms’ye kadar olan hafif uzama (artmış vagal tonusa bağlı).
- T dalgasının son kısmında sivrileşme.
- Terapötik digoksin düzeylerinde izoelektrik hattan başlayan, J noktasında çökmeye neden olmayan “hamak” şeklindeki ST çökmesi (Salvador Dali bıyığı görüntüsü).
Terapötik digoksin düzeylerinde J noktası çökmesi şu durumlarda görülebilir:
- Taşikardi
- Koroner arter hastalığı
- Sol ventrikül hipertrofisi
Klasik olarak kısa QT ve sarkan – hamak tarzında çukurlaşmış (Salvador Dali bıyığını andıran) ST Çökmesi.
Disritmiler
Görülebilecek aritmiler vagal tonusun artmış olmasına bağlı olan AV blok, açıklanamayan sinüs bradikardisi , yavaş ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon ve otomatisitenin artmasına bağlı olan hızlı atrial, ventriküler veya kavşak ritimleridir. Özellikle bu hızlı ritimlere eşlik eden AV blok digoksin intoksikasyonunu düşündürmelidir.
Digoksin zehirlenmesinde görülen diğer aritmiler şunlardır:
– Sinüs bradikardisi
– Yavaş AF veya düzenli hale gelmiş AF = tam kalp bloğu, nodal veya ventriküler kaçış ritmi ile birlikte AF.
– AV blok: 1. – 2. – 3. derece AV blok.
– Ventriküler taşikardi: Polimorfik ve çift yönlü (bidireksiyonel) VT’nin de dahil olduğu ventriküler taşikardiler.
– Prematür ventriküler kompleksler: En sık görülen ventriküler bigemine ve trigemine de dahil sık prematür ventriküler komplekslerdir.
Uyarılar
- Wolff Parkinson White ile atriyal fibrilasyonun birlikte görüldüğü durumlarda digoxin uygulamasından kaçınılmalıdır.
Tanı
Digoksin zehirlenmesi klinik bulgular, EKG değerlendirilmesi ve ilaç düzeyine bakılması ile tanı konabilen bir zehirlenmedir. Tanı ve tedavi algoritmaları net olarak belirlenmiş olmasına rağmen pratik hayatta bu zehirlenme vakalarına yaklaşım ve müdahale zorludur. Digoksin zehirlenmesi erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozunun üzerindeki akut alımlarda görülür.
EKG’de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG’de gözlenen değişiklikler hastada yalnızca ilaç kullanımının olduğunu teyit eder.
Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç düzeyinin değerlendirilmesi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.
Doz Aşımı ve Tedavisi
Ana digoksin intoksikasyon tablosunu kardiyak aritmiler, gastrointestinal semptomlar ve MSS semptomları oluşturur.
- ABCDE değerlendirmesi yapılmalıdır.
- Hastanın TYD ve İYD desteğine ihtiyacı olup olmadığını değerlendirilmelidir.
- IV erişim sağlanmalı ve damar yolu açık kalacak şekilde izotonik NaCl gönderilmelidir. Hastada hipotansiyon varlığında sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır.
- Hastanın kardiyak monitörizasyonu yapılmalıdır.
- Hastaya oksijen başlanmalıdır.
- Unutulmamalıdır ki digoksin intoksikasyonlarında birçok disritmi çeşidi görülmektedir. Vagal uyarı artışına bağlı olarak gelişen bradikardilerde “atropin” uygulaması etkilidir. Atropin 0.5-1 mg dozunda IV olarak başlanmalıdır. Bradikardinin düzelmediği durumlarda maksimum doz 3 mg olacak şekilde 5 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Eğer atropin tedavisine yanıt alınamaz ise transkutanöz pacemaker uygulaması yapılabilir.
- Digoksin’e bağlı taşikardi durumlarında KKM ile görüşelerek taşikardi tedavisine başlanmalıdır. Bu hastalarda kardiyoversiyon uygulamasına gereksinim duyulabilir; digoksin intoksikasyonlarında düşük dozlarda (10-20 j) kardiyoversiyona yanıt alınabilir.
- Hastanın hızlı bir şekilde hastaneye transportu sağlanmalıdır.
Hastane öncesine ek olarak;
- Digoksin zehirlenmesinde tedavi, primer olarak destek tedavisidir.
- Akut intoksikasyonlarda ve suicid girişiminde emilimi azaltmak amacıyla aktif kömür uygulaması etkilidir. 1 g/kg dozunda olacak şekilde; toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır.
- Hafif doz aşımı olgularında, glikozidin kesilmesi ve yakın hasta takibi yeterli olabilir.
- Gastrik lavaj bradikardiyi derinleştirebileceği için (artan vagal uyarıya bağlı) önerilmemektedir. Ancak gastrik lavaj genel olarak yalnızca potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir dozun alınmasından sonraki ilk saat içinde veya yeni alıma bağlı ağır, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden doz aşımı olgularında, emilimin veya entero-enterik geri dolaşımın önlenmesi için düşünülebilinir.
- Bu hastalar uzun süre monitör başında takip gerektiren hastalardır. Bu nedenle mutlaka bu şartları sağlayabilecek bir merkeze transportu sağlanmalıdır.
- Yaşamı tehdit eden toksisite durumunda (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, progresif bradiaritmiler veya kalp bloğunun eşlik ettiği) digoksin için spesifik bir antidot olan digoksine spesifik Fab antikoru (digibind) tedavisi önerilmektedir.
- Digoksin intoksikasyonu + hiperkalemi (hücre içinden dışına potasyum geçişinin bir sonucu olarak) durumunda da önerilmektedir; eğer hiperkaleminin kendisi akut olarak yaşamı tehdit ediyorsa, glukoz ve insülin ile tamponize mayi başlanabilir.
- Digoksin intoksikasyonu + hipokalemi mevcutsa, durumun aciliyetine bağlı olarak ya oral yolla ya da intravenöz yolla verilen potasyum destekleri ile düzeltilmelidir.
- Bradikardi tablosundaki hastaya atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontrol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Atropin 0.5-1 mg dozunda IV olarak başlanmalıdır. Bradikardinin düzelmediği durumlarda maksimum doz 3 mg olacak şekilde 5 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Ancak pacemakerın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur.
- Ventriküler aritmiler fenitoine, lidokaine veya betablokerlere yanıt verebilir.
Digibind-Digifab Tedavisi
Digibind ve DigiFab olarak piyasada 2 antidot bulunur. Birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir flakonda Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de flakon başına 0.5 mg digoksin bağlar.
Digoksin spesifik antidot (Digifab-Digibind) aşağıdaki endikasyonlarına göre acil serviste verilmelidir.
Endikasyonlar
- Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritminin varlığı.
- Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması.
- Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonraki 6. saatte 10 ng/ml üzerinde olması.
- Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/L üzerinde olması.
- Erişkinde 10 mg dozu veya üzerinde ilaç almak.
- Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg dozu üzerinde ilaç almak.
Hazırlama
Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.
Akut Zehirlenme
- Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa:
Ampul sayısı = alınan doz (mg) x 0.8 x 2
(hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)
- Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa:
Hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul, stabil değilse 10 ampul verilir.
Kronik Zehirlenme
Ampul sayısı = {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100
Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.
Uygulamada gerekli doz hesaplandıktan sonra 100 ml %0.9 salin ile dilüe edilir ve 30 dakika içerisinde verilir.
Taburculuk
- Digital toksisitesi bulgusu var ise yatış planlanır.
- Toksisite şüphesi var; ancak toksisite bulgusu ve renal hastalık yok ise 6-12 saat kardiyak monitörizasyon sonrasında hastada aktif şikayet veya toksisite bulgusu gelişmez ise taburcu edilebilir.
Kaynak
- https://litfl.com/digoxin-toxicity-ccc/
- Murray L, Daly F, Little M, Cadogan M. Toxicology Handbook (second edition). Elsevier, 2011
- Digoksin İntoksikasyonu GKDA Dergi 17(3):74-76, 2011
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/117140
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/l5pFePsOwR53.pdf
- http://www.journalagent.com/tape/pdfs/TAPE_5_1_78_81.pdf
