Akciğer Grafisi Değerlendirme

Akciğer grafisi acil serviste hekimler tarafından en çok istenen radyolojik görüntüleme yöntemdir. Hemen hemen her göğüs ağrısında, nefes darlığında posteroranterior akciğer (PA) grafisini toraks boşluğunun içerisini görüntelemek için istiyoruz. İstenen grafinin doğru okunabilmesi için çekimin kaliteli olması gerekir. Grafinin çekim aşamasında uygulanan basit kurallar ile kaliteli bir görüntü elde edilebilir. Doğru şekilde elde edilen kaliteli bir grafinin yorumlanması da ancak kendine özgü radyolojik işaret ve bulguların tanınmasını ve dikkatli bir şekilde değerlendirmekle mümkündür.

İstenen Akciğer Grafileri

• Posteroanterior (PA)
• Anteroposterior (AP)
• Lateral
• Lateral Dekübitüs
• Ekspiryum
• Lordotik
• Oblik

Teknik

Akciğer grafisinin elde edilmesinde X-ışınları ionize radyasyon kaynağı olarak kullanılır ve projeksiyon radyografi şeklinde iki boyutlu görüntü sağlar. Tipik erişkin dozu 0,02 mSv civarındadır. X-ray X ışınlarının doku tarafından tutulması (atenüasyonu) fizik ilkesine dayanan kesitsel bir görüntüleme yöntemidir. X ışınlarının doku tarafından tutulması, dokuyu oluşturan maddelerin atom numaralarına bağlıdır. Atom numarası yüksek olduğunda atomun yörüngesinde daha fazla elektron bulunacağından daha çok etkileşim olacak ve absorbsiyon daha fazla olacaktır. Yani doku kalınlığı arttıkça ışının etkileşim oranı da o oranda artacağından absorbsiyon da artacaktır.  Bu etkileşim sonucu  absorbsiyona veya sapmaya bağlı olarak başlangıçta gönderilen X ışını demetindeki zayıflama, görüntülemeyi sağlayacaktır.

Doku Absorbsiyonu	Radyografik Görüntü
Hava veya Gaz	Koyu siyah
Yağ Koyu	Gri
Yumuşak doku	Gri
Kemik	Beyaz

Akciğer gibi hava içeren oluşumlarda gazın yoğunluğu yumuşak dokulara göre yaklaşık 770 kat düşük olduğundan, absorbsiyon önemli oranda azalmakta olduğu için akciğer dokusu siyah görünecek ama bir el grafisinde aynı kalınlıkta olan kemik ve yumuşak dokular kıyaslandığında, kemik daha beyaz görünecektir. Bu yüzden akciğer grafisinde kalbin kostalara göre daha beyaz görülmesinin nedeni, doku kalınlığının fazla olmasıdır.

Doz: Absorbsiyon faklılıklarının film üzerine en iyi şekilde düşürülmesi için doz seçimi çok önemlidir. Verilen dozun yüksek olması tüm görüntünün siyah olmasına (sert film), düşük doz verilmesi ise görüntünün beyaz olmasına (yumuşak film) neden olur. Bu nedenle bir radyografide görüntünün kalitesi uygun dozun verilmesi ile mümkün olabilmektedir. İlk dört torakal vertebranontarabeküler çıkıntıları seşilmeli, kalp arkasındaki vertebralar hafifçe seçilmelidir.

Pozisyon: Posteroranterior akciğer grafisinde hasta göğüs ön duvarını filmi taşıyan kasede yaslar ve X-ışını yaklaşık 180 cm arkada bulunan kaynaktan göğüs posterior duvarına yönlendirilerek görüntü elde edilir. Aradaki mesafenin nedeni ışının yayılmasından kaynaklanan ve tüpe yakın yapıların büyük görünmesine neden olan etkiyi kaldırmaktır. Anteroposterior (AP) grafilerde büyütme etkisi belirginleşir ve kasetten uzak X-ışını kaynağına yakın yer alan kalp ve vasküler yapılar büyük görünürler.

Posteroranterior akciğer grafide filmin üst sınırı C7 vertebra düzeyini içerisine almalıdır. Larinks ve kostofrenik açılar grafi alanında olmalıdır. Işın T4 vertebra düzeyine santralize edilir. Her iki skapula akciğer alanları dışında tutulacak şekilde hastaya pozisyon verilir.

Eğer hasta ayakta duramıyorsa antero-posterior (AP) grafiler tercih edilmeli. Eğer hasta grafiye gidemeyecek durumda ise yatak başı grafiler planlanabilir. Ama yatak başı (portable) AP grafinin bazı dezavantajları mevcuttur. X-ray tüpü ve kaset arasındaki mesafe kısa olduğu için mediasten daha geniş görünür.

Film kalitesinin yeterli olmasında önemli bir etkende yeterli penetrasyondur. Uygun kalitede bir PA grafide kalbe superpoze intervertebral disk mesafeleri görülebilmeli ancak kemik detay seçilememelidir. Böyle bir penetrasyonda aynı alandaki bronkovasküler yapılar görülebilir. Posteroranterior akciğer grafide rotasyon olmaması hastanın film kasetine tam ve eşit yaslanmasıyla sağlanır ve kalitede önemlidir. Rotasyon klavikula simetrisi ve orta hattaki spinöz proçeslere olan mesafelerin eşit olmasıyla engellenir. T3 spinöz proçesi her iki sternoklavikuler eklemden eşit uzaklıkta olmalıdır. Skapulalar akciğer alanında olmamlı ve  grafide apeksler , her iki diyafram ve  kosta frenik açı görünmelidir. Hatalı pozisyonlamada özellikle mediastinal yapılar normalden farklı görüntülenecektir.

Derin İnspiryum: Posteroranterior akciğer grafisi tam inspirasyonda (hastaya derin nefes aldırılarak) elde edilmelidir. Uygun inspirasyonda elde edilen bir grafide diyafram 8.-10. posterior ya da 5.-6. anterior kotlar seviyesinde olmalıdır. Yetersiz inspirasyon ya da ekspirasyon sırasında elde edilen grafiler parankim değerlendirmesinde hatalara yol açabilir, incelemenin tekrarı gerekebilir.

Bazı durumlarda inspiryum grafisine ilave olarak ekspiryum sonu grafi de çekilebilir.
• Hava hapsi
• Pnömotoraks (az miktarda olan pnömotoraksı göstermek için)

Yorumlama

Akciğer grafilerini değerlendirme diğer tüm radyolojik incelemeler gibi film aydınlatması dışındaki ışıkların en aza indirildiği bir ortamda okunmalıdır. Hastaya ait klinik bilgiler, yaş ve cinsiyet bilinmeli, eğer varsa hastanın eski incelemeleri de elde bulunmalıdır. Akciğer grafi değerlendirilmesi hekimden hekime  değişebillir ancak mutlaka olması gereken bir sırada yapılmalıdır. Böyle bir uygulama yorumun doğruluk derecesini arttırır ve yanlış negatif değerlendirmeleri en aza indirir. Çekimin nasıl yapıldığı  ilgili PA/AP ayrımı, doz ayarının uygunluğu, rotasyonun olup olmadığı ve hastanın supin ya da ayakta olması yaratacakları farklar açısından çok önemlidir.

Tanımlamalar

Opasite: X-ışınlarının çevre akciğer dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu oluşur.
Akciğer grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesidir (eşanlamlısı: radyoopasite, dansite)

Lüsensi: Bir oluşumun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ışınlarını daha az olarak absorbe etmesi sonucu oluşur. Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (eşanlamlısı: radyolüsensi, translüsensi).

Okuma Sıralaması

1. Hasta Adı, Cinsiyeti, Yaşı
2.  Görüntüleme Tarihi
3. Sağ/sol İşareti
4.  Klinik Bilgi
5.  Eski Filmler
6.  Teknik Kalite Değerlendirilir
   – Pozisyon
   – Doz
   – İnspiriyum

Trakea

Trakeanın orta hat ile ilişkisi ve çapı değerlendirilmelidir. Yetişkinde yaklaşık 1,8-2,2 cm olarak çap ölçülür. Devamlılığındaki ana bronşların açıklığı ve olası kitleler kontrol edilmelidir.

Kalp-Mediasten: Kardiotorasik oran değerlendirilmeli ve erişkinler için 1:2 sınırının altında olup olmadığı, kalbin konfigürasyonu ve olası büyüklük farkları değerlendirilmelidir. Kalp kontrol edildikten sonra aorta ve pulmoner arterlerin kalibrasyonları değerlendirilir.

Mediastinal Kayma (shift): Mediastinal organların yer değiştirmesini ifade eder
Trakea ve kalbin pozisyonuna bakmak gerekir

Hiluslar

Hiluslar başlıca pulmoner artreler, kısmen süperiyor pulmoner venlerden kaynaklanır. Her iki hilus genişliği kitle ve lenfadenopati gelişimlerinin değerlendirilmesi için önemlidir. Sol hilus yaklaşık olarak sağ hilustan 25 mm daha yukarda yer alır, eşit seviyede olabilir. Hilusların dansitesi aynı olmalıdır ve dış konturu konkav veya düz olmalıdır. Bu yapılar ile birlikte mediasten konturlarının değerlendirilmesi ile olası kitleye bağlı genişlemeler kontrol edilmiş olur.

Diyafragma

Kalbin ağırlığı nedeniyle sol diafragma sağ diafragmaya göre daha 1,5-3 cm aşağıda yer alır. Solda akciğer tabanı ile mide havası arasındakş kalınlık 1 cm den küçüktür. Mide içinde veya splenik fleksurada aşırı miktarda gaz bulunması halinde sol diafragma sağ taraftan daha yukarıda yer alabilir. Her iki diafragma arası yükseklik farkı üç santimetreden daha fazla olmamalıdır.

Tek taraflı patolojik diafragmanın yüksekliği durumunda;
• Subdiafragmatik patolojiler (subdiafragmatik abse, karaciğer içi kitleler)
• Subpulmonik plevral sıvı
• Tek akciğerde küçülmeye neden olan patolojiler (lober atelektazi, tüm akciğerin atelektazisi,fibrozis, lobektomi veya pnömonektomi)
• Frenik sinir felci (idyopatik, cerrahi girişim sonrası, mediastinal kitleler)

Diafragmalar arasında yükseklik farkı olduğunda;

• Diafragma tümörleri
• Diafragma hernileri
• Diafragma evantrasyonu

akla gelmelidir.

Akciğer

Akciğer parankim alanları sağdan sola, yukarıdan aşağıya ya da kişinin kendi seçeceği bir yolla herhangi bir alan atlamadan tamamen gözle taranmalıdır. PA grafiye göre lob ve segmenlerin yeri tam olarak belirlenemez bu yüzden  zon tabiri kullanılır. Akciğer 2. ve 4.kotlardan geçirilen yatay çizgi ile üst-orta ve alt zonlara ayrılarak incelenir. PA grafinin en büyük kısmını oluşturan parankim alanlarındaki her tür opasite veya radyolusan alan tanısal değer taşıyabileceğinden atlanmaması önemlidir. Parankim değerlendirmesi sırasında özellikle travma ve yoğun bakım hastalarının pnömotoraks gelişimi ve kateterler açısından da incelenmesi önem taşır. Filmde plevral efüzyon mutlaka aranmalı, kostofrenik açının açıklığı not edilmelidir. Plevral kalınlaşmalar ve özellikle kalsifikasyonlar grafide parankim ile süperpoze olup karmaşık görüntülere neden olabilirler.

Kemik

Kemik yapıların kontrolü genellikle son aşamada yapılır ancak özellikle kostalar başta olmak üzere olası fraktürler dikkatle kontrol edilmelidir. Kostalar ve vertebralara spesifik kemik lezyonları PA grafilerde tanınabilir.

Eklemler -Yumuşak Doku

Yumuşak dokular da mutlaka kontrol edilmeli, özellikle kadın hastalarda parankim dansitesinde farklılaşmaya neden olabilecek meme dokusu asimetrisi aranmalıdır.

Grafide Anatomik Yapılar ve Çizgiler

Patolojik Görünümler 

Buzlu Cam

Akciğer parankim dansitesinde artış olan bölğelerde dansitenin altındaki damar ve bronş duvarları seçilebiliyorsa buzlu cam ğörünümününden, seçilemiyorsa konsolidasyondan
söz edilir. Akciğer parankimine buzlu bir camın arkasından bakılıyormuş ğibi görüntüde bulanıklaşma söz konusudur.

1. Alveollerin sıvı (transuda, exuda, kan), hücre (inflamatuar, malign), madde (sürfaktan,protein) ile dolması nedeniyle havalanmada azalma
2. İnterstisyumda sıvı, hücre infilitrasyonu yada fibrosize bağlı kalınlaşma
3. Alveollerde kısmi kollaps ya da bunların bir kombinasyonu sonucu

gelişebilir.

Konsolidasyon

Akciğerlerin hava içeren yapılarıda (alveol ve küçük havayolları) sıvı birikmesi (opasite artışı).  Radyolojik olarak neden söylenemez. En sık enfeksiyon ,enfakt ,sarkoidoz vb nedenler yapar.

Atelektazi

 Atelektazi akciğer dokusundaki kollapsa bağlı volüm azalması olup, patofizyolojik mekanizma ve lokalizasyonlara göre sınıflandırılır. Patofizyolojik olarak obstrüktif ve non-obstrüktif olarak ikiye ayrılır. Obstrüktif atelektazi hava yollarındaki blokaja bağlı ventile olmayan alveoler nedeniyle oluşurken, non-obstrüktif atelektazi visseral ve pariyetal plevra arasındaki bağlantı kaybı, parankimal kompresyon, sürfaktan disfonksiyonu veya akciğer dokusundaki infiltratif hastalıklara bağlı meydana gelir.

Hava Bronkogramı

Hava ile dolu bronşların hava içermeyen akciğer parankimi ile birlikte görünmesine verilen isimdir. Bu görünüm proksimal havayollarının açık olduğunu ve alveollerdeki havanın rezorbe olduğunu ya da replase edildiğine işaret eder. Rezorbsiyon nedeni atelektazi,
replasman nedeni ise en sık pnömoni ya da pulmoner ödemdir.

Silüet İşareti

Eğer bir intratorasik opasite herhangi bir yapı ile anatomik kontakt halinde ise onur sınırlarını siler. Akciğer grafisinde bu lokalize opasitenin; kalbin mediastenin veya diafragmanın kenarlarını kısmen  silmesi veya tamamen maskelemesine silüet bulgusu denir. Grafide sağ akciğerde orta zonda oluşan pnomoniye bağlı konsolidasyon sağ kalp gölsenini belirsiz hale getirmiş ve silüet bulgusu ortaya çıkmıştır.

Hilal bulgusu

Bir diğer adı menisküs işareti olan bu bulgu parankimal bir kavitenin duvarı ile içindeki kitle arasında hilal şeklinde hava birikmesidir. Tipik olarak kaviteler içerisinde Aspergillus kolonizasyonunda görülür. Bir diğer oluşma şekli anjioinvaziv aspergillloz olgularının iyileşme döneminde nekrotik parankimin retrakte olmasıdır.

Golden S bulgusu

Golden tarafından tanımlanan bu bulgu santral bir
kitleye eşlik eden sağ üst lob atelektazisinde görülür. Minör fissürün medial kesimi inferiora konveks görünümdeyken, lateral kesimi inferiora konkav olarak izlenir. Bu değişiklikler PA grafide fissürün ters S şeklinde görülmesine neden olur.

Servikotorasik işareti

Toraks giriminde bulunan bir lezyonun mediastendeki lokalizasyonunu belirlemede yardımcıdır. Akciğer apeks parankimi posteriorda daha superior uzanıma sahip olduğundan, posterior mediasten yerleşimli bir lezyon PA grafide klavikulanun üzerine uzanır ve sınırları net seçilir . Anterior mediasten yerleşimli lezyonlar ise klavikulanın altında izlenir ve servikal yumuşak dokulardan ayırt edilemez.

Luftsichel işareti

Almanca hava ve orak kelimelerinin birleşmesinden oluşan bu işaret sol üst lob atelektaziisinde görülür . Alt lob superior segmentin superiora deplase olarak arkus aorta ve atelektatik sol üst lob arasına girmesi sonucunda radyolüsens orak şeklinde bir görünüm oluşur.

Pala işareti

Kalbin sağ konturu boyunca diafragmaya uzanan anormal pulmoner vene ait kıvrımlı tubuler yapıya ait görünümdür . Anormal sağ inferior pulmoner ven genellikle hemidiafragma komşuluğunda inferior vena cavaya dökülür.

Hampton Hörgücü Bulgusu

Pulmoner infarkta sekonder gelişen ve geniş tabanıyla plevraya oturan bir opasitedir. Akciğer parankiminin bronşial arterlerden de beslenmesi nedeniyle lezyonun apeksi konveks görünümdedir .Opasifikasyonun nedeni ise pulmoner infarkta sekonder gelişen alveoler hemorajidir. Genellikle alt loblarda görülür ve lineer skar oluşumuyla düzelir.

Sağ kostofrenik aralıkta pulmoner emboliye  akciğer parankim enfaktı  buna bağlı  konsolidasyon alanı (Hampton Hörgücü bulgusu )

Westermark bulgusu

Pulmoner embolide meydana gelen vazokonstriksiyona bağlı gelişen oligeminin neden olduğu azalmışperiferik vaskülarizasyona işaret eder . PA grafilerde radyolusan alan olarak izlenir. Sensitivitesi düşük olmakla birlikte Hampton hörgücü bulgusu gibi yüksekspesifisiteye sahiptir.

Juxtaphrenic tepe işareti

Üst lob atelektazisi veya lobektomisinde aynı taraftaki diafragmanın orta kesiminde tepesi yukarıda bulunan üçgen şekilli opasite izlenmesine verilen isimdir.

Atelektazide oluşan negatif basınca bağlı viseral plevranın superiora retraksiyonu ve bu hastalarda bulunan inferior aksesuar fissüre ekstraplevral yağ dokusunun protrzyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir . Sağ akciğerde sola oranla daha sık görülür, sağ orta lobatelektazisinde de izlenebilir.

Akciğer Parenkiminde Dansite Artışı Nedenleri

• Konsolidasyon
• Atelektazi
• Kitle ve nodül
• Kist ve kavite
• İntertisiyel hastalık

Akciğer Parenkiminde Dansite Azalma Nedenleri

• Akciğer Parenkiminde
• Dansite Azalma Nedenleri
• Oligemi

• https://radiopaedia.org/
• https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/1112013113836-122126.pdf
• http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2001-02/html/2001-1-2-084-097.html
• https://www.tto.org.tr/pdf/standart_akciger_filmi_okuma.pdf
• http://194.27.141.99/dosya-depo/ders-notlari/nurhayat-yildirim/Toraks_Radyolojisi.pdf