Perikardiyosentez, kardiyak tamponadın tedavisinde yaşam kurtarıcı müdahaledir. Bazende tanısal amaçlı yapılır. Kardiyak tamponad  ise perikardiyal boşlukta sıvı veya kan  birikimine bağlı intraperikardiyal basıncın artmasıyla kalbin diastolde yeterince dolumunu engelleyerek  ventrikül dolumunun azalması ve buna bağlı kalp debisinin düşmesine ve hemodinaminin bozulması sonucu perfüzyon bozukluğuna ile karakterize klinik durumdur.

Tamponadda perikardiyal drenaj şart olup, durumun aciliyetine bağlı olarak EKO eşliğinde perikardiyosentez veya cerrahi drenaj yapılmalıdır. Hasta unstable ise en hızlı metot olarak hemen iğne ile perkütan parasentez yapılmalıdır. Travma, ventrikül rüptürü veya aort diseksiyonuna bağlı gelişen intraperikardiyal hemorajiye bağlı tamponadlarda iğne ile pıhtının boşaltılması mümkün olmayabilir. Üstelik tamponadın oluşturduğu basınç kanamayı yavaşlatıyor olabilir, bu durumlarda cerrahi ile kanama odağının süpresyonu yapılarak sıvının drene edilmesi daha güvenlidir.

Ekokardiyografi (EKO) ile sıvının miktarı ve lokalizasyonu belirlenir. EKO eşliğinde en az 1 cm’lik sıvılarda perikardiyosentez işlemi yüksek başarı oranıyla (%97) ile efektif ve nispeten güvenlidir. Eş zamanlı ekokardiyografik görüntüleme sayesinde ponksiyon iğnesinin yolu ve yeri belirlenebilir. Ancak, ekokardiyografi cihazlarının düşük frekanslı olması (2-5 MHz) nedeniyle, iğnenin sürekli görüntülenmesi güç olabilir.

• Öncelikle  EKO ile perikart sıvısı değerlendirilmeli ve sıvı miktarı ölçümleri diyastolde yapılmalıdır.
• Sıvı miktarına göre;
  • Hafif <10 mm
  • Orta 10-20 mm
  • İleri >20 mm veya >700 ml) olarak sınıflandırılır.
• Sıvı içinde, fibrin bantları, trombüs veya kitle olup olmadığı değerlendirilmelidir.
• Deriden sıvıya kadar olan mesafe kabaca tahmin edilir.
• Sıvı, lokal veya yaygın olabilir. Sıvının en fazla olduğu yer saptanır. Buna göre, ponksiyon yeri (subksifoid, apikal, vb.) belirlenir.
• Görüntüleme yaparken ultrason ışınının iğne yoluna paralel veya dik olmasına özen gösterilmelidir.

İşlem için subksifoid, sternokostal ve interkostal yaklaşım kullanılabilir.

• Subksifoid Yaklaşım: Ksifoid çıkıntının hemen altından
• Sternokostal Yaklaşım: sternumun alt ucu ile kosta arkusunun birleşim yerinin hemen altından
• İnterkostal Yaklaşım: 4. ya da 5. interkostal aralıktan sternumun lateralinden

• Acil: Kardiyak tamponad varlığında acil serviste resüsitatif amaçlı hızlı şekilde perikardiyosentez yapılmalıdır.
• Elektif: Pürülan perikardit gibi hemodinamik durumu stabil olan, orta ve ileri efüzyonlu hastalarda, etyolojiyi belirlemek için tanıal elektif perikardiyosentez yapılabilir.

• Akut aort diseksiyonuna ve travmaya bağlı tamponatta perikardiyosentez kontrendikedir.
• Ayrıca, pıhtılaşma bozukluğu, antikoagülan ilaç kullanımı ve trombositopeni (<50000/mm3 ) göreceli kontrendikasyonlardır.
• Fakat unstabil kardiyak tamponadda mutlak kontrendikasyon yoktur.

• Steril önlük, eldiven, maske ve steril örtü
• Antiseptik solüsyon (Betadin, Baticon, Klorheksidin  vb.)y
• Lokal anestezik ajan ve uygun iğne ( (%1-2’lik lidokain, bupivakain vb.)
• Enjektör (5, 10 ve 50 ml)
• En az 7 cm ve en az 18 gauch büyüklüğünde geniş lümenli ve ince duvarlı
  ponksiyon iğnesi (Seldinger iğnesi:Sürekli boşaltma işlemi gerekiyorsa  )
• Esnek veya kavisli uçlu (J) kılavuz teli (≤0.038 inç) (Kalıcı kateter işlemi için)
• Dilatatör( 6F) ve Pigtail kateter (Sürekli boşaltma işlemi gerekiyor ise kalıcı kateter takılmalı )
• EKG’nin V1 derivasyonu için elektrod (tercihen)
• Ekokardiyografi cihazı (tercihen)

Hazır perikardiyosentez kitinde, iğne, kılavuz tel, dilatatör, pigtail kateter, maşa, drenaj torbası ve örtü bulunmaktadır.

Perikardiyosentez Teknikleri

Perikardiyosentez, subksifoid, parasternal veya apikal yaklaşımlarla yapılabilir. Acil serviste  en güvenilir en fazla tercih edilen subksifoid  olduğu  bu yazımızda subksifoid yaklaşım anlatılmıştır.

Subksifoid Yaklaşım

Ponksiyon ksifoid çıkıntı ile arkus kosta arasındaki açıdan yapılır. Bu bölgede kalp akciğerle örtülü olmadığı için akciğer zedelenmesi nadirdir. Ayrıca, perikard boşluğunun alt bölümüne girildiği için az miktardaki sıvılarda bile (en az 1 cm’lik) genellikle  başarılı ve nispeten güvenlidir.

Klasik perkütan iğne perikardiyosentezi EKO’da tespit edilen inferior yerleşimli en az 1 cm’lik sıvılarda genellikle efektif ve nispeten güvenlidir.

• Perikard ponksiyonu öncesi  perikardiyosentez sırasında oluşabilecek ani hipotansiyonu önlemek amacıyla damar yolu açılarak intravenöz sıvı takılır. EKG monitörizasyonu yapılır ve nabız oksimetriyle oksijen satürasyonu izlenir. Daha sonra hastanın sırtı desteklenerek hasta yarı oturur duruma; 30-45 derece açıyla sırtüstü şeklinde yatar-oturur pozisyona getirilir. Böylece, kalp göğüs ön duvarına yaklaşır ve sıvı kalbin alt yüzüne toplanır.
• Subksifoid bölge, antiseptik solüsyonla temizlenir ve delikli steril örtü ile örtülür. Operatörün steril önlük giymesi ve steril eldiven giymesi önerilir.
• Kosto-ksifoid açının 1 cm solu ve kosta yayının 1 cm altı ponksiyon yeri olarak belirlenir.
• Lokal anestizi (3-5 ml %1-2’lik lidokain)  ile cilt cilt altı ve derin dokular uyuşacak şekilde uygulanır (unstabil hastalarda kullanılmayabilir)
• 18G’lik ponksiyon iğnesine 10 ml’lik enjektör bağlanır. Enjektöre 2-3 ml serum fizyolojik çekilir. (Uzunluğu en az 7 cm olan iğne – üçlü musluk, 10-50 cm³’lük enjektöre bağlı aspirasyon iğnesi)
•  Belirlenen noktadan karın duvarıyla 30-45 derecelik açı yapacak şekilde ve ucu sol omuzu görecek şekilde batırılır.
• Enjektörde negatif basınç ile çekilerek yavaş yavaş ilerletilir.
• Bu sırada ekokardiyografi ile apikal dört boşluk görüntüden sağ ventrikül ve atriyuma doğru iğnenin yolu izlenir . Mümkünse, daha iyi görüntü elde etmek için, ekokardiyografi probuna steril ultrason örtüsü geçirilip steril alandan da görüntüleme yapılabilir.
• EKG nin V1 derivasyonu için için kullanılan elektrod varsa iğnemizin proximaline yerleştirilerek kullanılabilir, iğnemizin perikardiyal boşluğu geçip kalp kasına ulaşması halinde EKG’nin V1 derivasyonunda gördüğümüz elektriksel aktivite ile takip yapabiliriz.
• Sürekli boşaltım istenilen durumlarda kalıcı kateter takılmasına geçilmesi için kılavuz tel ile seldinger yöntemi ile pigtail kateter takılabilir. (İğne içerisinden, yumuşak J uçlu kılavuz tel perikart boşluğuna ilerletilir ve tel yerinde bırakılarak iğne çıkarılır. Bistüri ile cilt kesildikten sonra, tel üzerinden 6F dilatatör ilerletilerek ciltaltı ve perikart genişletilir. Dilatatör çıkarılır ve tel üzerinden çok delikli yumuşak pigtail kateter perikart boşluğuna yerleştirilir ve cilde dikilir.)
• Kateterin ucuna üçlü musluk takılarak mikrobiyolojik, biyokimyasal ve patolojik tetkikler için örnekler alınır.
• Kardiyak tamponat durumunda, klinik durumu rahatlatmak için 50 ml’lik enjektörle 100-200 ml sıvı boşaltılır. Eğer sıvı akışı iyiyse, kateter steril kapalı drenaj torbasına bağlanır ve kendiliğinden boşalması beklenir. 1000mk’den fazla sıvı boşaltılmamalıdır. Hasta hemodinamik yönden takip edilerek işlem yapılmalıdır.

• İğneyle yaklaşık 5 cm ilerlemeye rağmen sıvı gelmezse, iğne geri çekilir ve iğnenin yönü biraz arkaya ve mediyale yönlendirilerek tekrar denenir. Anatomiye göre değişmekle birlikte, ciltten itibaren derinlik genelde 5 cm’dir. Obez hastalarda 10 cm’lik iğne gerekli olabilir. İkinci deneme de başarısız olursa, iğne ucu son girilen yönün 15˚ sağına yönlendirilir. Genel kural olarak, hastanın sol omuz tarafından sağ omuza
  doğru sistematik yönlendirme yapılır.
• Ponksiyon iğnesinin arkasına, prekordiyal elektrot (V1) maşa ile takılmış ise, iğne miyokarda dokunduğunda, ST yükselmesi izlenir.
•  Enjektöre şiloz sıvı gelmesi durumunda, torasik duktusa ponksiyon yapılmış olabilir.
• Hemorajik perikart sıvısı fibrin içermediğinden pıhtılaşmaz ve hemoglobin/hematokrit değeri her zaman kandan daha düşüktür. Diğer taraftan, vasküler veya kalp boşluklarına ait kanlı sıvı pıhtılaşır.

Temel biyokimya, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) dahil olmak üzere bakteriyel, fungal ve tüberküloz perikardiyal sıvı çalışmaları ve sıvı kültürleri ve uygunsa kan kültürleri istenmelidir.

• Ekokardiyografi kılavuzlu perikardiyosentezin önemli komplikasyon oranı %2’den azdır. Bunlar;

• Miyokart ponksiyonu veya yırtılması
• Disritmiler
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Pnömoperikardiyum
• Mammarian arter yaralanması
• Koroner arter yaralanması
• İnterkostal arter yaralanması
• Perikardiyal enfeksiyon
• Karaciğer yaralanması
• Sağ vetrikül yaralanması, intrakardiyak aspirasyon
• Yanlış pozitif aspirasyon

Başarılı perikardiyosentez sonrasında klinik durumun kötüleşmesi, işlemle ilgili komplikasyonlar için bir ipucudur. Tüm yaklaşımlarda, pnömotoraks veya hemotoraks gelişmediğinden emin olmak için göğüs röntgeni çekilmelidir.

Kateterden hemorajik sıvı boşalmasına rağmen, sıvıda azalma gözlenmezse ve hemorajik görünüm devam ederse miyokart veya vasküler ponksiyon düşünülmelidir. Bu durumda, kateter yerinde bırakılarak cerrahi tedavi önerilir.

Perikardiyosentez sırasında, ağrıya veya hızlı sıvı boşalmasına bağlı olarak hastaların %25’inde vazovagal reaksiyon gelişebilir. Atropin ve sıvı replasmanıyla tedavi edilir. Bazen aşırı sıvı boşaltılması (>1000 ml) sonucu sağ veya sol ventrikül genişlemesine bağlı akut kalp yetersizliği ortaya çıkabilir.

Subksifoid yaklaşımda, bazen yanlışlıkla transperitonal iğne geçişi olabilir ve mide veya özellikle karaciğer hasarı görülebilir. En sık, karaciğerin sol lobu transvers geçilebilir.

Parasternal Yaklaşım

Sol veya sağ tarafta 5. interkostal aralığın sternuma yakın kısmından ponksiyon yapılır. İğneyle 6. kosta üzerinden dik olarak girilir ve aspire edilerek iğne ilerletilir. Bu sırada parasternal ekokardiyografik görüntüleme yapılır. Seyrek kullanılan bir yaklaşımdır. Sternumun 2-3 cm uzağından ponksiyon yapılırsa internal meme arterleri zedelenebilir. Perikart boşluğuna girilirse, yukarıda anlatılan aşamalar izlenir.

Apikal Yaklaşım

Sol midklaviküler hat, 5 ve 6. kostalar . Sol tarafta 5 veya 6. interkostal aralığın orta-klaviküler hatla kesiştiği nokta (apeks) giriş yeri olarak belirlenir.

• http://www.onlinejacc.org/content/66/10/1119
• https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_40_2_192_195.pdf
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0907841
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/xKBQs2XbbpUl.pdf

 

Kardiyak Tamponad