Tansiyon Pnömotoraks Acil Yaklaşım

Genellikle künt travma veya mekanik ventilasyona bağlı gelişen, havanın inspiryumda plevral aralığa girerken ekspiryumda çıkamaması ve plevral aralıkta hapsolması sonucu bu alandaki havanın akciğer üzerine basınç oluşturması sebebiyle akciğer kollapsına neden olan pnömotoraks tipidir. Plevral yırtılmaya bağlı oluşan bu valf sistemi tek yönlü çalışır ve oluşan pnömotoraksın fizik bulgusu sinsi olabilir ama karakteristiktir; akciğer ekspansiyonunda azalmayı, hiper-rezonansı, pnömotoraks tarafında solunum seslerinin azalmasını içerir. Bazen kalp apeksinde “tıklama” gibi ek sesler duyulabilir. Bu bulgulara siyanoz, terleme, şiddetli takipne, taşikardi ve hipotansiyonun varlığı eşlik ettiğinde tansiyon pnömotoraks olabileceği düşünülmelidir.

Travmatik pnömotoraksın nedenleri aşağıdakileri içerir:

İyatrojenik olmayan (Çevresel travmaya bağlı)

• Penetran veya künt travma
• Kaburga kırığı
• Dalış veya yüksek irtifa

İyatrojenik (tıbbi bir prosedür tarafından indüklenen)

• Subklavyen veya internal juguler vende santral venöz kateterizasyon
• Akciğer biyopsisi
• Pozitif basınçlı ventilasyona bağlı barotravma
• Perkütan trakeostomi
• Torasentez
• Kalp pili takılması
• Bronkoskopi
• Kardiyopulmoner resüsitasyon
• İnterkostal sinir bloğu

Yoğun bakım yatak sayılarının artması, pozitif basınçlı ventilasyon hasta takibinin ve santral venöz kateterler uygulamalarının daha fazla uygulanması ve takip edilen hastalarının santral mekanik ventilatör ve santral katetere bağımlı hale gelmesi nedeniyle tüm hastanelerinde iyatrojenik pnömotorasların oranı artmaktadır.

Santral venöz kateterizasyon internal juguler veya subklavyan bölgeye yerleştirildiğinde pnömotoras riskini artırmaktadır. İnsidans yaklaşık %1 ila 13 arasındadır ancak bazı durumlarda bu durum %30’a kadar çıkabilir. Girişimsel işlemler ultrason kılavuzluğunda yapılırsa bu rakamlar daha düşük olmaktadır. Ayrıca pnömotoraks görülme riskinin subklavyen ven girişiminde ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulamarında daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Oluşan bu iyatrojenik pnömotoraks genellikle önemli morbiditeye sebep olurken nadiren ölümcül olabilmektedir.

Amerika verilerine göre tansiyon pnömotoraks insidansı 10.000 hastane başvurusu başına 5 ile 7 olduğu bildirilmektedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, pnömotoraks ataklarının %95’inin iyatrojenik; bunların %69,6’sında mekanik ventilasyona bağlı barotravma, %41,1’inde ise tansiyon pnömotoraks olduğu görülmüştür. Ayrıca vakaların %13,2’sinden santral venöz kateter yerleştirilmesi sorumlu tutulmuştur. Ayrıca başlangıçta idiyopatik spontan pnömotoraks ile başvuran vakaların ise %1 ile 2’sinde tansiyon pnömotoraks geliştiği gözlemlenmiştir.

Tansiyon pnömotoraksının patofizyolojisini anlamadan önce normal akciğer fizyolojisini anlamak önemlidir. Plevral boşluk (veya intraplevral) basıncı, akciğer basıncı ve atmosferik basınçla karşılaştırıldığında negatiftir. Akciğerin içe doğru, göğüs duvarının ise dışa doğru geri tepme eğilimi vardır. Akciğer ve plevral boşluk arasındaki bu basınç gradyanı akciğerin çökmesini engeller. Bir pnömotoraks sırasında, plevral boşluk ile akciğer arasında iletişim gelişir ve akciğerden plevral boşluğa hava hareketiyle sonuçlanır. Bu, genellikle mevcut olan basınç gradyanını ortadan kaldırır ve intraplevral basınçta ilerleyici bir artışa neden olur. Basınçtaki bu artış akciğeri daha da sıkıştırır ve hacmini azaltır. İpsilateral akciğer normal kapasitesinde çalışamaz ve ventilasyon azalır, bu da hipoksemi ile sonuçlanır.

Tansiyon pnömotoraksta ise hava plevral boşluğa tek yönlü bir valf mekanizmasına benzer şekilde  girdiğinde ve tekrar tam olarak çıkamadığında ortaya çıkar. İspirasyon sırasında, intraplevral boşlukta büyük bir yüksek basınçlı hava koleksiyonu birikir ve ekspirasyon sırasında tamamen çıkamaz. Bu da akciğerin ipsilateral tarafta kollabe olmasına neden olur. Basınç arttıkça, mediastenin kontralateral tarafa doğru kaymasına neden olur ve hipoksemiye daha fazla katkı sağlar. Şiddetli vakalarda, artan basınç kalbi, kontralateral akciğeri ve vasküler yapıyı sıkıştırarak hemodinamik instabiliteye ( obstrüktif şok) ve bazı vakalarda kardiyak arreste yol açabilir. Bunun nedeni bozulmuş kardiyak dolum ve azalmış venöz dönüştür. Hipoksemi ayrıca pulmoner vazokonstriksiyonu tetikler ve pulmoner vasküler direnci artırır. Sonuç olarak, tansiyon pnömotoraks zamanında tedavi edilmezse

• Hipoksemi
• Asidoz
• Azalmış kalp debisi

kalp durmasına ve nihayetinde ölüme yol açabilir.

Travmatik pnömotoraks, penetran (örn. ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaraları) veya künt göğüs travmasına ikincil olarak ortaya çıkar. Penetran göğüs yarasının derinliğine bağlı olarak, hava ya göğüs duvarından ya da trakeobronşiyal ağacın viseral plevrasından plevral boşluğa geçer. Bazı künt travmalarda kırık kaburga fraktürü visseral plevrayı yırtarsa pnömotoraks oluşabilir. Ayrıca bazı künt travmalarda artan alveolar basınç alveollerin yırtılmasına neden olarak havanın plevral boşluğa girmesinede yol açabilir.

Pnömotorakslı hastalar asemptomatik ya da semptomatik olabilierken tansiyon pnömotorakslı hastalar ise tipik olarak semptomatiktirlerdir. Çok nadiren silik bir prezentasyona da sahip olabilir.

Semptomatik hastalarda ipsilateral sırt veya omuza yayılabilen keskin plöritik ağrı ile başvururken ciddi semptomatik hastalar ise nefes darlığı  ve hava açlığı ile başvururlar. Öykü alınırken, hastanın daha önce pnömotoraks geçirip geçirmediğinin öğrenilmesi çok önemlidir, çünkü vakaların %15’inden fazlasında ipsilateral veya kontralateral tarafta nüks görülür.

Muayenede hastalarda takipne, dispne ve göğüs retraksiyonları görülebilir. Akciğer oskültasyonunda, ipsilateral tarafta azalmış veya hiç olmayan solunum sesleri, azalmış taktil fremitus, hiper rezonans perküsyon sesleri ve olası asimetrik akciğer ekspansiyonu pnömotoraksı düşündürür. Tansiyon pnömotoraksı olan hastalarda hipotansiyon ve taşikardi ile birlikte hemodinamik instabilite bulguları olacaktır. Siyanoz ve juguler venöz distansiyon da mevcut olabilir. Ciddi vakalarda veya tanı atlanmışsa veya geç müdahale edilmiş ise hastalarda akut solunum yetmezliği ve muhtemelen kardiyak arrest gelişebilir. Bazı vakalarda deri altı amfizemi de görülebilir. Tansiyon pnömotoraksı tanısı klinik değerlendirme yoluyla derhal konulmalıdır ve görüntüleme için beklemek tedaviyi geciktirebilir ve mortaliteyi artırabilir.

 Tansiyon pnömotoraksın klinik bulgularında;

• Göğüs Ağrısı
• Şiddetli Dispne
• Trakeal Deviasyon
• Mediastinal Sift
• Hiperrezonans
• Siyanoz (Geç Bulgu)
• Hipotansiyon
• Boyun Venöz Dolgunluğu

bulunur.

Şiddetli solunum zorluğu semptomları ve bulguları tansiyon pnömotoraksının varlığını  düşündürür.

Tansiyon pnömotoraks radyolojik değil klinik bir tanıdır. Radyolojik olarak mediastinal şift, kollabe akciğer ve diyafragma düzleşmesi barizdir. Stable hastalarda radyolojik doğrulama yapılmalıdır.  İlk değerlendirme, tanıyı doğrulamak için bir akciğer grafisini (PA) çekilmelidir. PA akciğer grafiisnde tanı net değilse bilgisayarlı toraks tomografisi çekilebilir. Pnömotoraks teşhisi için en güvenilir görüntüleme yöntemidir  ancak rutin kullanım için önerilmez. Ancak anstable hastlarda tansiyon pnömotoraks düşünüldüğü anda radyolojik olarak doğrulanma beklenmemeli, çok acil tedavi edilmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve akut solunum yetmezliği içindeyse tanıyı doğrulamak için yatak başı ultrason yapılabilir. Ultrason, yetenekli bir hekim ile yaklaşık %94 duyarlı ve %100 özgüllüğe sahiptir.

Radyolojik Bulgular

• Viseral plevranın kenarını temsil eden ince bir çizgi,
• Akciğer işaretlerinin bu çizginin distalinde kaybolması
• Tam ipsilateral akciğer kollapsı (tansiyon pnömotoraks)
• Mediastinal kayma (tansiyon pnömotoraks)
• Deri altı amfizemi
• Trakeal deviasyon (tansiyon pnömotoraks)
• Hemidiyaframın ipsilateral tarafta düzleşmesi (tansiyon pnömotoraks)

Tansiyon pnömotoraksı herhangi bir yerde ortaya çıkabilir ve tedavisi başlangıç anındaki klinik duruma bağlıdır. Yönetim stratejileri hastanın hemodinamik stabilitesine bağlıdır. Göğüs travması ile başvuran her hastada hava yolu, solunum ve dolaşım değerlendirilmelidir. Penetran göğüs yaralanması var ise yara hava geçirmez tıkayıcı bir bandaj ve temiz plastik örtü ile kapatılmalıdır. Bütün hastalara % 100 ek oksijen verilmesi, alveolar nitrojen kısmi basıncını düşürerek pnömotoraksın boyutunu azaltmaya yardımcı olabilir. Bu da nitrojen için bir difüzyon gradyanı oluşturarak pnömotoraksın çözülmesini hızlandırır. Oksijen olmadan 24 saat içinde havanın sadece %1,25’i emilir. Tansiyon pnömotoraksının boyutunu artıracağı için başlangıçta pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Eğer hasta entübe edilecek ise pozitif basınçlı ventilasyon yapılabilir.

Hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve pnömotoraks için klinik şüphe yüksekse, gecikmeden hızlı acil iğne dekompresyonu yapılmalıdır. İğne dekompresyonu orta aksillerin önü 4.ve 5 interkostal aralıkta, kaburganın üstünden bir anjiyo kateter ile yapılır. Böylece tansiyon pnömotoraks normal pnömotoraksa döner. Dokular üzeindeki basınç azalır, çökmüş akciğerin yeniden genişlemeye başlar. Vasküler yapılara olan bası azalır ve kalbe gelen kan miktarı artar. Ama akciğerin hızla yeniden genişlemesi akciğer ödemi riskini artırır. İğne dekompresyonunu takiben mutlaka akciğer grafisi çekilmeli ve kalıcı tedavi olarak bir göğüs tüpü yerleştirilmelidir.

Öneriler:

• Yetişkin: Öncelikli müdahale iğne dekompresyon (torakostomi) ama uyulama yeri 2. İKA midklavikuler hat yerine 5. İKA orta axiller hattın biraz önü (anterior ve orta axiller arası) olarak önerilmiş.
• Çocuklar: Hala orta klavikular hat 2. İKA önerisi devam etmektedir.

İğne dekompresyon başarısız olursa tecrübeli girişimciler için ikinci seçenek parmak torakostomi önerilmektedir.

İğne dekompresyonu, tüp torakostomi uygulama imkanı olmadığında kullanılır. Hastane öncesinde ve acil serviste, 9 ile 12 French arasında bir kateterle başlanır ve daha sonra gerekirse tüp torakostomiye dönüştürülebilir.

• Yetişkin: Tansiyon pnömotoraksı tedavi etmek için uygun iğne yerleşimi yetişkinlerde 14 gauge (turuncu) , 3.25 inç iğne kullanılır. Öncelikli müdahale iğne dekompresyon yeri 2. İKA midklavikuler hat yerine 5. İKA orta axiller hattın biraz önü (anterior ve orta axiller arası) olarak önerilmiş.

• Çocuklar: Çocuk hastalarda ise 16 (gri) ile 18 gauge (yeşil), 2 inç iğne kullanılarak, etkilenen taraftaki üçüncü kaburga üzerinde (2. interkostal aralık), orta klaviküler hattın biraz üstünde gerçekleştirilir.

İğne yerleştirmeden önce bölgeyi antiseptik bir solüsyonla hazırlamak önemlidir. İğneyi 90 derecelik bir açıyla yerleştirin. Plevral boşluğa girdiğinde bir patlama sesi duyulur; eğer tansiyon pnömotoraks mevcutsa, pnömotoraks dekompresyonu sırasında hava tıslaması duyulacaktır. Kateter daha sonra deri içine ilerletilir ve iğne çıkarılır. Kateterin ucunu kapatmadan yerine sabitlenir, böylece içeride akciğerleri komprese eden hava dışarı çıkarabilir.

• Solunum yetmezliği veya durması
• Kardiyak arrest
• Pnömoperikardiyum
• Pnömoperitoneum
• Hemotoraks
• Bronkopulmoner fistül
• Tüp torakostomi sırasında nörovasküler hasar
• Tüp torakotomi bölgesinde ağrı ve cilt enfeksiyonu
• Ampiyem
• Piropnömotoraks

Acil serviste hasta değerlendirilirken bir yandan da stabilize edilmeli ve hava yolu, solunum ve dolaşımın tam bir değerlendirmesi yapılmalıdır. Tanıdan şüpheleniliyorsa acil iğne dekompresyonu veya göğüs tüpü torakotomisi derhal yapılmalıdır. Ultrason varsa ise hekimin deneyimi yeterli ise kullanabilir.

Astable tansiyon pnömotorakslı hastalarda derhal dekompresyon yapılmalıdır. Başlangıçta büyük bir iğne ile kateterin plevral boşluğa hızla yerleştirilmesi (İğne) ile yönetilebilir. Göğüs duvarının değişken kalınlığından, kateterin bükülmesinden veya diğer teknik anatomik komplikasyonlar nedeniyle iğne dekompresyonu başarılı olmayabilir. Bu durumda diğer alternatif perkütan drenaj kateter yöntemleri (parmak torakostomi, Heimlich valv tüp torakostomi) uygulanmalıdır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559090/
• https://www.acilcalisanlari.com/spontan-pnomotoraks.html
• https://www.acilcalisanlari.com/atls-10-degisiklikler.html
• https://www.tamingthesru.com/blog/acmc/needle-thoracostomy

Pnömotoraks