Toraks yaralanmaları basit kot fraktürlerinden intratorasik organ yaralanmaları kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir. Toraks travmalarında iki kostadan fazla kırığın varlığı ciddi bir yaralanma göstergesidir ve bunlardan en önemlilerinden birisi yelken göğüs (fail chest) oluşumudur.
Yelken göğüs künt (trafik kazaları, yüksekten düşmeler, darp, doğa-spor yaralanmaları) travma sonrasında multipl kot fraktürleri nedeniyle göğüs duvarının instabil olması ya da kotların kostokondral bileşkeden ayrılması sonucunda, toraksın diğer kısımlarından bağımsız hareket eden bir toraks bölümünün oluşması durumudur. Bu durum tipik olarak en az iki kaburganın iki ayrı yerinden kırılarak göğüs duvarının diğer kısmından bağımsız şekilde, yüzer tarzda serbest hareket ettiği zaman ortaya çıkar. Toraksın bir bölümünün bu serbest hareketi paradoksal solunum ile sonuçlanır ve sıklıkla bu paradoksal solunum yapan segment altında kontüzyona sebep olur ve solunum sıkıntısı gözlenir. Ayrıca bu duruma eşlik eden hemotoraks , pnömotoraks , şok gibi ek tablolar nedeni ile hayatı tehdit eden bir durum oluşturabilir.
Yelken göğüste hemodinamiyi etkileyen en önemli fizyopatolojik durum mediastinumun sallanması olarak tanımlanan “Mediastinal Flatter”dır. Mediastinal Flatter durumuda olgularda toraks duvarındaki paradoksal hareket pnömotoraks olsun yada olmasın superior ve inferior vena kavalarda bükülmelere neden olabilir. Sonuçta kalbe gelen kanın azalması ile kardiyak output düşer ve bu olgularda hipotansiyon, senkop ve ani kardiak arrest gelişebilir . Paradoksal hareket ile akciğer üzerine bası (kontüzyon) oluşur ve bu alanda ekspansiyon engellenir. Fonksiyonel reziduel kapasite düşer ve “alveolar kollaps-atelektazi hipoksi/hipoksemi” ile sonuçlanır. Alveollerde fonksiyon olmadığı için sağ kalbin pompaladığı venöz kan, sol kalbe döner ve oksijenlenmeden perifere atılır. Bu duruma a-v shunt olarak adlandırılır.
Tüm toraks travmalı hastaların % 5-13’ünde saptanan yelken göğüs inspiryumda kırık segmentin içeri çökmesi ve ekspiryumda ise dışarı doğru çıkması ile paradoks hareket meydana gelir ve oluşan bu paradoksal hareketin ve nefes darlığığının inspeksiyonda tesbit edilmesi yelken göğüs için yeterlidir. Tanı kolayca fizik muayene ile konulabilmektedir. Ama şok halinde ve solunumu yüzeyselleşmiş bir olguda paradoks hareket belirgin olmayabilir. Göğüs duvarının muayenesi sırasında bu bağımsız alanın asimetrik hareket göstermesi ve palpasyonda kırık uçlarının sürtünmesine bağlı krepitasyon ve frotman hissedilmesi tanıda yardımcıdır. Ayrıca;
- Paradokal Solunum
- Nefes darlığı ve solunum sıkıntısı
- Ağrılı solunum
- Krepitasyon ve subkutan amfizem
- Takipne
- Taşikardi
bulgular tanıyı desteklemektedir.
PA akciğer grafisinde kırıkların kolaylıkla görülebilmesine karşın kıkırdak kaburgalardaki kırıklar radyolojik olarak görünmeyebilirler. Akciğer kontüzyonu, PA Akciğer grafisinde sıklıkla stabilizasyonu bozuk bağımsız alanın komşuluğundaki akciğer alanlarında görülür.
Resim 1. Olgunun PA Akciğer grafisinde sağ hemitoraksda 3. ve 7. kotlar arasında izlenen multiple kot fraktürleri ve toraks duvarının bütünlüğünün kaybolmasının görünümü.
Toraks BT incelemede ve olguların takibinde en sık başvurulan radyolojik incelemedir. Hemotoraks ve pnömotoraks varlığının, ana vaskuler yapıların, torakal vertebraların, trakeobronşial sistemin devamlılığının, diafragma bütünlüğünün gösterilmesi için değerli bir incelemedir. Paradoksal hareket nedeniyle ventilasyon yetersiz kalacağından mutlaka tanın erken konması ve destekleyici ve stabilize edici tedavinin erken başlanması gerekmektedir. Paradoksal hareket nedeniyle ventilasyon yetersiz kalacağından mutlaka tanın erken konması ve destekleyici ve stabilize edici tedavinin erken başlanması gerekmektedir.
Yelken göğüs tedavisinin erken başlaması hastanın kliniği açısında ve solunum sıkıntısı açısından hayati önem taşır. Göğüs duvarındaki bu bağımsız alanın acil olarak stabil edilmesi yada mekanik solunuma geçilerek kazazedenin solunum döngüsü kontrol altına alınması temel hedef olmalıdır. Bu nedenle vakanın 112 tarafından alanda erken tanınması ve erken stabilizasyonu mekanik ventilasyon endikasyonunu azaltabilir ve ileri hasar olumunun önleyebilir. Yelken göğüs olgularında da öncelikli olarak travma hastasına genel yaklaşım kullarına göre hastayı yönetmeliyiz. Travma hastasına genel yaklaşım için tıklayınız.
- Primer bakı ile hastayı hızlıca (AcBCDE ) değerlendirin.
- Hastaya %100 oksijen başlayın. Gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın.
- Endotrakeal entübasyona hazırlıklı olun (Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması, S02 düşüklüğü).
- Mümkünse IV erişimi hemen sağlayın. IV yolu %0.9 NaCl ve RL ile açın.
- Hastayı monitöriz edin ( kan basıncı, kardiyak ve SpO2).
- Solunum seslerini değerlendirin her iki akciğerin eşit ve normal havalandığından emin olun. (Paradoks Solumum – Pnömotoraks). Şok halinde veya solunumu yüzeyleşmiş bir olguda paradoks hareket belirgin olmayabilir.
- Paradoks hareket eden toraks segmenti mevcut ise stabilizasyonu sağlayın. Yelken göğüs olan bölgedeki paradoksal hareketi engellemek için o bölgeyi destekleyin. Bu amaçla özel bandaj-bant, üçgen bandaj, havlu veya hastanın kolu gibi ekipmanlar kullanabilirsiniz.
- Yelken göğüs durumlarında şok tablosu karşılaşılan bir durumdur. Bu nedenle hemodinamiyi sık sık kontrol edin. Şok bulguları mevcut ise hastaya 1 lt sıvı replasmanı başlayın.
- Genel durumu kötüleşen ve oksijen desteğine rağmen hipoksisi düzeltilemeyen hastalarda mekanik ventilasyon desteği gerekli olabilir. Entübasyon için hazırlıklı olun.
- Hastanın tedavisinin yapılabileceği en uygun merkeze hızlı bir şekilde transportunu sağlayın
Entübasyon Endikasyonları
Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon ile erken tedaviyi düşünün.
- 65 yaş üzeri
- Başka major yaralanma varlığı
- PCO2 yükselmesi
- PO2 azalması
- Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması
- Daha önce KOAH varlığı
Yelken göğüs olgularında mortalite %10-40 olarak belirtilmektedir. Yüksek mortalite hızında diğer ek travmalar (hemotoraks , pnömotoraks , şok ) rol almaktadır. Özellikle yelken göğüse pulmoner kontüzyon eşlik ettiği için mortal bir tablodur. Bu nedenle olguların acil serviste erken tanınması (fizik muayene) ve destekleyici tedavinin erken başlanması hayatı önem taşımaktadır.
- Primer bakı ile hastayı hızlıca (AcBCDE ) değerlendirin.
- Hastanın şuur durumu (glaskow koma skalası), tansiyonu, nabzı, oksijen saturasyonu değerlendirilir.
Hipotansiyon ve Taşikardi: Kanamaya bağlı hipovolemi, tansiyon pnömotoraks göstergesi olabilir.
Aritmik Nabız: Kardiyak yaralanma, masif kanama, hemoperikardiyum, pnömoperikardiyum, kardiyak kontuzyon ve tansiyon pnömotoraks bulgusu olabilir.
Oksijen Saturasyonu: Parmak probuyla ölçümü kolay ve noninvazif bir işlem olup, akciğer kontüzyonunda, yelken göğüste, pnömotoraksta, kosta ya da sternum kırıklarında ağrıya bağlı etkin solunum yapılamamasında, ağır kafa travmalarında ve aspirasyonda oksijen saturasyonunda düşme görülebilir. Hipovolemik hastalarda ve ekstremitelerin soğuk olduğu durumlarda yanlış olarak oksijen saturasyonu düşük bulunabilir, bu durumlarda arteriel kan gazı daha güvenilirdir.
- Sekonder bakı ile hastayı tekrar değerlendirin. Hastayı böylece tekrar baştan ayağa yeniden değerlendirmiş olursunuz. Tam ve ayrıntılı fizik muayene ve anamnez alın.
Palpasyon: Fassasiyet ve krepitasyon varlığı, penetran yaralanmalarda yaranın
derinliği, subkutan amfizem varlığı değerlendirilir.
Perküsyon: Acil değerlendirmede perküsyonun çok kullanılabilirliği olmasa da pnömotoraksta timpanik, hemotoraksta mat ses alındığı bilinmelidir.
Oskültasyon: Akciğerlerin eşit havalanıp havalanmadığı, kalp tepe atımının yeri
kontrol edilir. Pnömotoraksta ve hemotoraksta ilgili zonda solunum sesleri azalmış olarak saptanır. Atelektazi (total bronş rüptürü ya da aspirasyona bağlı) ve tansiyon pnömotoraksta kalp tepe atımının yeri değişmiş olarak duyulur. Akciğer kontüzyonunda raller duyulur. Diafragma rüptüründe ilgili hemitoraksta bağırsak sesleri alınabilir.
- Paradoks hareket eden toraks segmentinin stabilizasyonu sağlayın. Operasyon dışı tedavi yöntemleri arasında özel dıştan bandajlama, kum torbası ile bası uygulaması, yaralı tarafın üzerine hastanın yatırılması gibi pozisyonel önlemler mevcuttur.
- Hastayı göğüs cerrahi bölümüne danışın.
- Erken entübasyon-mekanik ventilasyon ileri hasar oluşumunu önlediği için güncel tedavi hipoksik ve hiperkapnik hastalarda önerilmektedir. Ayrıca mekanik ventilasyon pnömoni ve ARDS gelişiminini azaltmaktadır. Entübasyon gerektiren hastalarda göğüs duvarının kalıcı stabilizasyonu (cerrahi internal pnömotik stabilizasyon) sağlanıncaya kadar mekanik ventilasyon uygulayın.
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-2818.pdf
- https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/242201118428-3338.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/flail-chest
- http://www.tgcd.org.tr/wp-content/uploads/dosyalar/toraks-travmasi.pdf
- wwww.thoracickey.com/the-pathophysiology-of-flail-chest-injury/
- https://www.resusitasyon.com/yelken-gogus/
