Acil servisler için vazgeçilmez bir ilaç olan opioid antagonisti nalokson, hem moleküler özellikleri hem de farmakokinetik etkileri bakımından farklı yollardan uygulanabilen özel bir ilaçtır. Naloksonun yüksek afinitesi μ-reseptörlerine ve yüksek lipofilisitesine sahip olması, bu reseptörlere bağlı agonistleri yerinden çıkararak etkilerini tersine çevirir.
Acil serviste, nalokson genellikle yangın olarak kullanılmış opiyatlar veya kazalarla meydana gelen opiyat zehirlenmelerinde tercih edilir. Özellikle kardiyopulmoner arrest vakalarında, opioidlerin neden olduğu solunum depresyonunu tersine çevirmek için kullanılır. Hangi sebeple olursa olsun, nalokson standart ve etkili bir tedavi olarak kabul edilir ve hayatı tehdit eden, merkezi sinir sistemini baskılayan opioid zehirlenmelerinde acilen uygulanmalıdır.
Klinik etkinliğini ve populeritesi sonucu Naloksonun farklı ilaç formulasyonları geliştirilmiş ve farklı Nalokson uygulamaları çalışılmıştır. Nalokson intramüsküler, intranazal, subkutan, nebülize veya endotrakeal verilebilen bir ilaçtır. Uygun doz ve konsantrasyonlar ilacın verilme yoluna göre farklılık gösterir.
Etki Başlangıcı: 1-2 dak
Etki süresi: 1-4 saat
Yarılanma Ömrü (t½):
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar
Nalokson HCl® Ampül ( 0.4 mg/ml)
Nalokson, mu-opioid reseptörüne yüksek afiniteye sahip, opioidlerin etkilerinin tersine çevrilmesine izin veren saf, rekabetçi bir opioid antagonistidir. Etki başlangıcı, uygulama yoluna bağlı olarak değişir, ancak intravenöz (IV) veya intraosseöz (IO) verildiğinde bir dakika kadar hızlı olabilir. Uygulama yoluna bağlı olarak, en hızlısı IV olmak üzere, 30 ile 120 dakikalık bir yarı ömre sahiptir. Doz aşımı vakalarının çoğunda, geri dönüş birkaç dakika içinde gözlemlenebilir. 10 mg nalokson uygulamasından sonra herhangi bir geri dönüş belirtisi görülmezse, trisiklik antidepresanlar, alkol, benzodiazepinler, kokain, metamfetamin ve kulüp ilaçları gibi birlikte alınan ilaçlar düşünülmelidir.
- Akut opioid zehirlenmesinde koma, solunum baskılanması ya da hipotansiyon varsa endikedir.
- Opioid zehirlenmesinden şüphe ediliyorsa ampirik olarak verilir.
- Klonidin, etanol, benzodiazepin ve valproik asit zehirlenmelerinde merkezi sinir sistemi ve solunum baskılanması varsa verilir.
- Opioide bağımlı yenidoğanlar
- Kokain bağımlıları
- Bilinmeyen stimulan madde zehirlenmeleri
Özellikle kokain zehirlenmesi olan hastalarda Naloksonun hızlı etkisi nedeniyle dengesiz bir kokain etkisi çıkar ve istenmeyen fatal kardiyak aritmilere gözlenebilir. Opioid bağımlı yenidoğanlarda ise hayatı tehdit eden nöbetler Nalokson uygulaması sonucunda bildirilmişti
Nalokson uygulaması genellikle IV yoluyladır, ancak IV erişimi yoksa IO yolla, subkutan, IM veya intranazal yolla da uygulanabilir. Nalokson, tedavinin temel dayanağıdır, ancak uygulayıcı, birinci basamak tedavinin hava yolunun kontrolü ve solunumun kurtarılması olduğunu unutmamalıdır. Nalokson, acil tıbbi bakımın yerini tutamaz ve bu hastaları resüsite ederken ABCD travma protokolü izlenmelidir.
IV uygulandığında, nalokson genellikle birkaç dakika içinde opioid etkilerini tamamen tersine çevirir. Acil servislerde veya hastane öncesi sağlık hizmetlerinde genelde nalokson intravenöz uygulamaktayız. Ama sprey formuda mevcuttur.
Opioid Bağımlısı: Opioid bağımlısı olan bir hastada ciddi geri çekilme sendromu riski nedeniyle tedavi, 0.04 mg dozunda başlanır ve 0.12 mg’a kadar, her 2-3 dakikada bir 0.04 mg olacak şekilde toplamda üç kez verilir. Eğer hastada bu dozlara yanıt alınamazsa, doz 0.2-0.4 mg aralığına artırılarak 2 mg’a kadar tamamlanır. Daha sonrasında, 2 mg sonrası dozlar hastanın etkin bir yanıt gösterene kadar 2 mg artırılarak verilir ve maksimum doz 10 mg’a kadar çıkarılabilir. Nalokson ampulleri 0.4 mg içerir ve bu ampuller 9 ml serum fizyolojik ile karıştırıldığında her 1 ml’de 0.04 mg nalokson bulunur.
Opioid Bağımlısı Değil : Tedaviye 0.4 mg IV puşe dozuyla başlanır ve ardından her 2-3 dakikada bir 0.4 mg artırılarak hastaya maksimum 2 mg’a kadar verilir. Daha sonra, hastanın etkin bir yanıt gösterene kadar dozlar 2 mg artırılarak maksimum 10 mg’a kadar verilebilir.
Daha iyi tolere edeceği düşünülen hastada, 3ml salin ile 2mg nalokson dilüe edililip nebulize nalokson verilebilir.
İV Doz:
Solunum Arresti:
Naloksonun solunum depresyonunu düzeltmek için ideal dozu net bilinmemektedir. Opioid doz aşımı semptomları olan opioid bağımlı hastalarda, opioid yoksunluk semptomlarından kaçınmak için genellikle 0.04 mg ila 0.1 mg IV arasında küçük bir başlangıç dozu önerilir. Bilinen bir opioid bağımlılığı öyküsü olmayan hastalarda 0.4 mg IV gibi daha büyük bir başlangıç dozu önerilir.
Solunum depresyonunu düzeltmek için en düşük başlangıç dozda 0.04 veya 0.05 mg dır. Bu doz 3-5 dk arayla 0.4 mg, 2 mg ve en sonunda 10 mg olacak şekilde istenen klinik etki çıkana dek yükseltilir.
Yapılan değerli çalışmalar ve yayınlar sonrasında American Heart Association 2015 yılında Erişkin Temel Yaşam Desteği (ETYD) kılavuzunda Nalokson Uygulamasını eklemiştir . Yanıt vermeyen tüm opioid ile ilişkili yaşamı tehdit eden senaryolarda acil hastalara intramuskuler veya intranazal yoldan naloksonunun ampirik uygulaması, 2 mg IM ya da IV olacak şekilde 3-5 dk içinde tekrarlanabilecek doz olarak ETYD protokollerine eklenmiştir.
Akıl kartımızda pratik olarak Türkiyede Nalokson 1 ml 0.4 mg ampul şeklinde piyasada olmasından dolayı sizlere solunum depresyonu durumunda başlangıç dozu olarak 1 ampul (0.4mg) şeklinde önerisinde bulunuyoruz.
Uyarı: Eğer hastada solunum depresyonu tablosu varsa ve Nalokson dozu toplamda 10 mg dozunda bile geri dönmüyorsa solunum depresyonuna neden olan madde opioid değil demektir. Bu kurala tek istisna fentanil türevlerinin sokak ilaçları olarak tüketilen bazı formlarıdır. Bu grup fentanile bağlı solunum depresyonunu düzeltmek için 10 mg doza dek çıkılması gerekmektedir.
Çocuk Doz: 0-5 yaş arası 0,1 mg/kg, 5 yaşın üstünde en az 2 mg verildikten sonra, 2-3 dakika aralıklarla 10 mg’a kadar çıkılabilir. Opioid bağımlısı olduğundan kuşkulanılan hastalarda yoksunluk sendromu oluşabileceğinden naloksonun küçük dozları (0,05 mg) ile tedaviye başlanır.
Nazal Doz:
Naloksonun intranazal veya inhalasyon formları hastane dışında zehirlenmelere müdahale amaçlı geliştirilmiştir ama dozu konusunda çalışma ve veriler yetersizdir. Nazal yoldan verilen naloksonun biyoyararlanımı intramuskuler yoldan verilene göre daha azdır ve daha yüksek doz gerekmektedir. Yakın zamanda FDA tarafından onaylanan burun spreyi formunda olan oto enjektörler 4 mg nalokson içerir ve sprey olarak buruna sıkılır. Tekrar uygulama gerekirse 2-3 dakika içinde tekrar burun deliklerinden uygulanır.
İntramuskuler Doz:
İntramuskuler nalokson uygulaması solunum sayısını düzeltmek açısından ve ek doz nalokson gerektirme olasılığı daha az olduğu için nazal uygulamaya daha üstündür. Yan etki veya istenmeyen etkiler intranazal ve intramuskuler uygulamalarda benzer orandadır . Otoenjektör ile Nalokson uygulamaları FDA tarafından da onaylanmış olup hastane öncesi temel yaşam desteğinde emniyetli olarak kullanılabilirler. 0.4 mg şeklinde başlangış dozu 4 dakika ara ile tekrarla şeklinde AHA 2015 kılavuzunda önermektedir.
Sürekli İntravenöz infüzyon
Bazı hastalar metadon gibi uzun etkili opioidleri aşırı dozda almış olabilir ve bu gibi durumlarda intravenöz nalokson infüzyonu yararlı olabilir. Genel olarak, nalokson’un başlangıçtaki etkili dozunun (0.1 ila 6 mg/saat) üçte ikisi her 60 dakikada bir bolus olarak kullanılabilir veya sürekli IV’e başladıktan 15 dakika sonra ilk bolus dozunun yarısı uygulanabilir. infüzyon; bu, sürekli olarak yüksek bir nalokson dozu sağlar. Genel yaklaşım
Saatlik İnfüzyon dozu= Uyandıran doz x 2/3 olarak esaplanır.
Endotrakeal uygulama
Acil sağlık personeli ve acil sağlık çalışanları sıklıkla endotrakeal tüp yoluyla nalokson (0,8-5 mg) uygulasalar da, bu uygulama şeklinin etkinliğini destekleyen çok az kanıt vardır.
Gebede kullanımının güvenliliği konusunda kesin kanıt yoktur. Kategorisi B . Ciddi bulguları olan gebede akut ve kısa süreli kullanılabilir. Opioid bağımlısı gebede naloksona bağlı yoksunluk sendromu erken doğumu başlatabilir.
Bilinmemektedir.
- Eroinle birlikte kokain ya da amfetamin almış olan hastalarda nalokson uygulanması ajitasyon, hipertansiyon ve ventrikül aritmisi oluşur.
- Nalokson uygulaması, opioid bağımlılığı olan hastalarda akut yoksunluk sendromunu hızlandırabilir.
- Hipertansiyon, taşikardi, piloereksiyon, kusma, ajitasyon, karın ağrısı, distansiyon gibi motilite problemleri oluşabilir.
- Aynı zamanda opoid etkisini bitirdiği için hastaların uyuşturucu alma isteklerini artırır. Bu belirti ve semptomlar nadiren yaşamı tehdit eder ve en düşük etkili nalokson dozu kullanılarak en aza indirilebilir. Nalokson uygulamasıyla pulmoner ödem bildirilmiştir, ancak esas olarak oluşan pulmoner ödem opioid toksikinden de kaynaklanabilmektedir.
- Geri çekilme sendromu sonucunda gelişen kusma tablosu solunum yollarında aspirasyon riskini de artırır. Hastalar özellikle mental durumları nedeniyle aspirasyona bağlı
solunum depresyonu riski taşırlar. - Nalokson opioidlerin analjezik etkilerini antagonize eder.
- Opioidlere fiziksel bağımlılığı olduğu bilinen veya kuşkulanılan kişilerde ve bu durumdaki annelerden doğan çocuklarda nalokson dikkatle uygulanmalıdır. Bu olgularda narkotik etkilerinin aniden ve tamamen çekilmesi, akut yoksunluk sendromunu ortaya çıkartabilir.
- Naloksona doyurucu bir yanıt vermiş hastalar sürekli gözetim altında tutulmalı ve narkotiklerin etki süresi naloksonunkini aşabileceğinden, gerektiğinde tekrarlanan nalokson dozları uygulanmalıdır.
- Nalokson non-opioid ilaçlara bağlı solunum depresyonuna karşı etkili değildir.
- Buprenorfin ile indüklenmiş solunum depresyonunun tersine çevrilmesi tamamlanmayabilir.
- Eksik bir yanıt oluşursa, ilaveten mekanik solunum yapılmalıdır.
- Özellikle otoenjektör kullanımı için bir çekince olarak bir yaş altındaki çocuklarda iğne
uzunluğunun emniyetli olup olmadığının belirsiz.
- Nalaxone Hidroklorür enj.0.4 mg/ml 10 ampül
- Nalokson HCl 0.4 mg/ml ampul
- https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000264
- http://tatdtoksikoloji.org/haber/hastane-oncesi-nalokson-un-uygulama-yollari
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/703131
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441910/
