El yaralanmaları, genellikle iş kazaları, ev ve trafik kazaları sonrasında oluşmaktadır. El yaralanmaları ülkemizde önemli bir oranda agresyon sonrası elin kesici bir cisim olan cama vurulması sonucu oluşabileceği gibi ezilme ya da parçalanma veya elektrik, asit ya da sıcak yanığı gibi nedenlere bağlı da olabilir. Yaralanma sonrasında basit yumuşak doku hasarı, cilt kesisi olabileceği gibi çeşitli kırıklar, damar, sinir ya da tendon kesileri, doku kayıpları ya da parmak kopması gibi uzuv kayıpları da olabilir. Oluşan bu hasarlar sonucu el fonksiyonları olumsuz yönde etkilenir ; hasarın ciddiyetine göre kalıcı fonksiyon kaybı görülebilir.
El travmalarında onarılmış dokuların iyileşme süresi, tespit şekli ve rehabilitasyon yöntemleri birbirinden farklıdır. Bu nedenle tedavinin bir uyum içinde ve diğer dokulara zarar vermeyecek şekilde düzenlenmesi gerekmektedir.
Bu yazımızda el yaralanmalarının tamamı değil acil için önemli bir kısmı anlatılmıştır.
El travmalarını anlayabilmek ve yönetebilmek için anatomik yapıyı çok iyi bilmemiz , öncelikle kemik yapıyı kavramış olmamız gerekmektedir.
El kemikleri toplam 27 kemikten meydana gelmektedir. Bu kemikleri 3 grupta inceleyeceğiz.
- El bileği kemikleri (Karpal ) 8 adet
- El tarak kemikleri (Metakarpal ) 5 adet
- El parmak kemikleri (Falankslar) 14 adet
El Eklemleri
- Karpometakarpal (CMC) eklem
- Metakarpofalangeal (MCP) eklem
- Proksimal interfalangeal (PIP) eklem
- Distal interfalangeal (DIP) eklem
Median, ulnar ve radial sinirler ve dalları motor ve duyusal innervasyon sağlar. Parmak hareketlerini sağlayan kas ve özellikle tendon yapıları, travma yönetiminde göz önünde tutulması gereken ana hedeflerdir.
Karpal Kemikler
İki sıra halinde dizilmiş 8 kısa kemikten ibarettir. Bu kemikler ligamentlerle birbirlerine sıkıca bağlandıklarından hareketleri oldukça kısıtlanmıştır.
Proksimal sırada yer alan kemikler (Dıştan İçe doğru): Os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme
Distal sırada yer alan kemikler (Dıştan İçe doğru): Os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum
Herbiri doğumdan sonra belirli bir zamanda kemikleşen el bilek kemiklerinin grafisi yaş tayininde önem taşımaktadır.
Metakarpal Kemikler
El tarak kemikleri (Ossa metacarpi), avuç içi (Palma manus.metacarpus)’nin iskeletini oluşturan 5 adet minyatür uzun kemiktir. Herbir metakarpal kemiğin üst ucuna basis, gövdesine corpus, başsı distal ucuna çaput denir. El tarak kemikleri dıştan içe doğru os metacarpale, I,II …V şeklinde numaralandırılarak belirlenir. Her bir metakarpal kemik yukarıda el bilek kemiklerinin distal sırası kemikleri, aşağıdaki proksimal falanksın tabanı ile eklemleşir.
Falanks Kemikleri
El parmak kemikleri (Phalanges, falankslar) de el tarak kemiklerinde olduğu gibi birer minyatür uzun kemik karakterindedir. Her bir falanksın üst ucuna basis gövdesine corpus ve alt ucuna da caput denir. Baş parmak (Digitus I.pollex) hariç diğer bütün parmaklarda üçer tane falanks bulunur. Bunlar proksimal , media (orta) ve distal falanks olarak adlandırılır. Falankslar metakarpofalangeal eklemlerle metakarplara, interfalangeal eklemlerle birbirlerine bağlanır.
Digitis-I (dig-I) = Baş parmak
Digitis-II (dig-II) = İşaret parmağı
Digitis-III (dig-III) = Orta parmak
Digitis-IV (dig-IV) = Yüzük parmağı
Digitis-V (dig-V) = Küçük parmak
Yaklaşım
Genel olarak acil el yaralanmasının değerlendirme ve tedavi şemasını şöyle planlayabiliriz:
- İlk muayene ve ilkyardım (kaza yeri ve yakınında)
- Hastanede değerlendirme
A. Acil serviste değerlendirme
B. Ameliyathanede değerlendirme
Genel yaklaşım açısından olay yerinde bakılan tüm travmalı hastalar standart olarak genel anlamda değerlendirilmeli ve öncelikle hayati bir durumunun olup olmadığına bakılmalıdır. Bunun için ilk muayenede ( kaza yeri veya yakını) görünen yaralanma ile birlikte diğer bir organda yaralanma olup olmadığı değerlendirilerek hastanın birincil bakısı yapılmalıdır. Eğer böyle bir durum varsa öncelikle hastanın hayati tehlikesini ortadan kaldıracak durum stable hale getirildikten sonra el travmasının tedavisine geçilir.
- Hemostaz: Basınçlı pansuman veya basınçlı sargı ile el yükseğe kaldırılarak kanama kontrolü sağlanır. Daha sonra yapılacak onarımı güçleştirebileceği için pens kullanılarak kanama kontrolü yapılmaktan kaçınmak gereklidir. Turnike hızla hastaneye ulaşabilecek vakalarda tercih edilirken, süre uzadığında kullanımından kaçınmak gerekir.
- Kol ve parmaklardaki yüzük, saat, bilezik gibi takılar birkaç saat içerisinde hızlı gelişebilecek ödem durumlarında sakıncalı olabileceğinden çıkarılmalıdır.
- Enfeksiyonu önlemek için yara yeri mutlaka steril veya temiz pansuman malzemesi ile kapatılmalıdır.
- El fonksiyonel durumda (bir top tutuyormuş gibi) bilek hiperekstansiyonda, metakarpofalangial ve interfalangial eklemler fleksiyonda olacak şekilde sabitlenerek sarılmalıdır.
- Amputasyon söz konusu olduğunda kopan parmak veya el serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı beze sarılır ve bir torbaya konur. İkinci bir torbaya buz konur ve kesik yapının bulunduğu torba buz bulunan torbanın içerisine konur (çift torba yöntemi). Böyle durumda hasta süratle bir el cerrahisi merkezine gönderilmelidir.
Eldeki küçük fakat önemli yapıların teşhisini ve yönetimini doğru bir şekilde sağlamak için ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene yapılması zorunludur. Yaralanma mekanizmasını doğru şekilde ortaya koyan tam bir öykü elde edilmelidir. Çünkü bu altta yatan ikincil yaralanmaları öngörmenizi sağlayabilir. Hikayede hastanın travma esnasındaki el durumu, fonksiyonel durum, önceki el yaralanmaları, meslek ve hobileri de sorgulanmalıdır.
Hasta hastane öncesine benzer birincil bakı ile değerlendirilir. El yaralanması ile başvuran veya getirilen bir hastanın ilk olarak genel durumu ve eşlik eden başka yaralanmasının olup olmadığı araştırılır. Eğer böyle bir durum varsa öncelikle hastanın hayati tehlikesi ortadan kaldırılır, daha sonra el yaralanmasının tedavisi gerçekleştirilir.
Hasta daha ayrıntılı bir şekilde öykü ve fizik muayene ile tekrar değerlendirilir. Hikayede dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
-
- Yaralanma mekanizması
- Yaralanma zamanı
- Temiz veya kirli yara
- Tetanoz durumu
- Sağ ya da sol el baskınlığı
- Hasta mesleği (ince motor fonksiyon gerektiren işler vb.)
Hastanın anamnezinin alınması:
Hastanın muayenesi ayrıntılı öykü alınması ile başlar . Kazanın ne zaman olduğu çok önemlidir , bu tedavinin şeklini belirleyebilir. Replantasyon gerekli bir hastada kesi tipi uygun olsada 6-8 saatten daha uzun süre geçmesi replantasyon başarısını çok azaltmaktadır. Literatürde 48 saat sonra bile başarılı vakaların olabileceği belirtilmekle birlikte süre başarıyı etkileyen önemli bir faktördür.
Yaralanmanın nerede olduğu ikinci önemli sorgulanması gereken durumdur. Kazanın kirli veya temiz olarak sınıflandırılmasının yanında tedaviyi belirlemede önemlidir.
Kazanın nasıl olduğu (kesik, delici, ezilme, yağlı, yanık ile birlikte, ateşli silah yaralanması gibi) ve yaralanma sırasında elin pozisyonu hastanın daha iyi değerlendirilmesi ve tedavisinin planlanması için önem taşımaktadır. Temiz ve kapalı yerlerde oluşan kesici alet yaralanmaları diğer yaralanmalara göre daha az enfeksiyon ve doku nekrozu riski taşırken, bunlarda tendon , sinir, damar gibi daha derin dokularda yaralanma olasılığı mevcuttur. Dış ortamda oluşan yaralanmalarda veya iş kazaları ve ateşli silah yaralanmaları kirli yaralanmalardır. Bu tip yaralanmalar daha fazla enfeksiyon riski taşımaktadırlar. Ezilme tipi yaralanmalarda fazlaca doku parçalanması olacağından parçalanan dokular arasındaki kanama, tromboz ve infeksiyon gelişmesine, aşırı nedbe ve kontraktür oluşumuna neden olur.
İlk müdahalede ne yapıldığı önemlidir. Pansuman, antibiotik, tetanoz serumu, ağrı kesici, turnike saati sorgulanmalıdır. Yaranın durumuna ve hastanın geçmiş aşılama durumuna göre tetanoz aşısı ve tetanoz antiserumu hızla yapılmalıdır.
Hastanın anamnezi alınırken hastanın yaşı, mesleği, cinsiyeti ve hangi elini daha çok kullandığı da sorgulanmalıdır.
Klinik değerlendirme:
Klinik muayenede ilk önce hastanın nabzı, ısısı, rengi, periferik dolaşımı değerlendirilir. Sonra yaralı extremitenin rengine bakılarak solukluk, siyanoz, bül ve yanık durumu değerlendirilir. Yaranın durumu sıyrık, kesik yeri, genişliği, cilt defekti, yara görüntüsü, ezik, yanık, kirli yaralanma, yaradan kesik damar, sinir, tendon veya kırık kemik görülüp görülmediği, avülsiyon tarzı yaralanma olup olmadığı, aktif kanama olup olmadığı değerlendirilir. Elde deformite olup olmadığı araştırılır. Bilek ve parmakların pozisyonu kesi hakkında bilgi verir. Daha sonra kas-tendon-sinir yapıların kesik olup olmadığını araştırmaya yönelik el muayene testlerine geçilir. Fleksör tendonların kesik olduğu durumlarda ekstansiyon pozisyonu gözlenirken, ekstansör tendonların kesik olduğu durumlarda ise fleksiyon pozisyonu gözlenir. Bazen yüzeysel kesiler yanıltıcı olabilir. Hiç hareket yoksa veya hareket kusuru varsa tendon kesiği olabilir. Ama kesik yok demek için sadece muayene yeterli olmayabilir. Bazı hastalarda tanı için cerrahi eksplorasyon önemlidir.
Direkt radyografiler yaralanmaların tanımlanmasında kullanılan standart yöntem olmaya devam etmektedir. Kesilen yeri içerisine alacak şekilde ön, arka ve yan-oblik grafi çekilir. Parmaklar birbiri üzerine süperpoze olduğu için metakarp ve falanksların tam yandan radyografisi çekilemez. Bu yüzden oblik görünüm özellikle metakarpal ve falanks başlarının kırıklarının teşhisinde yardımcı olabilir. Rotasyonel deformiteler genellikle radyografik bulgu yerine fizik muayene ile konur. Eğer hastaya atel uygulanmışsa atel sonrası grafi çekilmelidir.
American College of Radiology el travması görüntüleme kriterleri şu şekilde sıralanmış (uzman görüşü class III)
- AP / lateral radyografiler çekin; şüpheli kırık için oblik
- Negatif röntgen ile birlikte eğer metakarp kırığı şüphesi varsa BT’yi düşünün
- Cerrahi planlama için BT düşünün
Eklem içi kırıktan şüpheleniliyor ancak düz radyografide görülmüyorsa, bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. USG kırıkları tanımlamak için yardımcı olabilir. Tanıda % 90 ila % 100 hassasiyet ve % 90 ila % 98 özgüllüğe sahiptir. Acil serviste parmak kırıklarının redüksiyon doğruluğunu değerlendirmede da USG kullanılabilir.
El yaralanmaları tedavisinde öncelik sırası şöyle belirtilebilir:
- Dolaşımı düzeltmek
- İnfeksiyon ve tetanoza karşı önlemler
- İskelet yapısını anatomik duruma getirmek
- Eklem fonksiyonunu iyi olarak sağlamak
- Sinirlerin onarımı
- Tendon fonksiyonlarını sağlamak
- Yeterli ciltle yarayı kapatmak
Kırıklar
- Skafoit Kırığı
- Bennett Kırığı
- Rolando Kırığı
- Metakarpal Baş Kırığı
- Metakarpal Boyun Kırığı
- Metakarpal Şaft Kırığı
- Falanks Kırıkları
Çıkıklar
Çıkıklar, PIP ekleminde en sık görülür, bu eklemin daha fazla hareket alanı olması onu yaralanmalara karşı daha savunmasız hale getirir. PIP çıkıklarının çoğu dorsaldır. PIP ekleminin volar çıkıkları daha azdır.
Atel
El travmalarında ekstremiteyi immobilize etmek böylece şişlik, ağrı gibi şikayetleri azaltmak, kırığın hızlı ve doğru iyileşmeşi için uygulanır. Sadece tek parmak yaralansa bile tüm major el yaralanmaları için elin bilekten atellenmesi gerekir. Atelleme elin normal fonksiyonel pozisyonunda olmalıdır. Ateller, yaralı parçaların hareketini tam sınırlamalıdırlar. Fiberglas ve diğer malzemeler yumuşak doku yaralanmaları ve stabil kırıklar için uygun olabilir, ancak unstabil kırıklar için alçı tercih edilir. Çoğu kırık için, fonksiyon pozisyonunda atelleme en uygunudur.
Laserasyon
Yaralanmaların çoğu primer olarak kapatılır. 2 cm’den küçük komplike olmayan el laserasyonları sekonder iyileşmeye bırakılabilir. Yüksek enfeksiyon riski ve el cerrahisi gereken yaralanmalar suture edilmez. Hastanın kesisi mevcut ise doku içeriisnde yabancı cisim, tendon-kas kesisi olma ihtimali açısından dikkatli olunmalıdır. Bu kesiler için cerrahi konsültasyon gerekebilir.
Elin sturasyonunda keskin ve çok keskin uçlu iğneleri gerektirir. Deri kapatmada ince genellikle 4-0,5-0 veya 6-0 monoflament poliprolen stur malzemesi tercih edilir.
Anestezi
Lokal, bölgesel veya çocuklarda genel anestezi kullanılabilir. Epinefrin içermeyen lidokain veya bupivakain ve bir eldiven halkası turnike uygulaması makul bir uygulamadır.
Kas Yaralanmaları
- Fleksör pollisis longusun kesildiği durumlarda, başparmak proksimal falarıksı tutulduğunda yaralı kişi interfalangial eklemde bükme yapamaz.
- Fleksör digitorum profundus kesisi varlığında, orta falanks düz olarak tutulduğu durumlarda yaralı kişi distal falanksına fleksiyon hareketi yaptıramaz.
- Fleksör digitorum superficialis kesisi mevcutsa kişi proksimal interfalangial eklemden fleksiyon yapamaz .
- Ekstansör digitorum kominis kesisinde ise hasta metakarpofalangial eklemden ekstansiyon hareketini yapamaz .
Sinir Yaralanmaları
El yaralanmalarında sinir kesileri genellikle damar ve tendon kesileri ile birlikte olmaktadır. Bu hastalarda kesi yerine bağlı olarak mutlaka duyu muayenesi yapılmalıdır.
Median Sinir
Median sinirin bilek seviyesindeki kesilerinde başparmak, 2. ve 3. parmak tam, 4. parmak radial yarısında duyu kaybı gözlenir. Motor dal kesisi meydana gelmişse hasta oppozisyon hareketini yapamaz. Dirsek seviyesi yukarısındaki kesilerde el aktif pronasyon yapamaz, radial deviasyon güçleşir, 2. ve 3. parmak DIP eklem aktif fleksiyon yapamaz.
Ulnar Sinir
Ulnar sinir kesildiğinde 5. pamak tam, 4. parmak volar yüzde ulnar yarısı ile dorsalde proksimal interfalangial eklem distali hariç duyusunu kaybeder. Bilek seviyesi kesisinde interosseöz kasların felcinden parmakları yanlara doğru açıp kapatamaz (abduksiyon- adduksiyon kaybı). Hasta baş ve işaret parmaklan arasına konan bir cismi sıkıca kavrayamaz.
Radial Sinir
Radial sinirin bilek seviyesi kesilerinde metakarpofalangial ekstansiyonu, dirsek üstü keside bilek ekstansiyonu, başparmak abduksiyon ve ekstansiyonu bozularak düşük el gelişmektedir. Başparmak dorsal yüzünün tümü, 2. ve 3. parmakta tam, 4. parmakta radial yansında olmak üzere proksimal interfalangial eklem distalinde yani elin dorsal yüzü 3/4 ünde duyu bozukluğu görülür.
Arter Yaralanması
Arter kesisi olan hastalarda ağrı, nabız yokluğu, solukluk, hareket noksanlığı ve duyu kusuru bulunur.
Tedavide eğer varsa öncelikle kanamanın geçici olarak durdurulması ve şok tedavisi çok önemlidir. Geçici olarak kanamayı durdurma, arterin proksimaline baskı ve yara üzerine basınçlı sargı uygulama şeklindedir. Bu problemler düzeltildikten sonra arterin rekonstrüksiyonu uygundur
Taburculuk
Eldeki akut yaralanması olan hastaların çoğu acil serviste tedavi olur. Hastaya basit yaralanma olsa bile polklnik önerilmesi gerekmektedir. Birçok hasta, basit laserasyonlar, burkulmalar ve gerilmeler gibi birinci basamak bakımı için uygun olsa da, düşük riskli yaralanma dahi, el cerrahına ayaktan başvuruyu gerektirir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3681444/
- www.acilci.net/el-travmalari/
- wwww.xn--aciltp-t9a.com/el-yaralanmalari
- https://www.journalagent.com/sislietfaltip/pdfs/SETB-24392-ORIGINAL_RESEARCH-KARSIDAG.pdf
