Kalp pilleri (pacemaker) sinoatrial nodun düzgün çalışmadığı durumlarda veya kalp içi elektriksel iletim yollarında blok varlığında, elektriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasını sağlayan cihazlardır. Temel olarak kardiyoloji kliğini ilgilendirse de biraz karmaşık olsa da acil serviste sıkça karşılaştığımız hastalar nedeniyle biz yine de elimizden geldiği kadar bu konuyu anlatmaya çalıştık… Keyifli okumalar dileriz…
Bu konuda en önemli ana kaynağımız diğer kardiyo konularında olduğu gibi Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) dir. 2013 yılda yayınlamış olan pacing ve resenkronizasyon kılavuzu bizlere pacemaker endikasyonlarını, uygulama önerilerini ve resenkronizasyon endikasyonu hakkında önerilerde bulunmatadır. Kılavuzun tamamı için linki tıklayınız.
İlk olarak 1950 yıllarında bradiaritmilerin tedavisinde transkutan olarak kullanılmaya başlanan kalp pilleri (pacemaker) bugün en korkulan VF veya VT ye bağlı gelişen ani kardiyak durmasını önlemek için kullanılmaktadır. Her geçen yılda yeni endikasyonlarla daha da artmaktadır. Ve bununla beraber kullanımın artmasıylada ilgili hasta gruplarında önemli ölçüde ölüm ve morbidite azalması sağlanmıştır. Ülkemizde son yıllarda hastane öncesi acil sağlık hizmetlerindeki gelişmelere parelel olarak 112 ambulanslarında pacemaker özellikli defibrilatörlerin donamının sağlanması ve kullanımına artmıştır. Aynı şekilde acil servis içerisinde bulunan kullanımı kolay ve etkinliği yüksek olan transkütan pacemakerların kullanımıda yıllar içeriside artmıştır. Özellikle medikal yanıt alamadığımız miyokard enfarktüsüne eşlik eden atriyoventriküler bloklarda ve hemodinamiyi akut olarak bozan birçok sebeple kullanılmaktadır.
- Hasta Sinüs Sendromu
- Tip II İkinci Derece AV Blok (özellikle geniş QRS varlığında)
- AV Tam Blok (özellikle senkop atakları yaşayan hastalarda)
- Kronik Bifasiküler Blok
pacemaker endikasyonu vardır. Bu kliniğe ek hastalarda göğüs ağrısı, bitkinlik, nefes darlığı, efor kapasitesinin azalması, bilinç bozukluğu, bradikardi ve hipotansiyon gibi semptomatik kardiyovasküler sistem ve nörolojik sistem bulguları mevcut ise pacemaker endikasyonları vardır. Sınıf ve Kanıt Düzeyi Tablosu için tıklayınız.
Sınıf IIa, B-NR Öneri: 2.ve 3. (tam) derece AV bloklu hastalarda (stabil dozlarda antiaritmik veya beta-bloker tedavisi gerekli hastalarda) Hasta semptomatik ise kalıcı pile geçilebilir.
Sınıf I Düzey C-EO Öneri: Senkop ve kronik bifasiküler blok ile başvuran ancak yüksek dereceli AV blok bulunmayan yetişkin hastalarda, diğer nedenler dışlandığında, bir çift odacık pacemakerın tekrarlayan senkopu azalttığını göstermiş.
Persistan Bradikardide Pacemaker Endikasyonları
| Hastalık | Öneriler | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
| Sinüs Nod Hastalığı | Semptomlar kesin bradikardi ile ilişkilediriliryorsa pacemaker endikasyonu vardır. | I | B |
| Sinüs Nod Hastalığı | Kesi kanıtlar olmasa bile semptomlar bradikardi ile ilişkili gibi görünüyorsa pacemaker endikasyonu vardır. | IIb | C |
| Sinüs Nod Hastalığı | Sinüs bradikardisi asemptomatikse veya düzeltilebilir sebepleri varsa pacemaker endikasyonu yoktur. | III | C |
| Kazanılmış AV Blok | 3.deree AV bloklarda ve 2. derece AV blok tip 2 de semptomlardan bağımsız pacemaker endikasyonu vardır. | I | C |
| Kazanılmış AV Blok | 2. derece AV blok tip 1 hastalarda semptomatik hastalar ve elektrofizyolojik çalışmalarda intra-HİS veya infra-Hİs seviyelerinde blok olan hastalarda pacemaker düşünülmelidir. | IIa | C |
| Kazanılmış AV Blok | Geçici ve düzeltilebilir nedenlerde pacemaker endikasyonu yoktur. | III | C |
Dökümente Edilmiş Aralıklı Bardikardide Pacemaker Endikasyonları
| Hastalık | Öneriler | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
| Sinüs Nod Hastalığı (Bradi-taşikardi formu dahil) | Sinüs nod hastalığı olan hastalarda sinüs arresti pacemaker atrial bloğa bağlı gelişen, dökümente edilmiş semptomatik bradikardili hastalarda pavemaker endikasyonu vardır. | I | B |
| İntermittan-Paroksismal AV Blok (Yavaş Ventrikül Yanıtlı AF Dahil) | Paroksismal 2. ve 3. derece AV bloğu olan hastalara pacemaker takılabilir. | I | C |
| Refleks Asistolik Senkop | ≥40 yaş olanlarda, tekrarlayıcı kararsız refleks senkopları olan hastalarda sinüs arresti , AV blok veya her ikisine bağlı olarak dökümente olarak semptomatik pause tespit edilirse pacemaker düşünülebilir. | IIa | B |
| Asemptomatik Pause (Sinüs arest veya AV Blok) | Sinüs arest, sinüs-atrial blok veya AV bloğa bağlı olarak > 6 sn asemptomatik pause olduğu dökümente edilmiş senkobu olan hastalarda pacemaker düşünülebilir. | IIa | C |
| Geri döşümlü Bradikardi | Bradikardinin geidönüşümlü olduğu bradikardilerde pacemaker endike değildir. | III | C |
AV Tam Blok
Acil serviste sık karşılaştığımız Atriyoventriküler (AV) blok, atriyumlardan gelen iletinin AV düğümde bloğa uğraması nedeniyle bloğun oluştuğu yere göre iletinin ventriküllere gecikerek ulaşması ya da hiç ulaşmamasıdır. Üçüncü derece AV blokta (tam blok) atriyumlar ile ventriküller arası ileti sistemi tamamıyla kesintiye uğramış bu sebeple supraventriküler hiçbir uyarı ventriküllere iletilememektedir. Bu yüzden hasta bizlere bradikardik olarak başvurmaktadır. Bu tip hastalarada hasta yukarıda bahsettiğimiz gibi semptamtik ve ilaç tedavisne yanıt vermiyorsa hastaya transkutan pamaker takmamız gerekmektedir.
Ani Kardiyak Ölüm
Daha önce sağlıklı olan veya stabil kalp hastalığı bulunan bir kişide akut semptomları takiben 1 saat içerisinde efektif dolaşımın durması ve şuur kaybı ile gelişen ölüme ani kardiyak ölüm (sudden cardiac death) denilmektedir. Ani kardiyak ölüm vakalarının çoğundan ventriküler fibrilasyon (VF)‘a dönüşen ventriküler taşikardi (VT) veya VF sorumludur. Bu tip hastalarda gösterilen diğer ritm bozuklukları arasında asistoli, ciddi sinüs bradikardisi veya idiyoventriküler ritm sayılabilir. Ventrikül fibrilasyonundan kurtulma ve yaşama dönme ihtimalini kalp durması (cardiac arrest) ile defibrilasyon uygulaması arasında geçen zaman belirler. İmplante edilebilen pacemakerlar, (kardiyoverter defibrilatör:İCD) devamlı VT veya VF’ye bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş olan cihazlardır.
Epidemiyolojik çalışmalar kalp durması sonrası canlandırılarak yaşama döndürülan hastalarda 2 yıl içerisinde %30-50 oranında aritminin nüks ettiğini göstermektedir. Bugün VT veya VF’yi önlemek için 4 tedavi yöntemi kullanılmaktadır.
-
-
- Ampirik olarak verilen ya da Holter veya elektrofizyolojik inceleme kılavuzluğunda seçilen antiaritmik ilaçlar
- Kateter ablasyonu
- İCD implantasyonu
- Aritmi cerrahisi.
-
İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörlerin (ICD) Gelişimi
İlk implante edilebilir defibrilatör 1969 yılında Mirowski ve arkadaşları tarafından köpekde denenmiştir. İnsana ilk defibrilatör implantasyonu ise 1980 yılında John Hopkins hastanesinde gerçekleştirilmiştir.
1982 yılında defibrilatörlere senkronizasyon özelliği de eklenince VT’li hastalarda da kullanılması mümkün olmuştur. 1982 – 1988 yılları arasında kullanılan İCD’lerde taşikardiyi tanımakta kullanılan tek kriter hız idi. 1988’de hız ve şok enerjisi programlanabilen İCD’ler implante edilmeye başlandı. Daha sonra geliştirilen cihazlara bradikardi pacing’i eklendi. Bu jeneratörlerde algılama amplitüdleri programlanabiliyordu ve VT veya VF teyid fonksiyonları vardı. Üçüncü jenerasyon cihazlarda antitaşikardik pacing özellikleri oluşturularak elektriki şoka (kardiyoversiyon) gerek kalmadan programlı uyarılar ile VT’yi sonlandırmak mümkün hale geldi.
Bugün kullanılan cihazlar yeterince küçük ve hafif olduğu için pektoral bölgeye adale veya cilt altına implante edilmektedir. Cihazın kendi de aktif elektrot (aktif can) özelliğindedir, bifazik şok verme imkanı vardır, bunlarda transvenöz elektrodlar kullanılmaktadır.
Ventriküler taşiaritmilerin tedavisi, programlı uyarılar (burst, ramp, ramp + gibi), düşük ya da yüksek enerjili kardiyoversiyon ve defibrilasyon ile mümkün olmaktadır.
Yeni jenerasyon ICD’lerde tedaviden önceki ve sonraki EKG kayıtları gibi diagnostik değeri olan pekçok bilgiye ulaşılabilir. Cerrahi olmadan programlı uyarılar ile elektrofizyolojik inceleme yapılabilir. Yeni cihazların ömrü kullanma şartlarına göre 5-11 yıl arasında değişmektedir.
İmplantasyon Tekniği: İCD implantasyonu için, başlangıçta yama (patch) elektrotların sağ ve sol ventrikül epikardı üzerine yerleştirilmesi zorunlu olduğu için toraktomi yapılması gerekiyordu. Bu teknik kullanıldığında infeksiyon, pnömoni, atelektazi, plörezi, atriyal fibrilasyon, koroner arter ve greftlerde zedelenme ve kanama gibi ciddi sayılabilecek komplikasyonlar azımsanmayacak oranda görülüyordu. Ayrıca jeneratörün büyük ve ağır olması nedeni ile batında adalelerin altına yerleştirilmesi gerekiyordu.
İşlem mortalitesi de %3 civarında idi. Bugün jeneratörlerin küçülmesi nedeni ile pektoral bölgeye adale ve cilt altına yerleştirilmesi mümkün olmuş, ayrıca jeneratörün aktif elektrot özelliğini taşıması (aktif can) bifazik şok imkanı ve elektrod teknolojisindeki düzelmeler gibi yeni gelişmeler güvenli defibrilasyon eşiğini sağlayabildiği için, epikardiyal veya sübkütan yama elektrotlar yerini transvenöz elektrodlara bırakmıştır. Nitekim bugün hastaların %98-99’unda yeni cihazlar ile uygun defibrilasyon eşiği sağlanmaktadır. Transvenöz elektrotlar daha çok sol v.cephalica cut-down’ı veya v.subclavia ponksiyonu ile sağ ventrikül apeksine yerleştirilmektedir. Bu gelişmeler işlemin yapılmasını kolaylaştırmış, perioperatuar mortalite’yi %0.5-0.8 ‘e kadar düşürmüştür.
İmplantasyon esnasında pacemaker’lerde yapılanlara (R wave sensing, impedans, eşik, slew rate ölçümü) ilaveten HV lead impedansına bakılır ve cihaz implante edildikten sonra hasta en az 2 kez VF’e sokularak güvenli bir defibrilasyon eşiği sağlanıp sağlanmadığı test edilir. Cihazın özellikleri ve hastanın durumuna göre kontroller 1-4 ay aralıklarla yapılır.
İCD takılan hastaların %98’inde VF cihaz tarafından başarı ile sonlandırılabilmekte, VT episodlarının ise %90-9l’i programlı uyarılar ile sinus ritmin döndürülebilmekte, kardiyoversiyon da eklendiğinde bu oran %98’e kadar çıkmaktadır.
İCD implantasyonu , idiyopatik VF ya da değişik nedenlere (koroner kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, uzun QT sendromu gibi) bağlı VT veya VF atakları olan hastalara yapılabilir. Sebebi bilinmeyen senkoplu hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile VT veya VF indüklenirse bunlar da İCD implantasyonu için aday olabilirler.
İCD implantasyonu yapılan hastaların yaklaşık %15-20’sinde değişik nedenlerle (hasta sinus sendromu, ciddi hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, uzun QT sendromu) tek odacıklı ya da çift odacıklı pacing gerekliliği de olmaktadır. Pacemaker’ler İCD’den bağımsız olarak implante edildiğinde implantasyon tekniğindeki güçlükler yanısıra algılama fonksiyonunda interferans gibi problemler de olabilmektedir.
Yeni İCD’lerde VVI, hatta VVI-R ve çift elektrod kullanıldığında DDD veya DDDR pacing imkanı da olması bu sakıncaları ortadan kaldırmıştır. Atriyumu algılama özelliği olan ikinci elektrodların kullanılması atriyal fibrilasyon başta supraventriküler taşikardilerin cihaz tarafından yanlışlıkla VT sanılması ve dolayısı ile uygunsuz şoklar uygulanması ihtimalini de azaltmaktadır.
Bugün için çocuklar İCD takılan hastaların %1’inden azını oluşturmaktadırlar. Ani ölüm çocuklarda konjenital kalp hastalığı (Fallot operasyonu sonrası, koroner arter anomalileri, aort stenozu vb), kardiyomiyopati veya primer elektriki bozukluklara (uzun QT sendromu) bağlı olarak gelişebilir.
Kalp Pili Çeşitleri
Geçici ve kalıcı olmak üzere iki çeşit pacemaker kullanılır. Acil serviste genellikle geçici pacemaker uygulamaları yapılır.
Geçici pacemaker dört teknikle uygulanır
-
-
- Transkutanöz (Acil Servis Kullanımı)
- Tranvenöz
- Epicardiyal (Kardiyak Cerrahide)
- Transözofageal (Ağrılı olduğu için pek kullanılmıyor)
-
Pacemaker Bileşenleri
Pacemakerlar şunlardan oluşur:
-
-
- Nabız jeneratörü
- Güç kaynağı
- Pil
- Kontrol halkası
- Aktarıcı / alıcı
- Anahtar (mıknatıs ile aktive)
- Elektrodlar
- Tek veya çoklu
- Unipolar veya bipolar
-
Pacemaker Sınıflaması
Teknolojileri geliştikçe pacemakerların programlanabilen özellikleri artmış, eskiye göre çok daha komplike hale gelmişlerdir. Bu durum pacing modlarının tanımlanmasında uluslar arası kod sisteminin gelişmesine yol açmıştır. North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) ve British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) tarafından 1987 yılında geliştirilen kod sistemine göre pacemakerler 5 harfle kodlanmaktadır.
Birinci Harf: Birinci harf pacemaker’in uyardığı boşluğu. (A=Atriyum V= Ventrikül D=Dual)
İkinci Harf: İkinci harf algılanan boşluğu gösterir. ( A=Atriyum V= Ventrikül D=Dual O= Hiçbiri)
Üçünü Harf: Algılanan aktiviteye pacemaker’in verdiği cevabı gösterir. ( T= tetiklenme I= inhibe olma D=dual O= hiçbiri)
Dördüncü Harf: Fizyolojik gereksinimleri, ör. fiziksel aktivite, karşılamak üzere dizayn edilen hız ayarlanması kabiliyetini gösterir. Sensörler titreşim, solunum veya asit-baz durumunu içeren değişkenleri hesaplayıp bunlara yanıt verebilir.
Beşinci Harf: Çoklu yerleşimli gösterir. Bir anatomik bölge içerisinde çoklu stimülasyon uygulamasına olanak tanır, ör. atriyum içerisinde birden fazla pace bölgesi veya biatriyal pace.
Pacemaker Tipleri
1- Sabit Hızlı Pacemakerlar
Sabit hızlı kalp pilleri, atriyumdan veya ventrikülden sabit hızda uyarı verirler. Bugün bu tip kalp pilleri artık kullanılmamakta, programlı pacemaker’lerde bir özellik olarak bulunmaktadır.
-
-
- AOO
- VOO
-
2- Demand Pacemakerlar
Demand pacemaker’ler iki türlüdür
İnhibe olanlar
AAI, VVI: İnhibe olan tipte, spontan depolarizasyonun (hastanın kendi P, QRS kompleksleri) hızı pacemaker hızının altında olursa, pacemaker devreye girer ve kalbi uyarır. Spontan depolarizasyon hızı pace hızından fazla ise pacemaker inhibe olur.
Tetiklenen
AAT, VVT: Tetiklenen tipte, kalpte depolarizasyon tespit edilir edilmez, pacemaker kalbe dokunun mutlak refrakter periyodunda uyarı gönderir. Bu tür kalp pillerinde, ayarlanmış intervalden daha uzun sürede depolarizasyon spontan olarak meydana gelmezse pacemaker kalbe uyarı gönderir. Tetiklenen tipte kalp pilleri, ekstra kardiyak sinyallere bağlı olarak pace inhibisyonunu önlemek amacı ile çıkarılmıştır. Ancak, bu tür kalp pilleri enerji kaybına sebep olmaktadır. Modern kalp pillerinde pacemaker’in ekstrakardiyak uyarılarla inhibe olması sorunu oldukça iyi halledildiğinden bugün artık sadece tetiklenen tipte pacemaker kullanılmamaktadır. Ancak çok programlı pacemaker’lerde bir seçenek olarak bulunabilmektedir.
3- Atriyal Senkron Ventriküler Pacemakerlar
VAT pacemaker: VAT kalp pili modelinde, atriyal aktivite algılanır, belli bir süre sonra ventrikül uyarılır. Bu tip pacemaker’lerin kullanılabilmesi için sinüs doğumunun normal olması gerekir. Bu uyarı şekli ile egzersizde kalbin hızlanması temin edilir. Atriyal bradikardi olursa pacemaker asenkron ventriküler pacemaker, olarak çalışır. Atriyal taşikardi gelişirse pacemaker’in ayarlanabilen üst hızına kadar uyarılar ventriküle geçer, diğerleri bloke olur. Bugün bu mod yerine DDD, VDD, pacemakerler kullanılmaktadır.
VDD (Atriyal senkron, ventriküler inhibited pace) pacemaker: Bu pace modunda atriyumdan uyarı yapılmaz, ventrikülden hem pace, hem de algılama yapılır. Sinüs bradikardisi olursa VDD pacemaker, VVI olarak çalışır. VDD kalp pilleri özellikle sinüs düğümü fonksiyonları normal olan ve AV tam bloku bulunan hastalarda kullanılır.
4- AV Sequential Pacemakerlar
DVI pacemaker: Bu tür kalp pillerinde sadece ventriküler aktivite algılanır. Hem atriyum, hem ventrikül uyarılır. Sinüs fonksiyonu anormal olan (sinüs bradikardisi, sinüs duraklaması) ve AV iletimi bozuk olanlarda atriyal katkı bu pace modu ile temin edilir. Eğer ventrikül aktivitesi pacemaker’in kaçış intervalinden daha uzun bir süre çıkmazsa pacemaker atriyumu uyarır , AV interval için bir süre bekler, ventrikülde aktivite olmazsa ventrikülüde uyarır. Eğer ventrikül hızı fazla ise atriyumdan uyarı çıkışı inhibe olur. DVI’da atriyal aktivite algılanamadığından pacing hızı fizyolojik ihtiyaçlara göre artmaz . Ayrıca atriyal aktivasyonun algılanmaması atriyal aritmilere sebeb olabilir. Bugün bu mod pek kullanılmamaktadır.
5- DDD Pacemakerlar
Bu tip pacemaker’ler hem atriyumdan hem de ventrikülden uyarı ve algılama yaparlar DDD kalp pilleri, AAI, VDD ve DVI pacemaker’lerin özelliklerini içerirler. AV düğümden normal olarak iletilen sinus bradikardisi varsa AAI gibi, sinüs hızı normal ve AV blok varsa VDD gibi,sinus bradikardisi ve AV blok varsa DVI gibi fonksiyon görürler. DDD pacemaker’lerde üst hız cevabı Wenckebach ve sabit AV blok şeklinde olabilir. İstenmeyen yüksek hızların gelişmesini önlemek için pacemaker’in üst hızı programlanmalıdır. Maksimum ventrikül hızını post ventriküler atriyal refrakter periyod ve AV intervalinin toplamı belirler. Bunun yanında, DDD pacemaker’lerin çoğunda belli hızın üzerine çıkıldığı zaman maksimum ventrikül hızı refrakter periyoddan bağımsız olarak ayarlanabilir. Wenckebach tipi cevapta gaye, ani atriyal hız artışlarında, ventriküler pace hızında olabilecek ani hızlanmaları önlemektir.
6- DDI Pacemaker
DDI pacemaker atriyumu algılama fonksiyonu olan DVI kalp pilleri gibidir. Bu şekilde atriyal yarışma (pace uyarısı ile spontan oluşan atriyal kompleks arasındaki rekabet) önlenmiş olur. Atriyal yarışma önlenirken algılanan atriyal komplekslerden sonra ventrikül uyarılmaz. Bu kullanım modu sinüs düğümünden yeterli sayıda uyarı çıkmayan, normal atriyoventriküler ve ventriküloatriyal iletimi olan hastalarda yararlıdır. DDI modunda atriyal output’un inhibisyonu pacemaker’ın programlanmış RR intervalini etkilemez. Yani DDI hastada atriyumda AAI gibi, ventrikülde de VVI gibi fonksiyon gören iki pacemaker’in bulunması gibidir.
DDI modu, atriyumda yarışmayı önleyerek atriyal aritmilerin ortaya çıkışını engeller. Ayrıca atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi atriyal aritmiler geliştiğinde, ventrikül hızının pacemaker’e bağlı olarak artışına da sebeb olmaz. Çünkü DDI modunda atriyal uyarılar algılanır, ancak bu uyarılar ventrikülden uyarı çıkışı üzerine etkili değildir. DDI modunda retrograd ventriküloatriyal iletinin bulunması önemli sonuç doğurur. Pacemaker’in retrograd P’yi algılamaması için atriyal refrakter periyod daha uzun bir değere programlanır. Retrograd P algılanırsa, atriyal inhibisyon olur ve P ile ventriküler uyarı arasındaki interval uzayarak pacemaker’in VVI gibi çalışmasına yol açar.
DDI modu paroksismal atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter mevcudiyeti halinde de kullanılabilen yararlı bir moddur. Bu mod üst hız sınırı yeterli derecede düşük bir değere programlanamayan ve hıza bağlı olarak angina pektoris gibi semptomları olan hastalarda da tercih edilir. Bu durumda DDI istenilen hıza ayarlanır. DDI kalp pillerinin bir avantajı da pacemaker’e bağlı taşikardiyi önlemesidir.
Pacemaker Yerleştirilme Kriteri
Pacemakerlı Hastalarda Elektrokardiyografik Özellikler
Paceli hastada EKG’nin görüntüsü kullanılan pace moduna, pace elektrodlarının yerleşimine, aygıt paceleme eşiği ve doğal elektriksel aktivite varlığına bağlıdır.
Pace Spikeların Özellikleri
-
-
- Kısa süreli vertikal dikenler (spike), genellikle 2 msdir.
- Tüm derivasyonlarda görmek güç olabilir.
- Amplitüd pozisyona ve elektrod tipine bağlıdır.
- Bipolar elektrodlar unipolar elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.
- Epikarda yerleştirilmiş elektrodlar endokardiyal olarak yerleştirilmiş elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.
-
Pacemaker uyarısı EKG’de vertikal bir çizgi şeklinde spike’a neden olur. Bu spikenin genliği pacing output’a yani pacemaker’ın capture oluştururken verdiği voltaja ve pacemaker lead’inin unipolar veya bipolar oluşuna bağlıdır. Unipolar leadlerde negatif elektrot lead’in uç kısmındadır. Pozitif elektrot ise pacemaker kutusunun dış kısmıdır.Bipolar leadler uç kısımlarında distalde negatif ve proksimalde pozitif elektrotları içerir. Unipolar leadlerde Elektrotlar arasında katedilmesi gereken mesafe daha büyük olduğu için pacemaker spikeleri büyük (>20mm), bipolarlarda ise küçüktür.(<5mm). Atriyumdan yapılan pacemaker uyarısı bir spike’yi takip eden normal P dalgası oluştururken, sağ ventrikülden yapılan pacemaker uyarısı spike’yi takip eden sol dal bloğu morfolojisinde QRS oluşturur.
Spike Yok
Eğer EKG’de pacing spikeleri yoksa sebep; bipolar elektrod nedeniyle spike’ların görülmemesi ya da kalbe herhangi bir elektriksel aktivitenin gelmemesi olabilir. Bunun
en önemli sebebi algılanan bir intrakardiyak aktivite yada yanlış algılamaya yol açan miyopotansiyeller, elektromanyetik etkileşim gibi kalp dışı aktiviteler sonucu PM’ın inhibe
olmasıdır. Ayrıca batarya yetersizliği, lead kırılması, yalıtımının bozulması (insülasyon defekti) gibi sebeplere bağlı olarak da elektriksel aktivitenin kalbe iletilememesi
EKG’ye spike kaybı olarak yansır.
Spike Var P yada QRS Yok
Spikeler var ama bu spike’ları takip eden P ya da QRS dalgaları izlenmiyorsa, uyarı oluşturma kusuru var demektir. Yani pacemaker’dan elektriksel aktivite myokarda ulaşıyor
fakat depolarize edemiyordur. Bunun başlıca sebepleri arasında miyokardial fibrozis, ilaçlar, metabolik bozukluklar sonucu uyarı eşiğinin yükselmesi, lead dislokasyonu veya parsiyel kırığı,batarya ömrünün azalması sayılabilir. Eğer pacing uyarısı native depolarizasyonun fizyolojik refrakter periyodunda olur ise,kalbi uyaramayabilir.
Atriyal Paceleme
-
-
- Pace dikeni P dalgasından önce gelir.
- P dalgası morfolojisi elektrod yerleşimine bağlıdır fakat normal görünebilir.
-
Ventriküler paceleme
-
-
- Pace dikeni QRS kompleksinden önce gelir.
- Sağ ventrikül pace elektrodu yerleşimi sol dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
- Sol epikardiyal pace elektrod yerleşimi sağ dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
- ST segmentleri ve T dalgaları QRS kompleksi ile ters doğrultuda (diskordan) olmalıdır. QRS kompleksinin büyük bitiş bölgesi ST segmenti ve T dalgasının izoelektrik hatta göre zıt tarafında lokalizedir.
-
Çift Çember Pace
-
-
- Paceleme başlayan bölgelere bağlıdır.
- Atriyal pace, ventriküler pace veya ikisinin özelliklerini gösterebilir.
- Pace dikenleri sadece P dalgasının, sadece QRS kompleksinin veya her ikisinden birden önce gelebilir.
-
Pace komplekslerinin yokluğu, yeterli doğal iletimi yansıtabileceğinden, her zaman pacemaker bozukluğu anlamına gelmez.
-
-
- 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)
- Kusumoto F, Schoenfeld M, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. October 2018
- www.acilci.net/2013-ecs-kalp-pili-kilavuzu
- https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht150
- https://www.acilci.net/pacemaker-ritimleri-normal-pacemaker-islevi/
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/lD5B49nd5tJI.pdf
- https://www.acilci.net/implante-edilebilir-kardiyoverter-defibrilator-icd-iliskili-aciller/
- https://www.tkd.org.tr/kilavuz/k10/118c7.htm?wbnum=155
-
