Serebral venöz sinüs trombozu iskemik inmenin nadir görülen nedenlerinden biridir. Klinik semptom ve belirtilerin değişkenliğinden dolayı tanısı zor konulan ve nadir görülen bir hastalıktır. Günümüzde acil servislerde bu hastalığa yönelik farkındalığın artması ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha fazla olgunun tespit edilmesine olanak sağlamıştır. İnsidansı yılda 0,2-1,2/100.000 olgudur. Aslında iskemik inmelerin büyük çoğunluğu arteriyel kökenlidir, venöz kökenli inmeler ise tüm inmelerin sadece %0.5-1’ini oluşturur. Her yaş grubunda görülebilir Gebelik, puerperyum ve oral kontraseptif kullanımı nedeni ile genç erişkin yaş grubundaki (20-35 yaş) kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla rastlanmaktadır. Geniş çalışmalar sonucunda belirlenen ortalama yaş 37-38 yaştır. Olguların sadece %8’i 65 yaş üstündedir.
Beyin venleri subaraknoid aralıkta bulunur, kas dokusu ve valv içermezler, kraniyal venöz sinüslere drene olurlar. Venöz sinüsler duranın yaprakları tarafından oluşturulmuş anatomik boşluklardır ve damar duvarı içermezler. Yüzeyel ve derin yerleşimli olmak üzere iki grup altında sınıflanan sinüsler birleşerek internal juguler veni oluştururlar. Bu anatomik yapıda araknoid membran (villi) bazı bölgelerde durayı delerek dural sinüs içine doğru penetre olur ve bir çıkıntıya yol açar.
Bu oluşum araknoid granülasyon olarak adlandırılır ve beyin omurilik sıvısı (BOS) salınımına yol açan araknoid membranın uzantısından ibarettir. En sık görülen lokasyonları superior sagittal sinüs ve transvers sinüslede bulunur ve intrakraniyal basınç dinamikleri açısından gerekli durumlarda BOS’un venöz sinüslere drene olmasını sağlar. Araknoid granülasyon dokusu normal anatomik bir yapıdır, ancak radyolojik görüntülemelerde dolma
defektine yol açar ve dikkat edilmez ise yanlışlıkla venöz sinüs trombozu ile karıştırılabilir.
Serebral enöz trombozu açısından en önemli risk faktörleri, kan akımındaki staz, damar duvarı değişiklikleri ve kan içeriğindeki değişiklikler olarak bilinen klasik Virchow triadı nedenleridir. Olguların yaklaşık %80’inde altta yatan bir neden bulunabilir. Bu yüzden daha sık hem puerperyum hem de gebelikte genç kadınlarda görülmektedir. Gebelik ile ilişkili tüm iskemik inmelerin %27-57’si venöz sinüs trombozuna bağlı olan inmelerdir. Oral kontraseptif kullanımı ve koagülasyon bozuklukları önemli nedenlerdendir.
Risk Faktörleri
- Enfeksiyonlar (bölgesel, intrakraniyal, sistemik)
- Kafa travması
- Maligniteler
- Kollajen doku hastalıkları
- Behçet hastalığı
- Sarkoidoz
- Enflamatuvar kemik hastalıkları
- Koagülasyon bozuklukları
- Endokrin nedenler
- Gebelik, puerperyum
- Oral kontraseptif kullanımı
- Herediter nedenler
- Kardiyak hastalıklar
- Dehidratasyon
- Hareketsizlik
Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da, prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Semptomlar trombozun yerine göre değişiklik gösterse de en sık baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit nedeni ile acil servise başvurur. Serebral venöz sistem içindeki zengin anastomoz ve kollateral dolaşımı nedeniyle erken dönemde belirti ortaya çıkmayabilir. Klinik belirtiler yavaş gelişmiş ve epilepsi, hemoraji gibi bulgularla saptandı ise bu hastalarda serebral venöz trombozu düşündürmelidir.
Prognoz genellikle iyidir. Mortalite düşüktür. Derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karşılık, tromboz sinustan venlere yayılırsa yalnızca başağrısıyla başvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleştiği de görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce başladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleştiği bilinmektedir. Antikoagülan tedavi alanlarda ilk aylardan bir yıla kadar uzayabilen süre içinde %85 olguda rekanalizasyon olur. Takipte başağrısı yakınmaları olan ve rekürrensten şüphelenilen olgularda tanıyı kolaylaştırmak için takipte rekanalizasyon açısından görüntüleme yapılması faydalı olabilir.
Semptomlar:
- Baş Ağrısı (en sık)
- Bulantı
- Kusma
- Görme Kaybı (Bulanık veya tam kayıp)
- Konvülziyon
- Hemiparezi
- Konuşma bozukluğu
- Konfüzyon
- Koma
Yakınmalar akut, subakut seyirli olabilir, günler-haftalar içinde artabilir. Ancak bu semptomlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir semptomlar kliniğe eklenebilir. Örneğin baş ağrısı, bulantı, kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artışı sendromu ile başlayan klinik tabloya zaman içinde fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Epileptik ataklar venöz sinüs trombozunda diğer iskemik inmelerden daha sık görülür.
Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek başına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber super sagittal sinüs ve lateral sinus tutulumu görülür.
Superior Sagittal Sinüs Trombozu: En sık görüldü lokalizasyon. Bu sinüsün trombozunda intrakraniyal basınç artışına bağlı baş ağrısı ve papil ödemi ön plandadır. Bulantı, kusmada görülebilir. Baş ağrısı günler içinde şiddetlenerek dayanılmaz bir hal alabilir ve hastaya göre bugüne kadar yaşadığı en şiddetli baş ağrısı olarak tarif edilebilir.
Transver Sinüs Trombozu: Kraniyal sinir tutulumları, mastoid bölgede ve kulakta ağrı, kulak enfeksiyonu bulguları görülebilir.
Kavernöz Sinüs Trombozu: Okülomotor paralizi ve orbital ağrı ön plandadır.
Kortikal Ven Trombozu: Homonim hemianopsi, kontralateral
güçsüzlük, epileptik nöbet ve afazi görülebilir.
Tanı öncelikle klinik durumdan şüphelenilmesi ve trombozun radyolojik olarak gösterilmesi ile koyulur. Serebral ven trombozundan şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi (BT) acil koşullarda başvurulan ilk tanı yöntemidir.
Venöz sinüs trombozu şüphesini gidermek için kraniyal görüntüleme yapmanın 3 temel amacı vardır:
- Sinüslerde varyasyon (agenezi, atrezi, asimetri) olup olmadığını göstermek.
- Sinüslerde tromboz varsa lokalizasyonunu belirlemek.
- Parankimal hasar (infarkt, hemoraji) olup olmadığını saptamaktır.
Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinusta trombüs varlığına işaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karşılaşılan kontrastsız kranial BT’de dural sinus veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü ve SSS’nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinusun içinde trombüse işaret eden “delta bulgusudur”.
Kontrast injeksiyonu sonrasında süpersagittal sinüsün duvarları üçgen şeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir. Venöz infarkt kranial BT’de hipodens görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteşiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karşılaşılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komşuluğunda yer alır . Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. Olguların %30’a kadarında ise BT normaldir
Kranial BT ile serebral ven trombozdan şüphelenildiğinde dural sinus trombozu tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla gebelerde de rahatlıkla isteyebildiğimiz invazif olmayan ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranial MRG ve manyetik rezonans venografiye (MRV) başvurulur. En temel tanı yöntemi kraniyal manyetik rezonans (MR ) görüntülemedir. MR görüntüleme bilgisayarlı tomografiye (BT) göre trombozun tüm dönemlerinde tanı için daha duyarlıdır.
Yapılan incelemelerde en sık superior sagittal ve transvers sinüs trombozu görülmektedir. İntrakraniyal basıncın arttığını gösteren en önemli yakınma olan şiddetli baş ağrısı olguların %90’ında görülür. Bu olgularında BOS basıncında artış, protein ve hücrede hafif yükselme görülse de tanıda lomber ponksiyonun bir yeri yoktur. Ancak baş ağrısı yapan diğer patolojilerin ayırıcı tanısı için kullanılabilir. Laboratuvar testleri arasında venöz sinüs trombozu tanısını doğrulayacak özel bir serolojik marker bulunmamaktadır, ancak hemogram, biyokimya paneli ve protrombin zamanına rutin bakılması önerilmektedir. D-dimer serum düzeyinin yüksek olması tanıyı desteklese de normal çıkması tanıyı ekarte ettirmez.
Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. Semptomatik tedaviler içinde epileptik nöbetlerin varlığında antiepileptik tedavi, artmış kafa içi basıncını düşürmeye yönelik kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boşaltıcı lomber ponksiyon uygulaması, infeksiyon odağı varlığında antibiyotik tedaviler sayılabilir. Tedavide ilk tercih edilecek ilaç grubu heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparindir.
- https://emedicine.medscape.com/article/1162804-overview
- http://www.itfnoroloji.org/svh/venoztromboz.htm
- https://radiopaedia.org/articles/cerebral-venous-thrombosis
- https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/sinus-thrombosis/cerebral-venous-thrombosis
- https://jag.journalagent.com/tjn/pdfs/TJN_23_3_94_104.pdf
- https://cerrahpasamedj.org/Content/files/sayilar/137/137-733.pdf
