Amerikan Kalp Derneği (AHA)/Amerikan İnme Derneği (ASA) bilimsel kanıtlara dayalı serebrovasküler sağlığı iyileştirmeye yönelik tavsiyeleri içeren klinik uygulama kılavuzlarını 1990 yılından bu yana yayınlamaktadır. Dernek daha önce 2012 yılında yayılanmış olduğu Anevrizmal Subaraknoid Kanama (aSAK) Yönetimi Kılavuzunu 2023 yılında güncelledi. Kılavuzun orginal versiyonuna buradan erişebilirsiniz. Bu yazıda acil ile ilgili kısımlar anlatılmıştır. Kılavuzda merek edilen antihipertansif tedavi kısmı biz acilciler için çok yeterli görülmemiştir. İlaç uygulama bilgileri, öncelikleri, dozlar gibi merak edilen konular yeterli kanıt olmadığı için kılavuzda yer almamıştır.
Anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) önemli bir küresel halk sağlığı tehdididir. Anevrizmal subaraknoid kanama yıkıcı bir durumdur. Hastaların yaklaşık %13’ü aSAK nedeniyle hastanede hayatını kaybederken, %26’ya varan bir kısmı hastaneye ulaşamadan ölmektedir. Dünya genelinde aSAK insidansı 100.000 kişi-yılında ≈6,1 olup ciddi derecede morbid ve sıklıkla ölümcül bir durumdur. Hastane öncesi aSAK ölüm oranlarının %22 ila %26 arasında olduğu bildirilmiştir. Genel aSAK insidansı ve prevalansında görünüşte bir düşüş eğilimi olmasına rağmen, artmış risk altında olan popülasyonlar vardır. Özellikle aSAK insidansı yaşla birlikte artmakta olup, özellikle 55 yaş üstü kadınlarda daha fazla görünmektedir.
Kanıt Önerileri
10 Mesaj
- Kapsamlı inme merkezleri gibi sağlık merkezlerine zamanında ve eşit erişimin iyileştirilmesi, tüm hasta sonlanımını olumlu etkilemektedir. Anevrizmal subaraknoid kanamanın (aSAK) yönetiminde özel nörokritik bakım üniteleri, daha yüksek vaka deneyim, anevrizma tedavisinde doktor uzmanlığı, uzman hemşirelik bakımı ve multidisipliner ekiplere sahip merkezlerde yönetilmesi, daha düşük mortalite ve iyi fonksiyonel sonuç olasılığının artmasıyla ilişkilidir. aSAK konusunda uzman merkezlere zamanında nakil önerilmektedir.
- İlk aSAK’tan sonra tekrar yeniden kanama, artmış mortalite ve kötü klinik solanımla ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmal kaynağın belirlenmesi ve rüptüre anevrizmanın tercihen 24 saat içinde tedavi edilmesi önerilir. Tedavinin temel amacı, yeniden kanama riskini tam ortadan kaldırmak olmalıdır.
- Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi, hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Tanımlanmış derecelendirme ölçekleri prognozun belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle paylaşılmasında yardımcı olur.
- Anevrizmal SAK sonrası çoklu organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile ilişkilidir. Mekanik ventile edilen hastalar için standart yoğun bakım ünitesi bakım prosüdürleri ve venöz tromboembolizm profilaksisi önerilmektedir. Kan basıncı değişkenliğini en aza indirmek için yakın hemodinamik izleme ve kan basıncı yönetimi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için, intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez.
- Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Profilaktik antiepileptikler ilaçlar rutin olarak kullanılmamalıdır; fakat yüksek riskli hastalarda (rüptüre orta serebral arter anevrizması, intraparankimal kanama, yüksek dereceli aSAK, hidrosefali veya kortikal enfarktüs) düşünülebilir. Fenitoin kullanımı aşırı morbidite ile ilişkilidir ve bundan kaçınılmalıdır. Sürekli (EEG) ile monitörizasyon ile özellikle depresif bilinci veya dalgalı nörolojik muayenesi olan hastalarda nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir.
- Gecikmiş serebral iskemi önemli bir komplikasyon olmaya devam etmektedir ve aSAK sonrası daha kötü sonlanımla ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin izlenmesi, nörolojik muayene değişikliklerini hızla tespit edebilecek uzmanlığa sahip eğitimli hemşireler gerektirir. Transkraniyal Doppler, bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve bilgisayarlı tomografi perfüzyon gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzman yorumcular tarafından uygulandığında, serebral vazospazmı tespit etmek ve gecikmiş serebral iskemiyi öngörmek için yararlı olabilir. Sürekli elektroensefalografi ve invaziv monitörizasyon, sınırlı nörolojik muayenesi olan yüksek dereceli aSAK hastalarında da faydalı olabilir.
- Enteral nimodipinin erken başlanması, gecikmiş serebral iskemiyi önlemede ve aSAK sonrası fonksiyonel sonuçları iyileştirmede faydalıdır. Statin tedavisi ve intravenöz magnezyumun rutin kullanımı önerilmemektedir.
- Semptomatik gecikmiş serebral iskemisi olan hastalarda kan basıncının yükseltilmesi ve övoleminin sürdürülmesi, gecikmiş serebral iskeminin ilerlemesini ve şiddetini azaltmada faydalı olabilir. Bununla birlikte, iyatrojenik hasta risklerini en aza indirmek için profilaktik hemodinamik güçlendirme ve hipervolemi uygulanmamalıdır.
- Tedavi sonrası serebrovasküler görüntüleme ve sonraki görüntüleme takibi, sonraki tedavi planlaması, rekürrens, tedavi edilen anevrizmada yeniden büyüme ve varsa başka anevrizmalardaki değişikliklerin tespiti için önemlidir. Yeniden rüptür riski düşük olsa da, özellikle rezidü anevrizması olan hastalarda tedavi kararları verilirken görüntülemenin kullanılması, gelecek aSAK riskini azaltır. De novo anevrizma gelişimi için görüntüleme takibi, birden fazla anevrizması olan veya ≥2 birinci derece akrabasında aSAK olan genç hastalarda da önemlidir.
- Taburculuk sonrasında ihtiyaçlarını belirlemek ve rehabilitasyon tedavisini tasarlamak için multidisipliner bir ekip yaklaşımı önerilmektedir. Anevrizmal SAK geçiren hastalarda fiziksel, bilişsel, davranışsal problemler ve hayat kalitesi sorunları yaygındır ve kalıcı olabilir. Onaylanmış tarama araçlarıyla erken teşhis, özellikle davranışsal ve bilişsel alanlardaki eksiklikleri belirleyebilir. Duygudurum bozukluklarına yönelik müdahaleler uzun vadeli sonuçları iyileştirebilir ve uzun vadeli bilişsel işlev bozukluğu için yüksek risk konusunda danışmanlık faydalı olabilir.
Anevrizmal Subaraknoid Kanamanın Doğal Seyri ve Sonlanımı
| aSAK’ın Doğal Seyri ve Sonuçları |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarında klinik ciddiyetin belirlenmesi ve sonlanımın öngörülmesi için klinik sınıflandırmaların (“Hunt-Hess” (HH) veya “World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) sınıflamaları) kullanılması önerilmektedir. | I | B-NR |
| Yüksek dereceli aSAK hastalarında sonlanımın optimize edilmesi için, muhtemel prognoz aile üyeleriyle tartışıldıktan sonra, anevrizma tedavisi mantıklıdır | IIa | B-NR |
| İleri yaştaki aSAK hastalarında sağkalımı arttırmak ve sonlanımı iyileştirmek için, muhtemel prognoz aile üyeleriyle tartışıldıktan sonra, anevrizma tedavisi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Modifiye edilebilen durumların düzeltilmesinden sonra durumu ilerleme göstermeyen ve geri dönüşümsüz nörolojik hasar bulgusu olan aSAK hastalarında anevrizma tedavisi faydalı değildir. | III | B-NR |
Anevrizmal Subaraknoid Kanamanın Klinik Belirtileri ve Tanısı
| aSAK’ın Klinik Belirtileri ve Tanısı |
| Öneriler | COR | LOE |
| Ani başlangıçlı ciddi baş ağrısı olan hastalarda aSAK tanısının konulması/ekarte edilmesi ve morbidite-mortalitenin en aza indirilmesi için ivedi tanısal değerlendirme önerilmektedir. | I | B-NR |
| Semptom başlangıcından >6 saat sonra başvuran veya yeni nörolojik defisiti olan ani başlangıçlı ciddi baş ağrılı hastalarda, kontrastsız beyin BT çekilmeli ve aSAK için negatif olması durumunda lomber ponksiyon yapılarak aSAK tanısı konulmalı/ekarte edilmelidir. | I | B-NR |
| Semptom başlangıcından <6 saat sonra başvuran ve yeni nörolojik defisiti olmayan ani başlangıçlı ciddi baş ağrılı hastalarda, yüksek kaliteli kontrastsız beyin BT çekilip “board” sertifikalı nöroradyolojist tarafından değerlendirilmesiyle aSAK tanısının konulması/ekarte edilmesi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Ani başlangıçlı ciddi baş ağrısı olan ve yeni nörolojik defisiti olmayan hastalarda aSAK için yüksek riskli hastaların tespiti için Ottawa SAK Kuralı’nın uygulanması mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
Anevrizmal SAK Nedeninin Değerlendirmesi
| aSAK’ın Nedenlerinin Değerlendirilmesi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Spontan SAK tanısı alan hastalarda, anevrizmal kaynak olasılığı yüksek ve BTA sonucu negatif veya tanısal değil ise; serebral anevrizmaların tanısını koymak/dışlamak için dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) endikedir. | I | B-NR |
| Doğrulanmış serebral anevrizma kaynaklı SAK olan hastalarda DSA, anevrizmaya yapılacak müdahaleler için en uygun stratejinin belirlenmesi için yardımcı olabilir. | IIa | B-NR |
Hastane Özellikleri ve Bakım Sistemleri
| Hastane Özellikleri ve Bakım Sistemleri |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarının düşük vaka sayısı olan hastanelerden; multidisipliner nöro-yoğun bakım servisleri olan, kapsamlı inme merkezi olanakları olan ve deneyimli serebrovasküler cerrahlar / nöroendovasküler girişim uzmanları olan yüksek vaka sayısına sahip hastanelere zamanında transferi önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarının bakımı, nöro-kritik bakım ünitelerinde multidisipliner ekip tarafından sağlanmalıdır. | I | B-NR |
Anevrizmal SAK Sonrası Yeniden Kanamayi Önlemek için Medikal Tedavi Önlemleri
| Yeniden Kanamayi Önlemek için Medikal Tedavi Önlemleri |
| Öneriler | COR | LOE |
| Müdahale edilmemiş anevrizması olan sSAK hastalarında, ciddi hipotansiyon, hipertansiyon ve kan basıncı (KB) değişikliğinin önlenmesi için sık kan basıncı takibi ve kısa etkili ilaçlarla KB kontrolü önerilmektedir. | I | C-EO |
| Anevrizmal SAK hastalarının bakımı, nöro-kritik bakım ünitelerinde multidisipliner ekip tarafından sağlanmalıdır. | I | C-EO |
| Anevrizmal SAK hastalarında rutin olarak antifibrinolitik kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmede faydasızdır. | III | A |
Rüptüre Serebral Anevrizmalarin Cerrahi ve Endovasküler Tedavi Yöntemleri
| Cerrahi ve Endovasküler Tedavi Yöntemleri |
| Öneriler | COR | LOE |
| Zamanlama |
| Anevrizmal SAK olan hastalarda, sonlanımı iyileştirmek için, rüptüre anevrizmanın cerrahi veya endovasküler tedavisi mümkün olan en erken zamanda, tercihen başlangıçtan sonraki ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. | I | B-NR |
Tedavi Hedefi |
| Anevrizmal SAK hastalarında, yeniden kanama riski ve yeniden tedavi ihtiyacının azaltılması için, mümkün olduğu zaman, rüptüre anevrizmanın tam obliterasyonu endikedir. | I | B-NR |
| Akut dönemde rüptüre anevrizmanın klipsleme veya primer koilleme tedavisi ile tamamen oblitere edilmesinin mümkün olmadığı aSAK hastalarında, rüptür bölgesini güvenceye almak için parsiyel obliterasyon ve fonksiyonel iyileşme sağlananlarda yeniden kanamayı önlemek için gecikmiş bir şekilde yeniden tedavi mantıklıdır. | IIa | C-EO |
Genel Tedavi Yöntemleri |
| Posterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarından kaynaklanan ve koillemeye müsait aSAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için klipsleme yerine koilleme endikedir. | I | B-NR |
| Kurtarılabilir kabul edilen ve büyük intraparankimal hematom nedeniyle bilinç düzeyi baskılanmış aSAK hastalarında, mortaliteyi azaltmak için pıhtının acil olarak çıkarılması gereklidir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında rüptüre anevrizma; hasta ve anevrizma özelliklerine göre, cerrahi veya endovasküler tedavinin göreceli risklerini ve faydalarını belirlemek için, endovasküler ve cerrahi uzmanlığa sahip uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. | I | C-EO |
| 70 yaşından büyük aSAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için koilleme veya klipslemenin üstünlüğü kanıtlanamamıştır. | IIb | B-NR |
| 40 yaşından küçük aSAK hastalarında klipsleme, tedavi dayanıklılığının ve sonlanımın iyileştirilmesi için tercih edilecek tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. | IIb | C-LD |
| Klipsleme ve Koilleme İçin Uygun Olan Anevrizmalar |
| Anterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarından kaynaklanan iyi dereceli aSAK hastaları için koilleme ve klipsleme eşit derecede uygundu. 1 yıllık fonksiyonel sonlanımın iyileştirilmesi için primer koillemenin tercih edilmesi önerilmektedir. | I | A |
| Anterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarına bağlı iyi dereceli aSAK olan hastalar için koilleme ve klipsleme eşit derecede uygundur. Her iki tedavi yöntemi de olumlu uzun dönem sonlanım için mantıklıdır. | IIa | B-NR |
Endovasküler Ekler |
| Cerrahi klipsleme veya primer koillemeye uygun olmayan geniş boyunlu anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, yeniden kanama riskini azaltmak için stent yardımlı koilleme veya akış yönlendiriciler ile endovasküler tedavi mantıklıdır. | IIa | C-LD |
| Rüptüre fuziform/blister anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, mortaliteyi azaltmak için, akım yönlendiricilerin kullanılması mantıklıdır. | IIa | C-LD |
| Primer koilleme veya klipslemeye uygun rüptüre sakküler anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, yüksek komplikasyon riskinden kaçınmak için stentler veya akış yönlendiriciler kullanılmamalıdır. | III | B-NR |
Anevrizmal SAK Cerrahi ve Endovasküler Tedavisinde Anestezi Yönetimi
| Anestezi Yönetimi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarında intraoperatif mannitol veya hipertonik salin kullanımı intrakranial basıncı (İKB) ve serebral ödemi azaltmada etkili olabilir. | IIa | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında anestezi hedefleri; işlem sonrası ağrı, bulantı ve kusmayı en aza indirmeyi içermelidir. | IIa | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, anevrizma cerrahisi sırasında intraoperatif hiperglisemi ve hipogliseminin önlenmesi, sonlanımı iyileştirmek için mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Müdahale ile güvene alınmamış rüptüre anevrizması olan aSAK hastalarında, iskemi ve yeniden rüptürü önlemek için intraoperatif sık KB takibi ve KB kontrolü mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-LD) | IIa | C-LD |
| Anevrizmal SAK hastalarında, intraoperatif nöromonitörizasyon, anestezi ve cerrahi yönetimi yönlendirmek için mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
| nevrizmal SAK ve kontrolsüz intraoperatif anevrizma rüptürü olan hastalarda, adenozin kardiyak hareketsizlik (“standstill”) ve geçici duraklama sağlayarak anevrizma klipsinin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için düşünülebilir. | IIb | C-LD |
| İyi dereceli aSAK olan hastalarda, anevrizma cerrahisi sırasında, rutin indüklenmiş hafif hipotermi fayda sağlamaz. | III | B-NR |
Anevrizmal SAK İlişkili Medikal Komplikasyonların Yönetimi
| Medikal Komplikasyonların Yönetimi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Pulmoner Yönetim |
| >24 saat mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan aSAK hastalarında, hastane kaynaklı pnömoniyi ve mekanik ventilasyon süresini azaltmak için standart bir YBÜ bakım paketinin uygulanması önerilir. | I | B-NR |
| Şiddetli akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve yaşamı tehdit eden hipoksemi gelişen aSAK hastalarında oksijenasyonu iyileştirmek için, İKB takibiyle, yüzüstü pozisyon verme ve alveolar rekrutman (“recruitment”) manevraları gibi kurtarma manevraları mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
İntravasküler Volüm ve Elektrolit Yönetimi |
| Anevrizmal SAK hastalarında, övolemiyi sağlamak için yakın takip ve volüm durumunun hedefe yönelik tedavisi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, natriürezin ve hiponatreminin tedaivisinde mineralokortikoidlerin kullanımlası mantıklıdır. | IIa | C-EO |
| Anevrizmal SAK hastalarında artmış morbidite ile ilişkili olduğundan, hipervolemi induksiyonu potensiyel olarak zararlıdır. | III | B-NR |
Diğer |
| Rüptüre anevrizmasına müdahale edilmiş aSAK hastalarında, venöz tromboemboli (VTE) riskini azaltmak için farmakolojik veya mekanik VTE profilaksisi önerilmektedir. | I | C-LD |
| Anevrizmal SAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için etkili glisemik kontrol, katı hiperglisemi yönetimi ve hipoglisemiden kaçınma mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Antipiretik ilaçlara dirençli ateşi olan aSAK hastalarında, akut dönemde terapötik sıcaklık yönetiminin (TTM) etkinliği belirsizdir. | IIb | C-LD |
Hemşirelik Girişimleri ve Faaliyetleri
| Hemşirelik Girişimleri ve Faaliyetleri |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarında, bakımın standardizasyonu için, kanıta dayalı protokollerin ve order setlerinin kullanılması önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, GSİ ve diğer sekonder komplikasyonların değerlendirilmesi için, GKS veya National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) gibi değerlendirme araçları ile sık nörolojik değerlendirme önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, nörolojik değişikliklerin tespiti ve sekonder serebral hasarın ve kötü sonlanımın önlenmesi için, sık vital bulgu takibi ve nörolojik takip önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, pnömoni insidansını azaltmak için, oral alıma başlanmadan önce onaylanmış bir disfaji tarama protokolü uygulanmalıdır. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, uzmanlaşmış hemşirelik inme yeterlilikleri ve sertifikasyonu; sonlanımı, bakımın zamanında yapılmasını ve inme protokollerine uyumu olumlu yönde etkileyebilir. | IIa | C-LD |
| Anevrizmasına müdahale edilmiş aSAK hastalarında taburculuk sırasındaki fonksiyonel durumu ve 12. ayda genel fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek için; erken, kanıta dayalı bir mobilite algoritması uygulanması mantıklıdır. | IIa | C-LD |
Serebral Vazospazm ve Gecici Serebral İskemi Tanı ve Takibi
| Serebral Vazospazm ve Gecici Serebral İskemi İzlemi Tanı ve Takibi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Vazospazmdan şüphelenilen veya sınırlı nörolojik muayenesi olan aSAK hastalarında, vazospazmı tespit etmek ve GSİ’yi tahmin etmek için BTA veya BT perfüzyon (BTP) uygulanabilir. | IIa | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, vazospazmı saptamak ve GSİ’yi öngörmek için transkraniyal Doppler ultrason takibi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Yüksek dereceli aSAK hastalarında sürekli EEG monitörizasyonu, GSİ’yi öngörmede yararlı olabilir. | IIa | B-NR |
| Yüksek dereceli aSAK hastalarında GSİ’yi öngörmek için; beyin dokusu oksijenasyonu, laktat/piruvat oranı ve glutamatın invazif olarak takibi düşünülebilir. | IIb | B-NR |
Serebral Vazospazm ve Gecici Serebral İskemi İzlemi
| Serebral Vazospazm ve Gecici Serebral İskemi İzlemi Tanı ve Takibi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarında erken enteral nimodipin tedavisi GSİ’nin önlenmesi ve fonksiyonel sonlanımda iyileşme için fayda sağlar. | I | A |
| Anevrizmal SAK hastalarında övoleminin korunması GSİ’nin önlenmesi ve fonksiyonel sonlanımda iyileşme için fayda sağlayabilir. | IIa | B-NR |
| Semptomatik vazospazm olan aSAK hastalarında, GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için sistolik KB’yi arttırmak mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
| Ciddi vazospazmı olan aSAK hastalarında, serebral vazospazmı geri çevirmek ve GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için intra-arterial vazodilatör tedavi uygulaması mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
| Ciddi vazospazmı olan aSAK hastalarında, serebral vazospazmı geri çevirmek ve GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için serebral anjioplasti mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında sonlanımı iyileştirmek için rutin statin kullanımı önerilmemektedir. | III | A |
| Anevrizmal SAK hastalarında, nöroljik sonlanımı iyileştirmek için intravenöz magnezyum kullanımı önerilmemektedir. | III | A |
| Gecikmiş serebral iskemi riski olan aSAK hastalarında iyatrojenik hasta zararını azaltmak için profilaktik hemodinamik augmentasyon yapılmamalıdır. | III | B-NR |
Anevrizmal SAK İlişkili Hidrosefali Yönetimi
| aSAK ile İlişkili Hidrosefali Yönetimi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Akut semptomatik hidrosefalisi olan aSAK hastalarında, nörolojik sonlanımı iyileştirmek için acil BOS yönlendirme (EVD ve/veya lomber drenaj) uygulanmalıdır. | I | B-NR |
| EVD gerektiren hidrosefalisi olan aSAK hastalarında, komplikasyon ve enfeksiyon oranlarını azaltmak için yerleştirme, yönetim, eğitim ve takibi ele alan bir EVD paket protokolüne uyulması önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK ilişkili kronik semptomatik hidrosefali hastalarında nörolojik sonlanımı iyileştirmek için kalıcı BOS yönlendirme önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, şanta olan bağımlılık oranını azaltmak için lamina terminalisin rutin fenestrasyonu endike değildir. | III | C-LD |
Anevrizmal SAK İlişkili Nöbetlerin Yönetimi
| Medikal Komplikasyonların Yönetimi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Başvuruda Nöbeti Olmayan Hastalar |
| Anevrizmal SAK ve beraberinde dalgalı nörolojik muayene, baskılanmış bilinç durumu, rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali veya kortikal infarkttan biri olan hastalarda, nöbetlerin tespiti için devamlı EEG monitörizasyonu mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Nöbet açısından yüksek riskli (rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali, kortikal infarkt) aSAK hastalarında, nöbeti önlemek için profilaktik antiepileptik tedavi mantıklı olabilir. | IIb | B-NR |
| Nöbet açısından yüksek riskli (rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali, kortikal infarkt) olmayan aSAK hastalarında, nöbeti önlemek için profilaktik antiepileptik tedavi faydalı değildir. | III | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında nöbeti önlemek için ve/veya antiepileptik profilaksi için fenitoin kullanımı artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. | III | B-NR |
Nöbet ile Başvuran Hastalar |
| Nöbet ile başvuran aSAK hastalarında perioperatif dönemde nöbet ilişkili komplikasyonların azaltılması için ≤7 gün boyunca antiepileptik ilaç tedavisi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Daha önce epilepsisi olmayan ve nöbet ile başvuran aSAK hastalarında, gelecekteki SAK ilişkili nöbet riskini azaltmak için 7 günden sonra verilen antiepileptik tedavi faydasızdır. | III | B-NR |
Anevrizmal SAK Sonrasi İyileşme
| Serebral Vazospazm ve Gecici Serebral İskemi İzlemi Tanı ve Takibi |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK hastalarında; fiziksel, bilişsel, davranışsal eksiklikleri ve yaşam kalitesi eksikliklerini taramak için, hastaneden taburcu edilmeden önce, doğrulanmış derecelendirme puanlarının veya hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütlerinin kullanılması önerilir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, aSAK sonrası depresyon ve anksiyeteyi tanımlamak için, post-akut dönemde doğrulanmış tarama araçlarının kullanılması önerilmektedir. | I | B-NR |
| Depresyonu olan aSAK hastalarında, depresyon semptomlarının azaltılması için psikoterapi ve farmakoterapi önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, post-akut dönemde bilişsel disfonksiyonun tanımlanmasında doğrulanmış tarama araçlarının kullanılması faydalıdır. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, hastanede kalış süresini kısaltmak ve taburculuktaki ihtiyaçları belirlemek için, tedavi ve rehabilitasyona yönelik erken bir multidisipliner takım yaklaşımı önerilmektedir. | I | B-NR |
| Başka bir medikal veya nörolojik kontrendikasyonun olmadığı durumlarda, aSAK hastalarında, fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek ve hastanede kalış süresini kısaltmak için, rüptüre anevrizmaya müdahale edildikten sonra, erken rehabilitasyon mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Komadaki aSAK hastalarında, bilincin iyileşmesini desteklemek için, erken nörostimulan kullanımı mantıklı olabilir. | IIb | C-LD |
| Depresyonun eşlik etmediği aSAK hastalarında fluoksetin tedavisi, inme sonrası fonksiyonel durumu güçlendirmede etkisizdir. | III | A |
Anevrizmal SAK Sonrası Uzun Dönem İyileşme
| Anevrizmal SAK Sonrası Uzun Dönem İyileşme |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizmal SAK olan erişkin hastalarda, uzun dönem sonlanımı iyileştirmek için, depresyon, anksiyete ve seksüel disfonksiyon taraması ve müdahalelerinin yapılması önerilmektedir. | I | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, bilişsel etkilenmenin tanımlanmasında, MMSE yerine MoCA’nın tercih edilmesi mantıklıdır. | IIa | B-NR |
| Anevrizmal SAK hastalarında, hastalara ve bakım verenlere, uzun vadeli yüksek bilişsel işlev bozukluğu riski konusunda danışmanlık yapmak, uzun vadeli ihtiyaçları belirlemek için faydalı olabilir. | IIb | C-LD |
Tekrarlayan aSAK için Risk Faktörleri, Önleme ve Sonradan İzleme
| Tekrarlayan aSAK için Risk Faktörleri, Önleme ve Sonradan İzleme |
| Öneriler | COR | LOE |
| Anevrizma onarımı geçiren aSAK hastalarında, daha ileri tedavi gerektirebilecek anevrizma kalıntılarını veya nüksünü belirlemek için perioperatif serebrovasküler görüntüleme önerilir. | I | B-NR |
| Anevrizma onarımı yapılan aSAK hastalarında, tedavi edilen anevrizmanın nüksünü veya yeniden büyümesini, bilinen başka bir anevrizmadaki değişiklikleri veya aSAK riskini azaltmak için daha ileri tedavi gerektirebilecek de novo anevrizma(lar) gelişimini belirlemek için aSAK sonrası serebrovasküler görüntüleme önerilir. | I | B-NR |
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000436
