Nöbet, çocukluk çağında görülen en sık nörolojik problem olup, çocuk acil servis başvurularının da önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda 0-16 yaş arasındaki çocukların %4-6’sının hayatında en az bir kere nöbet geçirdiği gösterilmiştir. Nöbet geçirme nedeniyle acil polikliniğine başvuran hastaların, tüm başvurular içinde büyük bir yer tutuyor olması da bu konuyu önemli hale getirmektedir. Özellikle ilk kez nöbet geçirme nedeniyle başvuran hastalar; değerlendirme sırasında takip edilecek yol ve yapılması gereken tetkiklerin seçimi açısından ayrı bir önem arz etmektedir.
Nöbeti Tanıma
Nöbet beyinde bir grup sinir hücresinin anormal elektriksel deşarjlarına bağlı olarak klinikte gelip geçici motor, duyu, his veya şuur bozukluğu olarak ortaya çıkan bir durumdur. Buna bağlı olarak dalma veya konvülsiyon olarak tanımladığımız tüm vücutta veya uzuvlarda kasılma, çırpınma, atma gibi belirtiler ani olarak ortaya çıkabilir ve çoğu kez kısa sürede kendiliğinden geçer. Ancak süresi 5 dakikadan uzun süren ve tekrarlayan nöbetler hayati tehlikeye neden olabilir. Çocuklarda akut nöbetlerinin çoğunun kendiliğinden durduğu göz önüne alındığında, acil servise gelen bir çocuk sürekli konvülsiyon halindeyse ‘status epileptikus’ gibi tedavi edilmelidir. Çocuklarda status epileptikus mortalitesi yetişkinlere göre daha az olup 30 dakikadan uzun süren nöbetlerde mortalite %0-2 olarak bildirilmiştir.
Tanımlamalar
Epilepsi ise iki veya daha fazla provoke olmayan nöbet geçiren hastalara konulan tanıdır. Provoke olmayan nöbet diyebilmek için, nöbetin herhangi bir şekilde akut hastalık, ateş veya beyin hasarı ile birlikte olmadığını göstermek gerekir.
Febril Konvülziyon: Ateşle beraber ortaya çıkan nöbetlerdir. Çocuklarda görülen en sık
konvülziyon tipidir.
Absans: 1-2 sn dalma, cevapsızlık gösteren
Klonik: Ritmik kasılma
Tonik: Devamlı kasılma
Jeneralize: Tonik klonik
Atonik: Yavaş süreçle kas tonusu azalır .
Miyoklonik: <50 msn süren izole şok benzeri kasılma
Spazm: <2 sn süren fleksiyon yada ekstansiyon kasılması
Nöbet, çocukluk çağında görülen en sık nörolojik problem olup, çocuk acil servis başvurularının da önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda 0-16 yaş arasındaki çocukların % 4-6’sının hayatında en az bir kere nöbet geçirdiği gösterilmiştir. Özellikle ilk kez nöbet geçirme nedeniyle başvuran hastalar; değerlendirme sırasında takip edilecek yol ve yapılması gereken tetkiklerin seçimi açısından ayrı bir önem arz etmektedir.
Nöbetlerin sınıflandırılmasının hastanın tedavi ve takibi açısından yol gösterici
olacağı düşünülmüştür. Bu nedenle epileptik nöbet ve sendromların sınıflandırılmasında
halen 1981 yılında yayınlanmış olan ILAE (International League Against Epilepsy)
sınıflaması kullanılmaktadır.. Bu sınıflamada nöbetler, temel olarak nöbet sırasında bilinç değişikliğinin varlığı ve nöbetin etkilediği bölge esas alınarak ayrılmıştır.
Jeneralize Nöbetler :
Bilinç kaybının olduğu beynin her iki hemisferini kapsayan epileptik aktiviteden kaynaklanır.
- Tonik
- Tonik – Klonik (Grand-mal)
- Myoklonik
- Atonik nöbetler
- Absans
nöbetleri olarak sınıflandırılabilir.
Parsiyel (Fokal) Nöbetler :
Beynin belli bir bölgesinden kaynaklanan anormal elektriksel deşarjlar sonucunda ortaya çıkar. Bilinç değişikliği olmasına göre basit ve kompleks parsiyel nöbet olarak ayrılır.
Basit parsiyel nöbetlerde (BPN): Bilinç değişikliği görülmez, 15 dakikadan kısan süren 24 saat içinde tekrarlamyan nöbetlerdir. Motor, somatosensoriyal /sensoriyal, otonomik ve psişik semptomların varlığına göre sınıflandırılırlar.
Kompleks parsiyel nöbetlerde(KPN): Bilinç değişikliği görülür. 15 dakikadan uzun sürebilir ve 24 saat içinde tekrarlayabilir.
-Motor komponent ; kolda ve/ veya bacakta, yüzde motor belirtiler , konuşma ve heceleme kusuru olabilir.
Duyusal komponent;parlak ışık görmek, ses işitme, kötü koku yada tat duyusu, baş dönmesi , paresteziler olabilir.
Psişik komponent; korku, öfke, halünasyonlar olabilir.
Otonomik komponent; kusma, solukluk , ateş basması , terleme , pupilla dilatasyomu şeklinde olabilir.
Tüm nöbetlerde altta yatan anormallik, beyindeki nöronlarda meydana gelen senkronize deşarjlardır. En fazla kabul gören mekanizma eksitatör transmisyonda artış ile birlikte inhihibitör nörotransmisyonda (özellikle GABA’da) yetersizlik olmasıdır. Bilindiği gibi primer eksitatör nörotransmitter glutamat iken GABA en önemli inhibitör nörotransmitterdir. Presinaptik terminallerden salınan glutamat, N-methyl- D-aspartat (NMDA) ve başka reseptörlere bağlanarak nöron içi kalsiyum düzeyinin artmasına ve buna bağlı olarak da eksitasyonu ve nöbetlerin artışına yol açar. İntraselüler kalsiyum yükselmesi nitrik oksit sentezinde inhibisyon ve mitokondriyal disfonksiyona neden olan protein kinaz, lipaz ve proteazı aktive eder. Asetilkolin, adenosin ve nitrik oksiti de içine alan diğer nörotransmitterlerde nöbetin başlama ve devamında önemli rol oynayabilirler.
Nöbet sırasında beyin kan akımında, oksijen ve glukoz tüketiminde, karbondioksit ve laktik asit üretiminde artış görülür. Nöbet sırasında oksijenizasyon ve ventilasyonda bozulma olmazsa, beyin kan akımının artmasıyla artmış oksijen ve glukoz ihtiyacı kolaylıkla karşılanabilir ve oluşan karbondioksit ve diğer metabolitler beyinden uzaklaştırılabilir. Böylece nöbet sonrası beyinde uzamış etki veya kalıcı hasar gelişmez. Ancak uzamış nöbetlerde metabolik ihtiyaçlar karşılanamadığından kalıcı hasar gelişebilmektedir. Ayrıca uzamış kasılmalar sonucunda laktik asidoz, rabdomiyoliz, hiperkalemi, hipertermi ve hipoglisemi ortaya çıkabilir.
“Nöbet” bir tanı değil, sadece bir bulgudur ve altta yatan önemli patolojilerin tek
göstergesi olabilir. Bu nedenle nöbetle başvuran hastanın ayrıntılı değerlendirilmesi
önemlidir. Epilepsi büyük oranda çocuklukta başlamakla birlikte, bu yaşlarda ortaya çıkan bir çok farklı olayın da epilepsi nöbetlerini taklit edebileceğini; unutmamak gerekir. Ayrıca hayatı tehdit edici olaylardan aşırı dozda ilaç alımı, metabolik tablolar (hipoglisemi, hipokalsemi vb.) intrakraniyal kanama, menenjit vb. gibi bazı durumlarda da ortaya çıkabileceğinden bu tür patolojilerin acil olarak dışlanması gerekmektedir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken bu olasılıklara dikkat etmek gerekir. Hekimin nöbeti gözlemleyen anne baba veya yakınlardan dikkatli öykü almalıdır. Epilepsi nöbetlerini taklit eden bazı tablolar şunlardır:
- Senkop
- Kalp kaynaklı senkoplar (uzun QT sendromu…)
- Anoksik nöbetler (kalp hastalıkları, obstruktif apne, beyin sapı bas›lar›)
- Soluk tutma nöbetleri
- Migren
- Geçici Serebral İskemi
- İlaç İntoksikasyonu (Fenotiyazin, Butirefenon)
- Metabolik (Hipokalsemik Tetani)
- Paroksismal hareket bozuklukları (paroksismal kinezijenik koreoatetoz, paroksismal distonik koreoatetoz, nokturnal paroksismal distoni)
- Narkolepsi
- Pavor nokturnus (gece korkularI)
- Somnanbulizm (uykuda yürüme)
- Mastürbasyon
- Bebekliğin “benign” myoklonusu
- Bebekliğin “benign” paroksismal tortikolisi
- Benign paroksismal vertigo
- Aşırı irkilme reaksiyonu
- Psikolojik-psödonöbetler
- Gastroözefageal Reflü
Soluk Tutma Nöbetleri: 5 yaşın altındaki çocuklarda % 4 sıklıkta görülür. İki tipi vardır; morarma ile şekillenen tipinde bebek öfke, korkuya yanıt olarak şiddetle ağlamaya başlarken soluğu durur ve vücudu gevşer. Görünüşü ürkütücüdür fakat genellikle zararsızdır ve solunum kendiliğinden geri gelir. Soluk tipinde ise genelde hafif kafa darbesine yol açan düşmelerin ardından çocuk ağlamadan bayılır, rengi soluktur ve vücudu katılaşır. Bu daha ciddi bir durumdur.
Aşırı İrkilme Hastalıkları: Daha çok bebeklerde işitsel, görsel veya dokunsal uyaranlara karşı normalde görülmesi olağandışı aşırı bir sıçrama yanıtıdır.
Uyku ile ilişkili durumlar: Gece korkusu çocuğun ani bir korku ve bazen çığlıkla uykudan kalkarak şaşkın, korkulu bir tablo halinde olmasıdır. Bu sırada sayıklayabilir, anlamsız ve eksik cevaplar verebilir. Ertesi gün çocuk olanları hatırlamaz. Bir başka sık görülen tablo uykuda gezinmedir. Çocuk uykudan kalkar, şaşkın haldedir, evin içinde anlamsız dolaşmalar, dışarı çıkma davranışları sergiler. Bu tablo da ertesi gün hatırlanmaz. Özellikle uykuya dalarken gözlenen uyku sıçramaları sık ve anormal olmayan davranışlardır.
Psikojen Nöbetler: En sık ergenlerde görülen bu nöbetlerin epilepsi nöbetlerinden ayrılması güç olabilmektedir. Her türlü epilepsi nöbetine benzeyen psikojen nöbetleri ayırt etmede hastalık öyküsü yanı sıra ailenin dikkatli gözlemine dayanan doğru bilgi, nöbetlerin kameraya kaydedilmesi önemlidir.
Mastürbasyon: Çocukluk mastürbasyonu, 1,5 yaş kadar erken bir dönemde görülmeye başlayabilir. Bu dönemde bedenini keşfetmek arzusuyla hareket ederken ve 3 yaş civarı zevk alma bilinciyle beraber ortaya çıkmaktadır.
Senkop nöbetleri: Beyin kan akımında azalmaya bağlı şuur kaybı ve vücutta gevşeme tablosudur. Bayılma öncesi ayakta durma, stres, açlık, kan görme, yüksek ateş gibi etkenler tetikleyici olabilecekleri için sorgulanmalıdırlar.
Kalp Sorunlarına Bağlı Nöbetler: Ani ölüme neden olabileceklerinden önemlidirler. Ailede senkop öyküsü araştırılması ve kalp muayenesi gereklidir.
Süt Çocuğunda İyi Huylu Baş Dönmesi Atakları: Süreleri birkaç dakikayı geçmeyen ani, seyrek baş dönmesi ataklarıdır. Çocukta korku ifadesi, renkte beyazlaşma, bulunduğu yere oturma, anneye tutunma veya düşme olabilir.
Migren ile ilişkili durumlar: Migren hastalarının yaklaşık %20 kadarı ilk krizlerini 5 yaşın altında geçirmektedir. Klasik tip migrende başlangıçta baş dönmesi, bulanık görme, ağız etrafı ve/veya ellerde uyuşma, farklı ses ve kokular algılama olabilir. Sonrasında baş ağrısı başlar. Bazı yineleyen olaylar migren ile ilişkilendirilebilmektedir. Siklik kusma dediğimiz çocuklarda gözlenen bir migren alt tipi, karın ağrısının eşlik edebildiği saatler sürebilen kusma ataklarıdır. Yine tek başına karın ağrısı psikolojik olabileceği gibi migrenin bir alt tipi de olabilir.
Süt Çocuğu Döneminde
- Soluk tutma nöbetleri
- Mastürbasyon
- Gastroözofajeal reflü
- Selim yenidoğan klonusu
- İrkilme atakları
- Spasmus nutans
- Hiperrefleksi
- İnfantın selim paroksismal taşikardisi
- Siyanotik süt çocugu senkopu
Küçük Çocuk
- Soluk tutma nöbetleri
- Gece korkuları
- Selim paroksizmal vertigo
- Uzun qt sendromu
- Senkop
- Otizm
- Çocukluk çağının alternan hemiplejisi
Okul Çağı – Ergenlik
- Tikler
- Hareket bozuklukları(tremor,tetani, distoni)
- Dalıp gitme
- Narkolepsi
- Uyur gezerlik
- Senkop
- Miğren
- Psikojenik nöbet
- Hiperventilasyon sendromu
- Öke atakları
- Uzun qt sendromu
- Obstruktif uyku apnesi
- Ateş (Febril Konvulsiyon)
- MSS Enfeksiyonlar (Menenjit, Ensefalit)
- Metabolik Bozukluklar (Hipoglisemi,Hiponatremi,Hipokalsemi,Hipomagnezemi)
- Travma (Subdural, Epidural, Subaraknoid Kanamalar, Diffüz Aksonal Hasar)
- Hipoksik İskemik Olaylar
- Metabolik Hastalıklar (Üre Siklüs Defekti, Organik Asidemiler, Aminoasidüriler)
- Vasküler Nedenler (İnme, Kanama, Hipertansiyon)
- Zehirlenmeler (Kurşun, aminofilin, antihistaminikler, kurflun, talyum, fenotiyazin, amfetaminler…)
- Serebral Malformasyonlar (porensefali, hidrosefali, migrasyon anomalileri…)
- Genetik Hastalıklar Dejeratif Hastalıklar
- Tümörler
- Nörokutanöz sendromlar (tüberoskleroz, nörofibromatozis, Sturge-Weber sendromu,
Incontinentia Pigmenti…) - İdiopatik
Nöbet ile başvuran bir hastaya yaklaşımda amaçlar şöyle sıralanabilir.
1. Havayolu güvenliğinin sağlanması, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve gerekirse desteklenmesi.
2. Nöbetin sonlandırılması ve tekrarının önlenmesi.
3. Tanı ve hayatı tehdit edici akut sebeplere yönelik tedavinin başlatılması
(Örneğin; hipoglisemi, sepsis, menenjit ve beyinde yer kaplayan lezyonlar, intrakraniyal
basıncın arttığı durumlar).
4. Nöbetin durması sonrası takip ve tedavinin devamı için uygun servise yatırılması
veya ikinci veya üçüncü basamak bir merkeze sevk edilmesi.
5. Dirençli nöbete (Status Epileptikus) yaklaşım.
Her acil durumda olduğu gibi nöbet geçiren hastada da ilk olarak yapılması gerekenler, A-B-C; hastanın havayolu açıklığının, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve hastanın stabilize edilmesidir.
1. Yaşamsal Fonksiyonların Stabilizasyonu (0-5 Dk)
İlk yapılacak işlem hava yolunun açılmasıdır. Çocuğa uygun pozisyon verilir ve airway takılır, hava yolu aspire edilir, maske ile %100 oksijen verilir. Solunum yetersizse hasta entübe edilir. Böylece beyin için yeterli oksijenasyon sağlanmaya çalışılır. Hasta monitorize edilir. Solunum stabilize edildikten sonra kan basıncı ve kalp hızı değerlendirilir. Nöbet geçiren bir çocukta kan basıncı ve kalp hızı genellikle yüksektir. Nöbet durunca normale döner. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa erken tedavi edilmelidir.
A. Havayolunu Aç (Koklama pozisyonu)
- Başa uygun pozisyon ver (Baş ve gövde blok halinde yana çevrilir, çeneyi hafif kaldırma ve başı hafif hiperekstansiyona getirme gibi). Travma durumunda servikal hareketlere dikkat et!
- Nazofarengeal sekresyonları aspire et.
- Airway düşün. Tolere ediyorsa uygula (Havayolu yeterli sağlanamıyorsa).
B. Solunumu Kontrol Et
- Solunum çabası yeterli ise %100 oksijen ver (tercihen geri solumalı veya geri solumasız rezervuarlı maske ile).
- Balon maske ventilasyon (BMV) ihtiyacını değerlendir.
- Yetersiz göğüs hareketleri, oskültasyonda zayıf hava girişi, solunum çabasında azalma, apne, santral siyanoz gibi yetersiz ventilasyon ve oksijenizasyon bulguları varsa ileri havayolu solunum desteği (entübasyon) için değerlendir.
– BMV yetersizliği veya ihtiyacın uzaması
– Ağır hipoksi (bradikardi, hipotansiyon, kötü perfüzyon)
– KİBAS bulguları varlığı
– Dirençli SE (BDZ ve fenitoin tedavisine rağmen durdurulamayan nöbet durumunda) varsa
C. Dolaşımı Kontrol Et – Monitörize Et (Ateş, Nabız, Solunum Sayısı, TA, SpO2 , EKG)
- Damar yolu aç (iv/intraosseoz)
– İzotonik vasıfta gerekli miktarda mayi başla.
– Şok bulguları varsa; 20 mL/kg hızlı SF yükle.
– İnotrop destek gerekliliğini değerlendir.
Nöbet anında dolaşımın da kontrol edilmesi önemlidir Hastanın kardiyak monitorizasyonu yapılmalı ve mutlaka etkin çalışan bir damar yolu bulunmalıdır. Konvülzif hareketler nedeniyle damar yolu açılamazsa intraosseöz yolun kullanılması düşünülebilir. Nöbetin sebep olduğu sempatik aktivite sonucunda taşikardi ve hipertansiyon gelişebileceği için bu yönden yakın takip edilmelidir. Genellikle kan basıncı izlemde normale döner hatta hipotansiyon gelişebilir, bu nedenle hipertansiyon çok tehlikeli seviyelere ulaşmadıkça tedavi edilmemelidir.
D. Parmak Ucu Kan Şekeri Bak
- Hipoglisemik (<60 mg/dL) ise tedavi ver (İV/İO yoldan)
– Dekstroz 0,25-0,5 gr/kg
– %10 dekstroz 2-5 mL/kg
– %20 dekstroz 1-2,5 mL/kg
Kan şekeri, yatak başında hızla kontrol edilmelidir. Hipoglisemi olması durumunda %10’luk glukoz solusyonundan 5 ml/kg intravenöz verilmelidir.
E. Ateşini Değerlendir
- Ateşi varsa parasetamol ver (10-15 mg/kg maks: 500 mg iv / rektal)
2. Erken SE İlaç Tedavisi (İlk 15 Dk)
Yukarıda da belirtildiği gibi uzamış nöbet sonrası hastalarda kalıcı nörolojik hasar
kaldığı ve nöbet uzadıkça mortalite ve morbiditenin arttığı birçok çalışmada
gösterilmiştir. Bu yüzden solunum ve dolaşımla ilgili sorunlar çözüldükten sonra hedef; eğer devam ediyorsa nöbetin sonlandırılması ve bir taraftan da tanısal işlemlerin yapılmasıdır. Antikonvülzan tedavi için genel kabul gören yaklaşım, nöbet süresi 10 dakikayı geçmiş olan tüm hastalara antikonvülzan tedavinin verilmesidir ki; bu acil servise nöbet geçirerek gelen bir çok hastayı kapsamaktadır.
Birinci Faz – Başlangıç Tedavisi
Nöbetin bir an önce durdurulması asıl amaçtır. Ancak seçilecek ilaçlar nöbeti durdurmanın (etkili) yanı sıra yan etkileri itibariyle kabul edilebilir ve güvenli de olmalıdır. Bu özellikler açısından erken nöbet tedavisinde önerilen ilaçların etkinlikleri (hem etkili hem de güvenli oluş = kullanışlı) arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir.
• Genel yaklaşım benzodiazepin grubundan biri ilaçla başlanır (İM / Rektal / İV / İO / İN / İB)
• Elde bulunan, en hızlı ulaşılıp uygulanabilecek olan seçilir.
• Başlangıç tedavisinde seçilen ilaç doğru ve tam dozunda uygulanmalıdır
• Nöbet durmadı ise uygulanmış ilacın aynısı ya da bir diğeri 5-10 dakika sonra bir kez daha tekrar edilir
• İV/İO verilecek ilaçlar yavaş puşe edilmelidir.
• İM ilaç uygulandı ise tek doz yapılmalı tekrar edilmemelidir.
1. Damar Yolu Olmayan Hastada (Hastane içinde ya da dışında, damar yolu olmayan ve 3 dakika içinde açılamayan hastada)
a. Diazepam: Rektal 0,3-0,5 mg/kg/doz
Yaş grubuna göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
Yenidoğan: 1,25-2,5 mg
<2 yaş: 5 mg
2-12 yaş: 5-10 mg
12-18 yaş: 10-20 mg aşmamalıdır
Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.
veya
b. Midazolam İM: 0,1-0,2 mg/kg/doz
Kiloya göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
• 13-40 kg için: 5 mg
• >40 kg için: 10 mg aşmamalıdır
• Yalnız 1 kez yapılabilir
veya
c. Midazolam İntranasal (İN)/bukkal (IB): 0,2-0,3 mg/kg /doz
Yaş grubuna göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
– Yenidoğan: 0,3 mg
– <6 ay: 2,5 mg
– <5 yaş: 2,5-5 mg
– 5-10 yaş: 7,5 mg
– 10-18 yaş: 10 mg aşmamalıdır.
II. Damar Yolu Açılmış Hastada
a. Midazolam İV: 0,1-0,2 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 5 mg aşmamalıdır
veya
b. Diazepam İV: 0,2-0,3 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 10 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 5 mg/dk
İlk 15 dakikalık girişim döneminde hasta sürekli monitörize edilmelidir.
• Tekrar tekrar değerlendirilmeli
• Entübasyon ihtiyacı gözden geçirilmeli
• Tespit edilen metabolik sorun varsa düzeltilmeli
Hipokalsemi:
%10 Caglukonat: 1-2 cc/kg/doz İV/İO, 10 dakikada
Hipomagnezemi:
MgSo4
: 25-50 mg/kg İV/İO, 2 saatte
Hiponatremi:
Na <125 mEq/L
%3 NaCl: 3-5 mL/kg İV/İO, 5-10 dakikada
Nöbet durana kadar
6 mL/kg %3 NaCl ile serum Na 5 mEq/L yükseltir (1 mL/kg = ~1mEq/L artış)
Pridoksin:
İki yaşın altında SE ise akla gelmeli
100 mg İV/İO (çocuk <2 yaş ise)
70 mg/kg İV/İO, 5g maks (İNH zehirlenme süphesi varsa)
SSS enfeksiyonu şüphesi olan olan hastada beyin omurilik sıvı (BOS) örnekleme beklenmeden ilk doz tedavileri verilmelidir.
- Menenjit şüphesi varsa
Seftriakson 100 mg/kg/gün İV/İO
Vankomisin 15 mg/kg/doz x4/gün İV/İO ilk dozu - Ensefalit şüphesi varsa
Asiklovir 1500 mg/m2/gün veya 30 mg/kg/gün İV/İO ilk dozu
3. Uzamış Nöbet İlaç Tedavisi (15-60 Dk)
İkinci faz-nöbet devam ediyorsa;
• 15 dakikadan sonra hala devam eden nöbette ikinci sıra ilaçların İV infüzyonu yapılmalıdır. Uzamış SE tedavisinde önerilen ilaçların birbirine üstünlüğünü gösteren kanıt yoktur.
İkinci sıra ilaçlardan herhangi biri tek doz olarak verilir.
a. Fenitoin İV: 15-20 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 1000 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 1-2 mg/kg/dk veya 50 mg/dk olabilir
– Gerekiyorsa 5-10 mg/kg ek doz infüzyon (ölçülebiliyorsa infüzyon tamamlandıktan 15 dakika sonra kan düzeyi bakılarak) yapılabilir.
Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.
veya
b. Na Valproat İV: 20 -30 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 3000 mg aşmamalıdır
– Verilişi en kısa 30 dakikada olabilir
veya
c. Levatirasetam İV: 20-60 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 4500 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 3-5 mg/kg/dk olabilir
Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.
veya
d. Fenobarbital İV: 15-20 mg/kg /doz
Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 1000 mg aşmamalıdır
Veriliş hızı en çok 1-2 mg/kg/dk olabilir
2 yaşın altında tercih edilebilir.
İlk saat içinde nöbetin durdurulması ve hastanın stabilizasyonu için gerekenler gecikilmeden yapılırken, bir yandan da öykü ve bulgulara göre belirlenen olası nöbete etiyolojiye yönelik laboratuvar inceleme, görüntüleme ve girişimler yapılmalı ve süreçte yapılması planlanmalıdır. 30 dakikayı aşan nöbetler status epileptikus olarak kabul gördüğü için hala aktif nöbet geçiren hastada antikonvülzan tedavi status epileptikus başlığı altında ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
- Benzodiazepinler uzamış sedasyon, apne, hipotansiyon yapabilirler.
- Diazepam ampul benzil alkol/propilen glikol içerir. Hiperosmolarite, laktik asidoz, gasping sendromuna yol açabilir.
- Midazolam uzun infüzyonda taşiflaksi yaratabilir.
- Fenitoin infüzyonu hipotansiyon, bradikardi, kardiak disritmi yapabilir.
- Fenitoin dextrozla geçimsizdir, serum fizyolojik içinde infüze edilmelidir.
- Fenitoin propilen glikol içerir. Ekstravazasyonu mor eldiven sendromu yapabilir.
- Zehirlenme (örneğin trisiklik antidepresan vb. ile) durumunda fenobarbital tercih edilir
- Na Valproat infüzyonu hiperamonyemi, hepatotoksisite, agranulositoz yapabilir.
- Na Valproat metabolik hastalığı olan hastalarda ve 2 yaş altında tercih edilmemelidir.
- Levatirasetam renal yetmezlikte doz ayarlaması gerektirebilir.
Status epileptikus için tanısal testler:
Kan
- Tam Kan Sayımı
- Kan Şekeri
- Geniş Biyokimya (Elektrolitler;Na,Cl, Ca, Mg, BUN, Cr, Alkalen fosfataz, Laktat, Piruvat,)
- Karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT,GGT, Böbrek fonksiyon testleri;BUN,Cr)
- Kan Gazı
- PT, aPTT
İdrar
- Tam İdrar Tetkiki
- Myoglobinüri
- Toksik Tarama
- Metabolik Tarama
Hasta özelinde yapılacak testler
- Antiepileptik düzeyi (aldığı tedavi varsa)
- Toksik tarama (zehirlenme şüphesi varsa)
- Kan, idrar, dışkı BOS kültürleri (ateş ve enfeksiyon şüphesi varsa)
- Metabolik Testler
BOS
- SSS enfeksiyonu şüphesi varsa
<6 ay altı etiyolojisi bilinmeyen ilk afebril nöbet ve bilinç değişikliğinin sebat etmesi
DIKKAT!! SSS enfeksiyonu şüphesi olan SE hastada BOS örneklemesi beklenmeden tedavi başlanmalıdır!
Görüntüleme (BT/MRI)
Hasta stabil olduktan sonra, mümkünse ilk 60 dakika içinde, öncelikle BT çekilmesi önerilir.
- Fokal bulgu varlığı
- KIBAS
- Şüpheli kafa travması
- Koma durumlarında
Devamlı EEG Monitörizasyonu
- Dirençli SE
- Persistan bilinç değişikliği ile birlikte konvülsif SE
- Yenidoğanda SE
- Nöbeti durdurmak amacıyla uygulanan farmakolojik koma
- Singh A., Stredny CM., Loddenkemper T. Pharmacotherapy for Pediatric Convulsive Status Epilepticus. CNS Drugs (2020) 34:47–63
- NSW Gowernement 2018 Guideline
- Shinnar S et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsi Currents 2016.
- Aydınlı N. Epilepsi ve Epileptik Sendromlar. Erkan T. ,Kutlu T., Satar M., Ünüvar E. Pediatrinin Esasları. 2016 19.1:961-967 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık
- Haspolat Ş. Konvülziyonlar. Erkan T. ,Kutlu T., Satar M., Ünüvar E. Pediatrinin Esasları. 2016 19.1:961-967 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık
- Mikati MA. Seizures in childhood. In: Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St. Geme JW, Behrman RE, eds. Nelson’s Text book of Pediatrics. (19th ed.). Philadelphia: WB Saunders; 2015. p.2013-2017.
- Mikati MA. Febrile Seizures. In: Kliegman RM, Stanton BF, StGeme JW, Schor NF, Behrman RE (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Elsevier, 2011;2017-9.
- http://www.jcam.com.tr/files/JCAM-4099.pdf
- https://dergipark.org.tr/tr/download/articlefile/191736
- https://jag.journalagent.com/tjn/pdfs/TJN_23_4_155_161.pdf
- https://jag.journalagent.com/epilepsi/pdfs/JTES-09609-REVIEW-YAPICI.pdf
