Febril nötropeni; nötropenik bir hastada herhangi bir çevresel faktör olmaksızın oral ateş
ölçümünün 38.3 C°’den daha yüksek olmasıdır. En az bir saat süre ile ateşin sebat etmesi febril konum olarak adlandırılır. Genellikle nötrofil sayısının 1.500/ mm3 ’ün altına inmesi (2-12 ay arasındaki çocuklarda 1000/μL) nötropeni olarak kabul edilir.
Nötropeni genellikle kanser tedavisinde kemoterapinin yan etkisine bağlı ortaya çıkar. Bu komplikasyona ateş de dahil olduğunda febril nötropeni olarak adlandırılır. Oluşan bu tablo kanser tedavisinin en sık görülen ciddi ve en yaygın komplikasyonudur ve febril nötropeni önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili onkolojik bir acil durumdur.
Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America :IDSA) ve Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (American Society of Clinical Oncology:ASCO)’nun en son 2018 yılında yaptıkları tanıma göre Febril Nötropeni kemoterapi alan hastalarda ;
- Mutlak nötrofil sayısının milimetreküpte 500’ün altında olması ya da 48 saat içinde Nötrofil sayısının milimetreküpte 500’ün altına düşeceğinin öngörülmesi ile birlikte
- Vücut sıcaklığının tek seferde 38,3C derecenin üzerinde ölçülmesi ya da bir saat boyunca 38,0C derecenin üzerinde seyretmesi olarak tanımlnmıştır.
Nötropeni sınıflaması değişik özellikler dikkate alınarak birkaç farklı şekilde yapılabilir.
- Nötrofil Sayısına Göre Sınıflama
-1.000-1.500/mm3 ’ün altında ise hafif
-500-1000/mm3 ise orta
-500/mm3 ’ün altıda ise ağır
-200/mm3 ’ün altındaysa çok ağır
nötropeni olarak sınıflandırılır.
- Nötropeni Süresine Göre Sınıflama
-3 aydan az devam ederse akut nötropeni
-3 aydan uzun sürerse kronik nötropeni
olarak tanımlanır.
- Diğer Sınıflamalar
Konjenital nedenler primer; akkiz nedenler sekonder nötropenileri oluşturur. Kemik iliği kaynaklı nedenler intrensek, kemik iliği dışından kaynaklanan nedenler ekstrensek nedenleri oluşturur. Nötropeniler ayrıca yapım azalması, yıkım artışı, açığa çıkma sorunlu, anormal dağılıma (psödonötropeni) bağlı gelişen nötropeniler olarak da sınıflandırılır
Çoğu durumda etiyoloji belirlenemez ve kaynağı bilinmeyen bir ateş (Fever of Unknown Origin:FUO) olarak değerlendirilir. FUO’nun tanımı, klinik veya mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyonu olmayan, 38.3 C’den yüksek ateşi olan nötropenik vakalardır. İspatlanmş enfeksiyonlar yalnızca vakaların yaklaşık% 30’unu oluşturur. Ancak ateş ve nötropeni ile başvuran kanserli hastalarda morbidite ve mortalitenin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Enfeksiyonların çoğu bakteriyeldir, ancak viral veya fungal enfeksiyonlarda grülmektedir.
Son 50-60 yıl içerisinde enfeksiyondan farklı bakeriler sorumlu tutulmuştur. 1950-1960 yıllarında stafilokok aureus başlıca patojen iken 19760’lı yılların sonunda gram negatif bakteriyel ajanlar (Esherichia Coli, Klebsiella spp ve Pseudomonas spp) febril nötropeniden sorumlu olmaya başlamıştır. 1970-1990 yılları arasında ise yeniden gram pozitif ajanlar ortaya çıkmaya başlamıştır. 2000’li yıllardan itibaren de tekrar gram negatif organizmaların varlığı söz konusudur. Günümüzde febril nötropeniden sorumlu olan başlıca etkenler gram pozitif olarak koagulaz-negatif stereptokok, S. Aureus ve enterokok; gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp ve P. Aeruginosa’dır. Kandida ve aspergilus gibi fungal enfeksiyonlar nötropeninin uzadığı daha ileri dönemlerde gözlenir. Ayrıca viral patojenlerden HSV 1 ve 2 erişkinlerde özellikle hematolojik malignitelerdeki kemoterapi sırasında latent enfeksiyonların reaktivasyonu şeklinde görülürler. Influenza virüs, RSV, parainfluenza, adenovirus ve respiratuar virüsler genel populasyondaki salgınlarla birlikte febril nötropeni etkeni olarak görülmektedirler.
Febril nötropeni yönetimi iş birliğine dayalı meslekler arası bir ekip işidir. Enfeksiyon hastalıkları, onkoloji uzmanları ile beraber yönetilen onkolojik bir acil durumdur. Bu yüzden kılavuza uygun davranılmalı, erken tanı konulmalı ve uygun sistemik ampirik biyoterapi en fazla bir saat içerisinde başlanmalıdır.
Nötropenik hastalarda anamnez de;
- Kanser öyküsü: Hematolojik malignitesi olan hastaların % 80’den fazlasında tüm kemoterapi boyunca en az bir defa febril nötropeni epizodu görülmektedir.
- Yeni başlangıçlı semptomlar (olası odak için)
- Kemoterapi tedavisi: Kemoterapi alan hastalarda nötropeni en sık 5-10 günler arasında görüldüğü için kemoterapi aldığı günler ve miyelosupresif kemoterapi ajanlarının tipi ve sayısı
- İlaç kullanımı, özellikle bakteriyel dirençli organizmalarla birlikte önceki enfeksiyonlarda öykü ve kültür sonuçları
- Alerji varlığıyla başvuran hastaların ayrıntılı geçmişi not edilmelidir.
- Antimikrobiyal proflaksi öyküsü
- Yaş, diğer hastalıklar, kateter varlığı (risk sınıflaması için)
mutlak sorgulanmalıdır.
Tüm vücut bölgelerini içeren kapsamlı fizik muayene yapılmalıdır. Hastalarda ağrı ve hassasiyet, enfeksiyonun tek göstergesi olabilir. Ayrıca fungal enfeksiyon risk artışı için uzamış nötropeni süresi, önceki antibiyotik kullanımı, kemoterapi kür sayısındaki artış mutlak irdelenmelidir. Febril nötropeni tanısı konulan hasta en kısa sürede enfeksiyon odakları yönünden değerlendirilmelidir. Bu hastalarda inflamasyona ait semptom ve bulgular geri planda olabilir. Örneğin pnomonili bir hastada akciğer bulgularının olmaması, üriner sistem enfeksiyonunda idrarda lökosit görülmemesi, menenjitli hastada serebrospinal sıvının normal bulunması gibi. Hastalarda inflamatuar cevabın az veya olmaması enfeksiyonu saptamak için güçlük yaratır bu nedenle hekim bu hastalarda daha dikkatli olmalıdır. Ağız, farinks, özafagus, akciğer, perine, göz, deri ve damar kateteri giriş yerleri çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
Hastanın nötropenik seviyesini belirlemek için tam kan sayımı hemen istenmelidir. Hastalarda klinik ip uçlarının az olabilmesi nedeni ile mikrobiyolojik ve radyolojik tüm olanaklar kullanılmalıdır. Laboratuar çalışmaları kan kültürlerine ilave olarak mutlaka tam kan, serum kreatinin seviyesi, kan üre-nitrojen, transaminaz düzeylerini de içermelidir. Enfeksiyonun kaynağını belirlemek için kan, idrar tahlili ve boğaz kültürlerine ihtiyaç vardır. Ampirik geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavinin hemen uygulanmasından önce, periferik bir venden ve herhangi bir venöz kateterden iki set kan kültürü ve enfeksiyon bölgesi saptandı ise test için örnekler alınmalıdır. Asemptomatik öyküsü olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonlarından şüphelenilmelidir. İshal varsa, dışkı numune alımı ile kontrol edilebilir. Hastaların herhangi bir solunum semptomu varsa, göğüs röntgeni gereklidir. Enfeksiyon odağı belli ise örnek Gram boyası ile boyanarak incelenmelidir. ştir. Daha sonra radyolojik işlemlere geçilmelidir. Semptom olmasa da tüm hastalar akciğer grafisi çekilmelidir.
Acil serviste febril nötropeni hastalarında düşük riskli grubu belirlemek ve hastane yatışını azaltmak için skorlama sistemi kullanılabilir. Bu amaçla oluşturulmuş Çok Uluslu Kanserde Destekleyici Bakım Derneği (MASCC) ve Stabil Febril Nötropeni Klinik İndeksi (CISNE) ile hasta değerlendirilebilir. Detaylı anlatım için tıklayınız.
MASCC skoru nötrofil sayısı 500/mm3’den altında olmak şartı ile nötropeni derinliği ve süresinden bağımsızdır. Burada maksimum skor 26’dır. Skor≥21 olan hastalar düşük risk gurubunda değerlendirilir e hasta eve taburcu edilebilir.
Genel alamda acil servis hekimleri olarak bütün hastaları yatırmak istesekte kılavuza göre risk olamayan düşük riskli hastalara oral antibiyotikle eve taburcu önerilmektedir. Bu yaklaşımın amaçı hastaların hastanede daha kısa süre kalması, oral antibiyotik tedavisinin kullanabilmesi ve böylelikle hastanede ortaya çıkabilecek komplikasyondan kaçınılmasıdr.r. Bu hastalarda öncelikle önerilen ilaç amkosisilin-klavunat ve ciprofloksasilin kombinasyonunun kullanılmasıdır. Bazı araştırmacılar sadece ciprofloksasilin tedavisinin kombinasyon tedavisi kadar etkin olduğunu rapor etmişlerdir. NCCN kılavuzunda hastalarda penisilin alerjisi mevcut ise yerine klindamisin kullanılmasını önerilmaktdir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541102/
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/odZ2HMmvkWdf.pdf
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27611638/
- http://www.thd.org.tr/thdData/Books/332/febril-notropeni-2011-zahit-bolaman.pdf
- https://emedicine.medscape.com/article/204821overview
- https://www.journalagent.com/cocuk/pdfs/CD_15_1_3_9.pdf
