Testis Torsiyonu

Testis torsiyonu spermatik kordun kendi etrafında dönmesi sonucu testisin kanlanmasının bozulması ve testisin iskemiye gitmesi ile sonuçlanan acil bir durumdur. Genellikle 20 yaş öncesi görülür, nadir olarak orta yaşlarda testis torsiyonu da bildirilmiştir. Çoğunlukla idiopatiktir ve %20 oranında ise travmayla meydana gelebilmektedir. Yapılan çalışmalarda testis torsiyonu insidansı yüz binde 3,5 olarak belirtilmiştir. Çocuklarda akut skrotal hastalıkların % 10 ila% 15’ini oluşturur ve testis torsiyonu nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda orşiektomi oranı % 42’dir.

Doğumdan 60 yaşına kadar her yaşta testis torsiyonu olabilir ancak yenidoğan
ve adelösan yaş grubunda sık görülür. Olguların büyük kısmı 10 ila 20 yaş arasında görülür, 14 yaş civarında insidansı zirve yapar. Adelösan dönemde olguların artmasının en büyük nedeni testisin hacim olarak büyümesidir. İnsidansı 18 yaş üstünde giderek azalır.
İkinci olarak en yüksek olduğu yaş grubu ise yenidoğanlardır. Nadir olarak orta yaşlarda testis torsiyonu da bildirilmiştir ve 30 yaşından sonra daha nadirdir.

Çoğunlukla idiopatiktir ve %20 oranında ise travmayla meydana gelebilmektedir. Sol spermatik kordun daha uzun olması nedeniyle sol testiste daha fazla görülür.
İntravaginal ve ekstravaginal olmak üzere  iki tip testis torsiyonu görülmektedir.. İntravaginal genelllikle yetişkinlerde ve ekstravaginal ise çoğunlukla yenidoğan döneminde görülmektedir.

• İnmemiş testis
• Çan tokmağı (Bell-Clapper) deformitesi
• Gubernakular dokunun gevşek olması
• Puberte döneminde Testosteron etkisi ile testisin hızlı büyümesi
• Testiküler kitle
• Soğuk hava

Testis torsiyonunun acil servise klasik başvurusu, bulantı ve kusmayla ilişkili ani şiddetli tek taraflı testis ağrısıdır.  Hastalarda ateş veya idrar problemleri gibi spesifik olmayan semptomlar da olabilir. Belirgin bir hızlandırıcı faktör olmamasına rağmen, birçok hasta yakın geçmişte bir travma veya yorucu fiziksel aktivite öyküsü tanımlamaktadır. Acil servise akut testiküler ağrı ile başvuran hastalar aksi ispat edilene kadar her zaman testis torsiyonu olarak kabul edilmeli ve bu aciliyetle yaklaşılmalıdır.

Skrotum ağrısı ile başvuran her hastada gerçek bir cerrahi acil durum olduğu için testis torsiyonunu ekarte etmek zorunludur. Hekimin yüksek bir şüphe indeksine ihtiyaç vardır; özellikle çocuklar, semptom şiddetini ve süresini hemen veya doğru bir şekilde hatırlayamayabilir veya tanımlayamayabilir. Ayrıca çekingen olan yetişkinler ve ergenler ise kendilerini ifade edebilme konusunda sıkıntı yaşayabilmekte, bu konuda utangaç olabilmekte ve şikayetlerini geç anlatabilmektedirler. Bu yüzden şüphelenmek tanı için çok önemlidir ve prognozu önemli oranda etkilemektedir.

Torsiyon kliniği spermatik kordonun kendi etrafında dönme derecesi ile de ilişkilidir. Spermatik kordonun torsiyon derecesi arttıkça kan akımının daha fazla azaldığı ve buna bağlı olarak testis etkilenme süresinin kısaldığı gösterilmiştir. Spermatik kordonun torsiyonu sonrası testiküler damarlarda meydana gelen tıkanmayla ilk 4 saat içinde testiküler parankim hasarı başlamaktadır. Bu nedenle testis torsiyonundan şüphelenildiğinde erken cerrahi eksplorasyondan çekinilmemelidir. Detorsiyonla testisin kurtarılması iskemi süresi ile doğrudan ilişkilidir. İskemi süresi uzadıkça intratestiküler pH düşmekte ve testis dokusunun harabiyeti artmaktadır. 8 saatin üzerindeki torsiyonlarda testis dokusunun tam atrofiye gittiği gösterilmiştir. Testis torsiyonu ister intravajinal ister ekstravajinal olsun, spermatik kordun bükülmesi başlangıçta venöz basıncı ve tıkanıklığı arttırır, ardından arteriyel kan akışında azalma olur. İskemi ile beraber tipik olarak tek taraflı ağrı olur. Yapılan bir çalışmada testis kaybının başvuruya kadar geçen süre ile orantılı olduğu ancak çocuk ve yetişkinler arasında başvuru süresinin benzer olduğu gösterilmiştir.

Fizik muayenede torsiyonu düşündüren bazı bulgular olsa da skrotumun şişmesi veya hidroselin eşlik etmesi bu bulguları maskeleyebilir. Testis torsiyonunda etkilenen testis sert, hassas ve gergindir, diğer testise göre sprematik kordonun torsiyon ile kısalmasına bağlı yukarıda olabilir. Testisin uzun aksı vertikalden horizontale değişebilir bu bulgu “çan tokmağı”(Bell Champer) olarak bilinir. Testisin elevasyonu ile ağrıda rahatlama oluyorsa daha çok epididimo-orşit lehinedir, spermatik kordonun torsiyonunda ağrıda hafifleme olmaz (Prehn bulgusu). Kreamaster refleksi torsiyone testiste görülmez ancak appendiks testis torsiyonunda kreamaster refleksi görülebilir ve spermatik kordonun torsiyonuna benzer bulgu verebilir.

Yenidoğan olgularda torsiyon sıklıkla prenatal ya da erken postnatal dönemde olup, ağrısız skrotumda şişlik ve skrotumda renk değişikliği ile klinik bulgu vermektedir.

Yetişkinlerdeki testis torsiyonu, detorsiyonla testisi kurtarma oranı çocukluk dönemine göre daha düşüktür. Bu dönemde meydana gelen testis torsiyonu olgularının, detorsiyonla etkilenen testisin kurtarılma oranı çocukluk dönemine göre daha kötüdür. Bunun nedeni genellikle tanının geç konması ve öncelikle torsiyon düşünülmemesi olabilir.

Skrotum ağrısı ile başvuran bir hastada gerçek bir cerrahi acil durum olduğu için  testis torsiyonunu ekarte etmek zorunludur. Hekimin yüksek bir şüphe indeksine ihtiyaç vardır; özellikle çocuklar, semptom şiddetini ve süresini hemen veya doğru bir şekilde hatırlayamayabilir veya tanımlayamayabilir.

Tanı anamnez , fizik muayene ve renkli testis doppler ultrasonograf ile konur. Semptomatik testiste kan akımın olmaması veya kısmı olması ile tanı konur. USG’un duyarlılığı %86 ile %100, özgüllüğü ise %97 ila %100 arasındadır. Epididimit’de ve orşitte ise testiste kan akımının arttığı görülür.

Testis sintigrafisinin duyarlılığı %98, özgüllüğü %100’dür ancak uzun zaman alması ve acil servis için erişiminin zor olması tanı da bu tetkiki kullanmayı sınırlamaktadır ve daha çok gecikmiş testis torsiyonunda şüphede kalındığında uygulanır . Tüm bu tetkiklere rağmen klinik şüphe devam ediyorsa eksplorasyon yapılmalıdır.

İdrar analizi genelikle normal olup kan sayımında lökosit %50 oranında yüksek görülebilir.

Noninvaziv ve kolay uygulanabilir olma özelliğiyle ile ultrasonografi, skrotal patolojilerin aydınlatılmasında ideal bir tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. Ayrıca testis hastalıklarının paratestiküler hastalıklardan ayrılması, büyük bir epididim, hidrosel gibi testisin palpasyonunun güçleştiği hallerde, testis parankiminin incelenmesinde ve değişikliklerin tanınımasında yararlı bir tanı aracıdır. Ancak epididimo-orşit gibi belirgin morfolojik değişiklik yapmayan antitelerin tanısında sınırlı kalmaktadır. Renkli Doppler Ultrasonografi akut skrotumun tanısında, özellikle gerçek bir cerrahi aciliyet olan testiküler torsiyon ile cerrahi tedavi gerektirmeyen epididimo-orşitin ayrımında erken tanıyı sağlayan iyi bir metod olmaktadır.

• Epididimitis
• Orşit
• İnkarsere olmuş kasık fıtığı
• Hhidrosel
• Alerjik skrotal ödem
• İdiopatik skrotal ödem
• Fournier gangreni
• Testis tümörü
• Henoch-Schönlein purpurası
• Lösemik infltrasyon
• Skrotal abse

Testisin kurtulma (detorsion) şansı çocuklarda erişkinlere göre daha iyidir. Eğer torsiyon 4-6 saat içinde giderilirse testisin kurtarılma ihtimali daha fazladır. 12 saat sonra torsiyone olmuş testiste %20 canlı doku bulunabilirken 24 saat sonra testis tamamen canlılığını yitirmektedir. Tanı süresi uzadıkça etkilenen testisin kaybedilme ihtimali artmaktadır. Tedavisi cerrahi eksplorasyondur.

• https://jag.journalagent.com/terh/pdfs/TERH_24_1_73_76.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/270263
• https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html
• https://jag.journalagent.com/terh/pdfs/TERH_4_1_56_59.pdf
• https://radiopaedia.org/articles/testicular-torsion

Radius Başı Diskolasyonu (Dadı Dirseği )