Acilde Kranial (Beyin) BT Değerlendirilmesi

Acil servislerde intrakraniyal acillerin (travma, stroke,vs.) değerlendirilmesinde hızlı, etkin ve kolay ulaşılabilir olmasından dolayı tanı ve tedavi amaçlı en sık kullanılan radyolojik yöntemlerden biridir.  Acil serviste kranial görüntüleme çoğu zaman kontrastsız (tümor, abse gibi kitlesel lezyon şüphesi ve menenjit hariç) beyin BT istemi ile başlar. Kontrastsız beyin BT acil serviste; akut travma hastalarında ve bilinç değişikliğinin ya da nörolojik bozukluğun sebebinin aydınlatılmasında intrakranyal kanama ya da  serebrovasküler hastalık ön tanısı ile çekilir.

• Travma hastalarında vücudun diğer bölümleri için yapılan görüntülemede kontrast madde verilecekse Beyin tomografisi kontrast madde verilmeden önce çekilmelidir.
• Kontrastlı beyin BT sıklıkla acil serviste BT anjio olarak vasküler anevrizmaların değerlendirilmesi ya da girişimsel işlem planlanan iskemik SVO hastaların damar yapılarının önceden değerlendirilmesi için kullanılır.

Kesitler

Pencere

Beyin (parankim) penceresinde yumuşak dokular  (beyin ,hemoraji, bos boşlukları) değerlendirilirken kemik pencere ise kemik yapı (kırık) değerlendirilir.

Beyin BT değerlendirilirken iki farklı yöntem kullanılabilir;

Sistematik değerlendirme

• Beyin parankim penceresi ile başlanarak, beyin yapısının iki taraflı simetrisinin değerlendirilmesi
• Beyin orta hattının korunup korunmadığının değerlendirilmesi olası bir shift varlığı
• Kesitlerin verteksten beyin sapına kadar transvers düzlemde anatomik landmarkerlarının değerlendirilmesi
• Beyin gri ve beyaz cevherin ve intraparankimal anatomik olarak yapıların incelenmesi
• Ventriküllerin ve sisternaların değerlendirilmesi (BOS bölgesinin incelenmesi)
• Kemik pencereye geçilmesi, kemik yapılarının değerlendirilmesi, sutur hatlarının karşılıklarının değerlendirilmesi
• Sinüslerin değerlendirilmesi(frontal, maksiller, etmoid ve mastoid)
• İntrakranial hava değerlendirilmesi

Blood Can Be Very Bad 

Acil hekimleri tarfından EKG değerlendirmesinde (hız, ritim, aks) kullanılan sistematik yaklaşım tarzında , son 10-15 yıldır BBT değerlendirmesi açısından “Blood Can Be Very Bad” şeklinde bir mnemonic kullanılır.
Blood = blood
Can = cisterns
Be = brain
Very = ventricles
Bad = bone

Blood = Kanama

Kranial tomografide akut kanama, globulin molekullerinin X-ışınlarını yoğun absorpsiyonuna
bağlı hiperdens olarak görünür. Kanama eskidikce globulin molekulleri parçalanarak kanamanın periferinden santrale doğru hiperdens görünüm kaybolur önce subakut dönemde izodens görününüm sergiler, 2 haftanın üstünde kanama alanı hipodens görünmeye başlar.

• Subdural kanama
• Epidural kanama
• Subaraknoid kanama (SAK)
• İntraparankimal kanama

Can = Cisterns: Sisterna

Kafa içerisinde bulunan  sisternaları değerlendirilme ve bu yapılarda;

– Kan var mı?
– Sisternalar açık mı?

sorularının cevaplanması gerekir.

• Siircummesencephalic (ambian) – orta beyinde halka şeklinde
• Suprasellar – willis poligonunda yıldız şeklinde
• Quadrigeminal – Worta beyin ustunde
•  Sylvian – temporalfrontal lob arasında

Be =Brain: Beyin

Shift: Falx orta hatta olmalıdır. Kafa içerindeki herhangi bir kitle veya hemoraji, hayali orta hattın bozulmasına neden olabilir. Buna shift adı verilir. Shiftin etyolojisinden çok derecesi önemlidir. Hastanın kliniği açısından çok önemlidir.
Simetri: Ventrikullerin genişliği eşit olmalıdır. Özelikle sulkuslar iyi ayırt edilmeli, her iki taraftada simetri değerlendirilmelidir. Sulcusların tek taraflı silinmesi, o kompartmanda basınc artışını , bilateral silinme global basınc artışını gosterir.
Gri-Beyaz Cevher Ayrımı : SVO açısından en erken bulgusu gri-beyaz cevher
ayrımının kaybolmasıdır. Yaygın serebral ödemde de ayrım kaybolur. Metastatik lezyonlar sıklıkla gri-beyaz cevher sınırında görülür.
Hiper/Hipodensite: İnfark, hemoraji ve kitle açısından densite değişikleri değerlendirilmelidir.
Hiperdensite: Kan, kalsifikasyon, IV kontrast madde
Hipodensite: Hava (pnomosefali), yağ, iskemi (SVO), tümor
İntra kranial kitle: İntra kranial abse, tümör

Very: Ventrikül

Bad: Kemik

Skalpte yumuşak doku şişliğinin olduğu bölgeler fraktür açısından dikkatli değerlendirilmelidir.

Saptanan kırıklar 3 tiptir;

Lineer Kırıklar: Kafa travmalarında tespit edilen çatlaklar. DG veya BT ile tespit edilebilirler. 24h doldurana kadar takip gerektirir.
Separe Kırıklar: Kafa kemiğinin iki kenarının birbirinden ayrıştığı kırıklardır. Lineere göre daha şiddetli travma sonucu oluşurlar. Epilepsi veya kanama gelişme riskine karşı yatış ve takip gerektirir.
Depresyon (Çökme) Kırıklar: Kemik parçaları beyine doğru çökmüş, tek veya multiple parçalı, gözle veya elle farkedilebilir kırıklardır. Mutlaka yatış ve gerekirse cerrahi gerektirir. Çocuklardan pinpon tipi çökme kırığı görülebilir.

Normal Anatomi

Acil Servis İçin Önemli Tanılar

Beyin BT görüntülerinde acil serviste değerlendirilmesi gereken bazı önemli tanılar şunlardır:

İntrakranyal Kanama

Travmatik ya da spontan meydana gelen intrakraniyal kanamaların tanınması için kontrast madde olmadan beyin BT görüntülemesi yapılmalıdır. Akut dönemde kanamanın dansitesi parankim dansitesinden daha yüksektir.

Kanamanın meydana geldiği yere göre sınırlaması ve klinik bulguları farklılık gösterebilir. Kanamalar meydana geldikleri alana göre;

• Subaraknoid alanda meydana gelen kanama Subaraknoid kanama(SAK)
• Parankim içinde meydana gelen kanama İntraparankimal kanama
• Epidural alanda meydana gelen kanama Epidural kanama
• Subdural alanda meydana gelen kanama Subdural kanama 

adlandırılır. İntrakranyal kanamalar ile ilgili daha fazla bilgiye yukarıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.

• Kanama ile karışabilecek kalsifikasyonlar beynin spesifik yerlerinde görülebilir. BOS üretiminin yapıldığı koroid pleksusta, ileri yaşta hipofi bezinde ya da bazal ganglionlarda, duramater zarının üzerinde görülen kalsifikasyonlar kanama ile karıştırılmamalıdır. HU ölçümleri kemik doku ile karşılaştırılarak kemik dokuya yakın düzeyde ise kalsifikasyon lehine yorumlamalar yapılabilir.
• FAHR Sendromu kanama ile karıştırılabilecek bir başka durumdur. Genetik kökenli bir kalsiyum depolama ve metabolizma hastalığıdır. Acil servisle ilgili bir tanı olmasa da nöropsikiyatrik bozukluklar ile uzun dönemde seyreden özellik gösterir.

İskemik SVO

İskemik SVO hastalarında morbiditeyi etkileyen en kritik süreçlerden trombolitik verme zamanı için, kontrastsız beyin BT hastaneye girişten itibaren ilk 20 dakikada çekilmeli ve ilk 45 dakika içinde değerlendirilmelidir. SVO hastalarında hastane öncesi yaklaşım ve hastane içi planlama ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

• İskemik SVO hastalarında ilk iki saatte tomografide bulgu görülmeyebilir.
• Enfark olan bölgede beyin parankiminde dansite azalmaya başlar.
• Subakut dönem; 24 saat sonunda hipodens görünen enfarkt bölgesinin etrafında ödem görüntüsü hiperdens olabilir. Kitle etkisi ile parankim dokusunda sıkışma ya da shift olabilir.
• Kronik dönemde etkilenen bölgede beyin dokusu hacminde azalma olur ve subaraknoid alanda artış olur. Bu görüntü ensefalomalezik olarak tanımlanır.

• https://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/108/1a6e8190a711e0d22f561cf1cb9d56c6.pdf
• https://www.turkrad.org.tr/assets/pdfDocs/TRD-standartlar2012-son-01-06-2016.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/VeU76X7965.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/IAkmJyXG5nhH.pdf
• https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/12/buyuk/178-197.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/MiL2cFQB5GE4.pdf
• https://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/114/77b7181d06847aded2e8f500cb5e3e5a.pdf