Vertigolu Hastaya Yaklaşım

Vertigolarda anamnez çok önemlidir ve en önemli ipuçlarını verir. Öncelikle hastanın yakınmasının “Baş dönmesi mi? Vertigo mu?” ayrımı yapılmalıdır. Bu ayrım yapıldıktan sonra ise vertigo mu yoksa psödovertigo mu olduğunu anlamak gerekir. Anamnezde ilk hedef, hastanın gerçekten vertigo yaşayıp yaşamadığını belirlemektir, çünkü çoğu hasta baş dönmesini ana şikayet olarak bildirir. Gerçek vertigo semptomlarını ortaya çıkarmak için hastaya “Oda etrafınızda dönüyormuş gibi hissediyor musunuz?” diye sorulabilir.

Psödovertigo

• Belirtiler: Hastalar dengesizlik, başta hafiflik hissi, sersemlik hissi gibi yakınmalar tarif ederler. Yüzdüğünü, havada yürüyormuş gibi olduğunu ya da baygınlık geçirecekmiş gibi olduğunu söyleyebilirler.
• İlişkili Durumlar: Daha çok senkop ve presenkopla ilişkilidir. Bu durumda kardiyak patolojiler, anemi, hipoglisemi göz önünde bulundurulmalıdır. Anksiyete ve somatoform bozukluk gibi çeşitli psikiyatrik hastalıklarda da psödovertigo görülebilir.

Gerçek Vertigo

• Belirtiler: Hastalar kendisinin veya çevresinin döndüğünü hisseder. Vücudunun veya başının ileri-geri, aşağı-yukarı hareket ettiğini, fırlatıldığını, tavanın veya duvarın yükselip alçaldığını hissederler. İtilme hissi gerçek vertigo için tipiktir. Vertigoya sıklıkla bulantı, kusma, terleme gibi otonomik semptomlar ile ataksi ve baş hareketlerinden kaçınma da eşlik eder.

Anamnez ve Tanı Koyma Süreci

Vertigo tanımlandıktan sonra, kapsamlı bir öykü alınmalıdır. Anamnez, vertigonun santral ve periferik etiyolojileri arasında ayrım yapmasına yardımcı olur. Semptomların zaman içindeki seyrini ortaya çıkarmak, altta yatan etiyolojiyi belirlemenin en iyi yollarından biridir.

• Semptom Süresi ve Seyri:
  • Birkaç dakika veya daha kısa süren tekrarlayan vertigo: Genellikle iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) ile ilişkilidir.
  • Dakikalar veya saatler süren tek bir atak: Vestibüler migrenden veya hatta geçici iskemik ataktan (TIA) kaynaklanabilir.
  • Daha uzun süreli ataklar: Vestibüler nörit veya inme gibi hem periferik hem de merkezi nedenlerde görülebilir.
• Vertigo Zaman İlişkisi:
  • Sürekli mi, yoksa ataklar halinde mi?: Ataklar halindeyse, atakları tetikleyen baş hareketleri, ayağa kalkma gibi herhangi bir şey olup olmadığı sorulmalıdır.
  • Atakların süresi:
    • Saniyeler: Benign pozisyonel vertigo için tipiktir.
    • Dakikalar: Meniere hastalığını ya da sekonder endolenfatik hidrops yapan nedenleri (otolojik sifiliz, geçirilmiş endolenfatik hidrops, Cogan hastalığı) akla getirir.
    • Saatler veya günler: Vestibüler nörit veya labirentit gibi durumlardan kaynaklanabilir.

Vertigo değerlendirilirken, anamnezde belirtilen süre ve tetikleyiciler, tanı koymada kritik rol oynar. Anamnezde detaylı bilgi toplanarak, vertigonun santral veya periferik nedenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığı belirlenebilir ve uygun tedavi planı oluşturulabilir.

Vertigo değerlendirmesi ve tanısında fizik muayene, iyi alınmış bir öykü ile birleştirildiğinde santral mi yoksa periferik bir nedene mi bağlı olduğunu belirlemekte kritik rol oynar. Vertigo semptomları ile başvuran bir hastada nistagmusun değerlendirilmesi fizik muayenenin önemli bir parçasıdır.

Nistagmus ve Vestibüler Sistem

Vestibüler sistem, vestibüler oküler refleksler aracılığıyla kişinin bakışını rotasyon sırasında korumasına izin verir. Tek taraflı vestibüler işlev bozukluğunda, gözler bir hedeften yavaşça uzaklaşır ve ardından ters yönde hızlı bir hareketle düzelir; bu hızlı faza sahip nistagmus görünümüne neden olur. Periferik bir vestibüler lezyonda, hızlı faz etkilenen taraftan uzağa doğrudur ve nistagmusun sıklığı ve genliği, hızlı fazın olduğu tarafa doğru bakışla artar. Santral lezyonlarda ise nistagmus yön değiştirebilir ve herhangi bir yönde ortaya çıkabilir.

• Periferik Lezyonlar: Yatay nistagmus genellikle torsiyonel bir bileşene sahiptir. Nistagmusun baskın yönü bakış yönünden bağımsız olarak aynı kalır ve tamamen torsiyonel veya dikey nistagmus görülmez.
• Santral Lezyonlar: Yön değiştiren nistagmus görülebilir ve nistagmusun herhangi bir yönde ortaya çıkma olasılığı vardır.

Baş İtme (Impulse) Testi

Bu muayenede hastadan gözlerini uzaktaki bir hedefe sabit tutması istenir. Baş hızla sağa veya sola yaklaşık 15 derece döndürülür. Gözler hedefte kaldığında normal bir yanıt oluşur. Anormal yanıt, gözlerin başın çevrildiği yönde hedeften uzaklaştığında ve ardından hedefe geri döndüğünde ortaya çıkar. Bu yanıt, başın döndüğü tarafta vestibülo-oküler refleks eksikliğine yol açan periferik bir lezyona işaret eder.

Çarpıklık Testi

Hekim, kişinin bir gözünü kapatmasını ve kapatılmayan gözde dikey bir kayma olup olmadığını gözlemlemesini ister. Santral lezyonlar bazen hafif bir eğrilik sapması oluşturur. Bu test baş impulsu testi ve nistagmus muayenesi ile birleştirildiğinde, HINTS (Head Impulse-Nystagmus-Test for Skew) testi adı verilir. HINTS testi, akut inme tanısı için semptom başlangıcından sonraki ilk 48 saat içinde MRG’den bile daha hassas olabilir.

• HINTS Testi: Yön değiştiren nistagmus veya eğrilik sapması ile birlikte her iki tarafta normal bir baş impuls testi merkezi bir lezyon için endişe vericidir. Tek yönlü nistagmus ve çarpıklığın olmadığı anormal bir baş impuls testi periferik bir lezyonu kuvvetle düşündürür.

Dix-Hallpike Manevrası

Bu manevra, BPPV’den şüphelenildiğinde hem tanısal hem de tedavi edici olarak kullanılır. İki aşamalı bir testtir:

1. Başın Sağ Tarafa Çevrilmesi:
   • Hasta, bir muayene masasında oturur ve gözleri açık bir şekilde öne bakar. Sağlık görevlisi hastanın başını 45 derece sağa çevirir. Hasta, başı masanın ucundan yaklaşık 20 derece sarkacak şekilde hızlıca sırtüstü pozisyona getirilir ve bu pozisyonda uzanırken sağlık görevlisi hastanın başını desteklemeye devam eder.
   • Bu pozisyonda 30 saniye beklenir ve nistagmus gözlemlenir.
2. Başın Sola Çevrilmesi:
   • Aynı işlem baş sola çevrilerek tekrarlanır. Manevralar herhangi bir noktada nistagmusla birlikte veya nistagmus olmadan vertigo oluşturuyorsa test pozitiftir.

Yürüme ve Denge Testleri

Yürüme ve denge testleri, vertigonun kaynağının belirlenmesinde önemlidir. Bu testler lokalizasyon açısından önemli ipuçları sağlar:

• Tek Taraflı Periferik Bozukluk: Hastalar genellikle lezyonun olduğu tarafa doğru eğilir veya düşer. Yürüyüşlerinde belirgin bir denge kaybı olabilir.
• Serebellar Lezyon: Bu tür hastalar genellikle yardım almadan yürüyemezler ve Romberg testi sırasında düşme yönü değişkendir. Serebellar ataksi, dengesizlik ve koordinasyon bozuklukları ile kendini gösterir.

Otolojik Muayene

Otolojik muayene, vertigonun otolojik kaynaklı olup olmadığını belirlemek için önemlidir:

• Otoskopik Muayene: Akut otitis media gibi belirgin bir enfeksiyonu ekarte etmek için yapılır. Kulak zarında kızarıklık, şişme veya sıvı birikimi gibi bulgular araştırılır.

Diğer Testler

Vertigonun nedenlerini ayırt etmede yatak başı işitme testleri ve diğer testler yardımcı olabilir:

• Weber ve Rinne Testleri: İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybını tespit etmek için kullanılır.
  • Weber Testi: Tuning fork (tuning çatalı) başın ortasına yerleştirilir. Ses, hastanın iki kulağında da eşit duyulmalıdır. İletim tipi işitme kaybında ses hasta kulakta daha iyi duyulur, sensörinöral işitme kaybında ise sağlıklı kulakta daha iyi duyulur.
  • Rinne Testi: Tuning fork mastoid çıkıntıya yerleştirilir ve sesin bitiminden sonra çatalın ucu kulak önünde tutulur. Normalde, hava iletimi kemik iletiminden daha uzun süre duyulur. Eğer kemik iletimi daha uzun duyuluyorsa, iletim tipi işitme kaybı var demektir.
• Odyometri: İşitme kaybını tespit etmede daha hassastır ve işitme kaybının derecesini belirler. Ancak acil durumlarda hemen uygulanamayabilir.

Vital Bulgular

Vital bulgular, vertigonun nedenini belirlemek için mutlaka kontrol edilmelidir:

• Kan Basıncı: Şok veya ortostatik hipotansiyonu tespit etmek için.
• Nabız: Taşikardi veya bradikardi varlığını kontrol etmek için.
• Saturasyon ve Solunum Sayısı: Hipoksemi veya solunum problemlerini belirlemek için.
• Ateş: Dehidratasyon veya sepsis gibi durumları tespit etmek için.

Genel Sistemik ve Nörolojik Muayene

Vertigonun santral mi yoksa periferik mi olduğunu anlamada genel sistemik ve nörolojik muayene bulguları oldukça yardımcıdır:

• Genel Sistemik Muayene: Karotis üfürümü gibi bulgular araştırılır.
• Nörolojik Muayene:
  • Göz Muayenesi: Vizüel fiksasyon, gözlerin bir noktada sabitlenmesi ve en az 100 milisaniye kadar burada kalabilme yeteneğidir.
  • Parmak-Burun Testi: Hastanın parmağını burnuna dokundurması istenir. Santral lezyonlarda bu testte koordinasyon kaybı görülür.
  • Dengesizlik: Periferik lezyonu olan hastalar yatmayı tercih eder, ancak istendiğinde ataksik de olsa yürüyebilir. Santral lezyonu olan hastalar ise ciddi dengesizdir ve kalkamazlar.

Nistagmus ve Ayırıcı Tanı

Nistagmus, vertigonun ayırıcı tanısında önemli bir bulgudur. Santral ve periferik lezyonlarda nistagmusun farklı özellikleri vardır:

• Periferik Nistagmus: Yatay veya yatay-torsiyonel nistagmus, genellikle etkilenen kulaktan uzağa doğru hızlı faza sahiptir.
• Santral Nistagmus: Yön değiştiren nistagmus, dikey nistagmus veya saf torsiyonel nistagmus olabilir.

HINTS Testi

HINTS testi, akut inmenin santral vertigodan ayrımında çok etkilidir:

• Baş İmpulsu Testi: Normal bir yanıt, gözlerin hedefte kalmasıdır. Anormal yanıt, gözlerin hedeften uzaklaşıp tekrar hedefe dönmesidir.
• Nistagmus Değerlendirmesi: Vertikal nistagmus santral lezyonları düşündürür.
• Skew Testi: Bir gözün kapatılması ve diğer gözde dikey kayma olup olmadığının gözlemlenmesi. Eğrilik sapması santral lezyonu gösterebilir.

Yukarıdaki muayene ve testler, vertigonun etiyolojisini belirlemede ve uygun tedavi planını oluşturmakta kritik rol oynar. Bu yaklaşımlar, vertigonun santral mi yoksa periferik mi olduğunu anlamakta oldukça yardımcıdır.

Özellik	Periferik	Santral
Başlangıç	Hızlı (Saatler)	Yavaş
Şiddet	Az	Çok
Hareketle	Artar	Değişmez
Patern	Sıklıkla Paraksismal	Sürekli
Bulantı- Kusma	Sıklıkla	Nadir
Nistagmus	Horizontal,Rotatuar	Vertikal, Her tipte
Nistagmus Tekrarlamakla	Yorulur	Yorulmaz
Çınlama-Duyma Kaybı	Olabilir	Beklenmez
Nörolojik Defisit	Olmaz	Dizartri, Hemiparazi
Vizüel fiksasyon	Baskılar	Baskılamaz
Dix Hillpike Testi	Latent Dönem	Ani Başlangıç

Laboratuvar testleri vertigo etiyolojisinin belirlenmesinde genellikle yararlı değildir.

Santral bir lezyondan şüpheleniliyorsa, beyin görüntüleme yöntemleri tanıda kritik bir rol oynar. Vertigo semptomları, santral enfarktüs gibi ciddi durumların belirtisi olabileceğinden, doğru tanı ve yönetim için nörogörüntüleme yöntemleri kullanılır. İşte bu süreçte dikkate alınması gereken noktalar:

Nörogörüntüleme Endikasyonları

• İnme Risk Faktörleri: İnme riski yüksek olan hastalarda (örneğin, hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, atriyal fibrilasyon öyküsü olanlar) nörogörüntüleme önemlidir.
• Fokal Nörolojik Defisitler: Diplopi, dizartri, disfaji, ekstremite zayıflığı veya uyuşma gibi fokal nörolojik bulgular mevcutsa, merkezi bir lezyondan şüphelenilir.
• Yeni Baş Ağrısı: Yeni başlayan veya değişen bir baş ağrısı, merkezi bir patolojinin işareti olabilir.
• Fizik Muayene Bulguları: Fizik muayene, periferal lezyonlarla tam uyumlu olmadığında nörogörüntüleme yapılması önerilir.

Tercih Edilen Görüntüleme Modaliteleri

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Santral lezyonların tanısında en hassas yöntemdir. Özellikle beyin sapı ve serebellum gibi anatomik bölgelerin detaylı incelenmesini sağlar. MRG, iskemik lezyonları ve küçük enfarktüsleri tespit etmede BT’den üstündür. İnme, tümör, demiyelinizan hastalıklar veya diğer santral sinir sistemi patolojilerinin tanısında yüksek duyarlılığa sahiptir.
• Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): Beyin damarlarının değerlendirilmesinde kullanılır. İnme veya vasküler patolojilerin belirlenmesine yardımcı olabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): MRG mevcut değilse veya kontrendike ise BT taramaları alternatif olarak kullanılabilir. Özellikle beyin sapı ve serebellumdan ince kesitler alınarak detaylı inceleme yapılabilir. Ancak, BT’nin hassasiyeti MRG’ye göre daha düşüktür.

Vertigo tanısı koymak için kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene hayati önem taşır. Vertigo ile ilişkili bulgular ve geçmiş hastalık öyküsü, tanıya giden yolu aydınlatır ve uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesine yardımcı olur. Vertigonun santral veya periferik nedenlerini ayırt etmek için dikkatli bir değerlendirme gereklidir. Tanı, anamnez, fizik muayene, tanısal manevralar ve nörogörüntüleme ile konulur.

1-Santral Vertigo

Beyin sapı ve serebellumdan kaynaklanır.

• Vertebrobaziler yetmezlik
• Serebellar infart / kanama
• İskemik inme
• Geçici iskemik atak
• Serebellopontin tümörleri
• Multiple skleroz
• Migren
• Epilepsi

Santral Nistagmus Özellikleri

1. Vertikal
2. Tüm bakış yönlerine vurması
3. Yorulmaması
4. Dix‐hallpike testinde latent fazın olmayışı

Santral vertigo Olasılığı Yüksek Olan Hastalar

• Antikoagülan kullanımı
• İnme risk faktörü olanlar
• Geçirilmiş inme öyküsü
•  Hipertansiyon
•  Başağrısı Tür

2- Periferik Vertigo

• Benign pozisyonel vertigo
• Meniere hastalığı
• Labirentit
• Vestibüler nöronopati
• Perilenfatik fistül
• Posttravmatik fistül
• Toksik vestibülopati
• Otoimmun vestibülopati
• Otolojik sifiliz
• VIII. Kranyal nöropati nedenleri

1. Horizontal‐torsiyonel
2. Yorulur
3. Dix‐hallpike testinde latent faz olur (5‐10 sn)

• Akut anemi
• Anksiyete bozuklukları
• İyi huylu pozisyonel vertigo
• Beyin tümörleri
• Kronik anemi
• Dev hücreli arterit
• Herpes simpleks ensefaliti
• Labirentit
• Mastoidit
• Ménière hastalığı
• Menenjit
• Migren baş ağrısı
• Multipl skleroz
• İnme
• Vertebrobaziler aterotrombotik hastalık
• Vestibüler nöronit
• Wernicke ensefalopatisi

Vertigo tedavisi, temelde altta yatan etiyolojiye bağlıdır ve genellikle semptomların iyileşmesini sağlamak için bu etiyolojinin tedavi edilmesini hedefler. İşte vertigo tedavisinde kullanılan bazı yöntemler:

1. İlaç Tedavisi:
   • Antihistaminikler: Özellikle meclizin, akut ataklarda vestibüler semptomları bastırmak için kullanılır.
   • Benzodiazepinler: Semptomatik rahatlama için kullanılır. Ancak, yaşlı hastalarda sedasyon etkileri göz önüne alınarak dikkatli kullanılmalıdır.
   • Antiemetikler: Baş dönmesiyle ilişkili bulantı ve kusmayı kontrol etmek için kullanılabilir.
2. Vestibüler Rehabilitasyon:
   • Fizik Tedavi: Vestibüler rehabilitasyon egzersizleri, dengeyi korumak için alternatif görsel ve proprioseptif ipuçları yoluyla beyni eğitir. Bu egzersizler, vertiginöz semptomlarda azalma ve günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme sağlar.
3. Kortikosteroidler:
   • Vestibüler nörit gibi durumlarda, vestibüler rehabilitasyona ek olarak akut dönemde kortikosteroidler önerilebilir.
4. Ménière Hastalığı Tedavisi:
   • Yaşam Tarzı Ayarlamaları: Yüksek tuzlu diyet, kafein ve alkol gibi tetikleyicilerden kaçınmak semptomları hafifletebilir.
   • İlaçlar: Diüretikler semptomları kontrol etmede ve akut atakları tedavi etmede kullanılabilir.
   • Semptomatik Tedavi: Akut ataklar meclizin gibi vestibüler baskılayıcılarla semptomatik olarak tedavi edilebilir.
5. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) Tedavisi:
   • Baş Döndürme Manevraları: Kanalit yeniden konumlandırma veya Epley manevrası gibi baş döndürme manevraları, kalsiyum birikintilerini vestibüle geri yerleştirerek semptomların iyileşmesini sağlar.
   • Cerrahi Tedavi: Belirli durumlarda inatçı BPPV vakalarında cerrahi tedavi bir seçenek olabilir.

Tedavi, her hasta için özelleştirilmelidir ve bir uzmanın yönlendirmesi altında olmalıdır. Ayrıca, tedavinin etkinliğinin izlenmesi ve gerektiğinde tedavi rejiminin yeniden değerlendirilmesi önemlidir.

Acil serviste akut vertigo ataklarının yönetimi genellikle semptomatik bir yaklaşımla yapılır. Bu süreçte hastanın semptomlarını hafifletmek ve atakları kontrol altına almak amacıyla çeşitli ilaçlar kullanılır. İşte bu tedavi sürecinde dikkate alınacak bazı ana noktalar ve kullanılan ilaçlar:

1. Vestibüler Baskılayıcılar ve Antiemetikler:
   • Vestibüler baskılayıcılar: Bu ilaçlar, vestibüler sistemin aktivitesini azaltarak baş dönmesini hafifletir.
   • Antiemetikler: Bulantı ve kusmayı kontrol altına almak için kullanılır.
   • Önerilen Antiemetik: Ondansetron (Zofran®) 4 mg, günde 3 kez uygulanabilir.
2. Diğer İlaçlar:
   • Benzodiazepinler: Anksiyete ve baş dönmesini azaltmada etkilidir.
   • Antihistaminikler: Meklizin, prometazin ve difenhidramin (Dramamine®) gibi ilaçlar baş dönmesini hafifletmek için kullanılabilir. Özellikle difenhidramin sık tercih edilen bir antihistaminiktir.

Benign paroksismal pozisyonel vertigo rekürrens oranları 5 yılda %50’dir. Vestibüler nöritten 1 yıl sonra hastaların neredeyse üçte birinde anksiyeteye bağlı baş dönmesinin devam etmesi söz konusudur.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482356/
• https://www.acilcalisanlari.com/meniere-hastaligina-acil-yaklasim.html
• https://www.aijoc.com/doi/AIJOC/pdf/10.5005/jp-journals-10003-1085
• https://www.kbb-forum.net/journal/text.php?lang=tr&id=205

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)