1. COVİD-19 HASTALARINDA DESTEK TEDAVİSİ
1.1. Şüpheli /Doğrulanmış COVID-19 Enfeksiyonuna Genel Yaklaşım
- Hastanın tıbbi maske takması sağlanır ve diğer hastalar ile mesafesi 2 metre olacak şekilde ayrı bir alana alınır.
- Eğer imkan var ise tek kişilik, banyo ve tuvaleti olan bir odaya alınır ve damlacık izolasyon önlemleri uygulanır.
- Hastaya temas eden (refakatçi ve hasta yakınları) kişiler için temel kişisel koruyucu önlemler alınır. Odanın düzenli havalandırılması ve temizliği sağlanır.
- Hasta vital bulguları (kalp hızı, ritmi, solunum sayısı, kan basıncı, vücut ısısı, oksijen satürasyonu) düzenli olarak takip edilir.
- Hastalardan tam kan sayımı, lenfosit sayımı, C-reaktif protein, prokalsitonin, böbrek ve karaciğer parametreleri, kardiyak enzimler, LDH, koagülasyon parametreleri, fibrinojen, D-dimer, ferritin, arter veya venöz kan gazı, laktat ve akciğer grafisi istenir ve sonuçları değerlendirilir. Antibiyotik tedavisi öncesinde ateş veya diğer endikasyonlar varsa kan kültürleri ve klinik bulgulara göre diğer kültürleri alınır.
- Şok tablosu olmayan hastada konservatif sıvı tedavisi başlanır. Rutin idame serum fizyolojik gerekli değildir. Kontrolsüz uygulanan sıvı tedavisinin
oksijenizasyonu kötüleştirebileceği unutulmamalıdır. - Hipoksemik hastalarda damlacık yolu ile enfeksiyon bulaşma riskinin azaltılması adına nazal oksijen kanülü üzerine cerrahi maske uygulanabilir.
- Ağır solunum yolu enfeksiyonu, ARDS, hipoksemi veya şok tablosu olan hastalara 5L/dk nazal veya standart yüz maskesi ile oksijen tedavisi başlanır. Hedef oksijen satürasyonu> %90-92 (gebelerde % 92-95) olacak şekilde titre edilir.
- Oksijen tedavisi konvansiyonel düşük akım (< 15 L/dk) yöntemlerle veya yüksek akım yöntemlerle verilebilir. Nazal kanül ile en fazla 6 L/dk oksijen verilebilir ve ulaşılan oksijen fraksiyonu (FiO2) %45’i geçmez. Bu nedenle 6 L/dk üzeri oksijen ihtiyacı olan hastalarda sırası ile basit yüz maskesi ve rezervuarlı (geri solumasız) maske ile oksijen uygulanmalıdır. Basit yüz maskesi ile 5 L/dk oksijen ile başlanır, en fazla 8 L/dk’ya kadar çıkılır. Ulaşılan FiO2 en fazla %60’tır. Rezervuarlı (geri solumasız) ile 10-15 L/dk
akım hızı ile > %85 FiO2 elde edilir. Ancak > 6 saat, FiO2 > %60 uygulamasının kendisinin de oksijen toksisitesine yol açabileceği unutulmamalıdır. Venturi ve difizör maske aerosol oluşumuna yol açtığından KKE kullanılarak dikkatle kullanılmalıdır. - Laboratuvar ve klinik değerlendirmeye göre sepsis düşünülen hastalarda hastaneye kabulden sonra ilk bir saat içinde uygun ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisinin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik veriler ve tedavi rehberlerine göre yapılır. Ağır pnömonide atipik pnömoniyi de içerecek şekilde antibiyotik tedavisi planlanmalıdır. İnfluenza için risk faktörleri ve klinik duruma göre nöraminidaz inhibitörü de tedaviye eklenebilir.
- Hem üst hava yollarından (nazofarengeal ve orofarengeal sürüntü) hem de alt hava yollarından (balgam, endotrakeal aspirat) örnekleri alınmalıdır ve mümkün ise solunum yolu bakteriyel ve viral panel çalıştırılması önerilir. Sadece örnek alınması amacıyla bronkoskopi yapılmasından kaçınılması önerilir.
- Hastalar hızlı klinik kötüleşme gösterebileceğinden, ilerleyici solunum yetmezliği ve sepsis açısından yakın takipte tutulmalıdır.
- Hastalar komorbid hastalıkları açısından değerlendirilmeli ve bu hastalıkları için aldıkları tedaviler de düzenlenmelidir.
- Rutin olarak steroid tedavisinin kullanımı önerilmemektedir. Eşlik eden komorbid hastalıklar veya diğer nedenler doğrultusunda (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, refrakter septik şok, vb) uygulanmalıdır.
- Nebülizasyon yolu ile uygulanacak inhaler ilaçlar, bulaş göz önünde bulundurularak mümkünse ölçülü doz inhaler ile uygulanmalıdır.
1.2. Ağır Pnömonili Hasta Yönetimi
COVID-19 enfeksiyonu bulguları hafif, orta ve ağır şiddette olabilmektedir. Ağır hastalık karşımıza ağır solunum yolu enfeksiyonu (ağır pnömoni), Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS), sepsis, septik şok, miyokardit, aritmi ve kardiyojenik şok, metabolik asidoz ve koagulasyon disfonksiyonu ile çoklu organ yetmezliği tabloları ile çıkabilir. Solunum yetmezliği sıklıkla hipoksemik solunum yetmezliği olmakla birlikte, daha az sıklıkla hiperkapnik solunum yetmezliği şeklindedir. Ayrıca bu hastalarda dekompanse kalp yetmezliği, myokardit, aritmi, akut böbek hasarı, kronik akciğer hastalığı alevlenmeleri tabloları eşlik edebilir. Bu hastaların yoğun bakımda takibi gerekmektedir.
Ağır hastalık gelişen olgularda erkek hakimiyeti (erkek/kadın: 2:1) mevcuttur. Hipertansiyon ve diabetes mellitus en sık görülen komorbid hastalıklar olmakla birlikte, ileri yaş, komorbid hastalık varlığı ağır hastalık gelişimi için risk faktörüdür. Ağır solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni): Ateş ve solunum yolu enfeksiyon bulguları olan hastada;
» Solunum sayısı ≥30/dk
ve/veya
» Ağır solunum sıkıntısı (dispne, ekstra solunum kaslarının kullanımı)
ve/veya
» Oda havasında oksijen satürasyonu≤%90 (oksijen alan hastada PaO2/FiO2 < 300) ise toraks BT planlanır.
Bilaterallobüler tarzda, periferik yerleşimli, yaygın yamalı buzlu cam opasiteleri COVID-19 pnömonisinin karakteristik toraks BT bulgusu olarak bildirilmektedir. COVID-19 pnömonisi gelişen ve yatarak izlenen 21 olguluk seride BT bulguları radyolojik seyrine göre dört evrede sınıflandırılmıştır:
- Erken dönem (0-4 gün): Buzlu cam opasiteler, alt lob ve sıklıkla bilateral tutulum
- Progresyon dönemi (5-8 gün): Hızlı progresyon, bilateral multilober buzlu cam opasiteler
- Pik evre (9-13 gün): Tutulum gösteren alanlarda yavaş progresyonla yoğun konsolidasyonlar
- Rezolüsyon evresi (14. günden sonrası): Enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla 26. güne kadar uzayabilen radyolojik dansitelerin gerilemesi
1.3. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)
» Son bir haftada ortaya çıkan veya kötüleşen solunum sıkıntısı
» Radyolojik olarak plevral efüzyon, kollaps ile açıklanamayan bilateral multilober buzlu cam dansiteleri
» Kalp yetmezliği veya volüm fazlalığı ile açıklanamayan solunum yetmezliği (transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül disfonksiyonunun olmadığının gösterilmesi)
» Hafif ARDS: 200< PaO2/FiO2 ≤ 300 (PEEP ≥ 5 cmH20)
» Orta ARDS: 100< PaO2/FiO2 ≤ 200 (PEEP ≥ 5 cmH20)
» Ağır ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 (PEEP ≥ 5 cmH20)
1.4. Sepsis
Şüpheli veya kanıtlanmış bir enfeksiyona eşlik eden organ yetmezliği bulguları. (bilinç değişiklikleri, solunum güçlüğü, düşük oksijen satürasyonu, azalmış idrar çıkışı, kreatinin artışı, artmış kalp hızı, zayıf nabız, soğuk ekstremiteler veya düşük kan basıncı, koagülopati bulguları, trombositopeni, asidoz, artmış laktat düzeyi veya hiperbilirübinemi) olmasıdır.
1.5. Septik Şok
Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon, ortalama arteriyel basıncın ≥ 65 mmHg olarak tutulabilmesi için vazopressör ihtiyacı ve laktat düzeyi > 2 mmol/L olması
Hastalarda myokardit ve buna bağlı aritmi, kardiyojenik şok görülebileceği
unutulmamalıdır.
1.6. Ağır solunum yolu enfeksiyonu, hipoksemik solunum yetmezliği veya ARDS varlığında uygulanacak yaklaşım ve yöntemler
- Hipoksemik solunum yetmezliğinin erken dönemde tanınması gereklidir. Yoğun bakım kabul endikasyonları olan hastalar yoğun bakım uzmanı veya sorumlusunun kararı ile yoğun bakıma alınmalıdır.
- Konvansiyonel yöntemlerle oksijenizasyonun düzeltilemediği durumlarda imkan varsa yüksek akımlı nazal oksijen (HFNC) tedavisine başlanmalıdır. Akımı arttırıp (en fazla 60 L/dk), FiO2’nin < %60 olması sağlanacak şekilde oksijen uygulanır. HFNC uygulanan hasta tıbbi/cerrahi maske takmalıdır. Özellikle yüksek akım oksijen uygulamanın aerosol oluşturma riski nedeni ile mümkünse negatif basınçlı odalarda, yok ise tek kişilik odalarda maksimum KKE ile uygulanması gerekmektedir.
- Hipoksinin her aşamasında, akciğer görüntülerinde yerçekimine bağlı akciğer alanlarında konsolidasyonu olan hastalar için uyanık pron (yüz üstü) pozisyon denenebilir. Her seferinde en az 4 saat uygulanması önerilir. Pron pozisyon, etkisine ve hastanın toleransına bağlı olarak günde birkaç kez düşünülebilir. Pron pozisyonu tolere edemeyen hastaların sağ ve sol yan pozisyonda yatmaları sağlanmalıdır. Bu esnada takipne ve solunum distresi varlığı yakın takip edilmelidir.
- Oksijen tedavisi altında hipoksemisi derinleşen ve solunum sıkıntısı artan (takipne, solunum derinliğinde artış, dispne, ek solunum kaslarının kullanımı, paradoksik solunum, respiratuvar alkaloz) hastalarda mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
ARDS nedeniyle ağır solunum yetmezliği tablosunda olan hastalarda konvansiyonel oksijen, HFNC ve non-invazif mekanik ventilasyona (NIMV) yanıtsızlık durumunda entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon (İMV) geciktirilmemelidir. 6 saatten uzun süreli %60’ın üzerinde FiO2uygulanması ile oksijen toksisite bulgularının başladığı unutulmamalıdır. Bu nedenle
hastada aşağıdaki kriterlerin varlığında entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir*:
» NIMV altında ciddi hava açlığı (dispne), takipne (solunum sayısı > 30/ dk, tidal volüm > 9 ml/kg veya dakikalık ventilasyon > 15 L/dk olması), abdominal paradoks, ek solunum kaslarının kullanılması, bilinç değişiklikleri, hemodinamik dengesizlik, akciğer dışı diğer akut organ disfonksiyonu bulgularının gelişmesi;
» HFNC 50-60 L/dk akım hızı altında FiO2’nin %60’ın altına indirilememesi, PaO2/FiO2 < 150 olması ve yukarıda belirtilen solunum yetmezliği bulgularının olması yanında 12 saat sonra bakılan ROX indeksinin < 3.85 olması başarısızlığı öngören parametre olarak kullanılabilir:
» ROX indeksi = (SpO2 / FiO2) / solunum sayısı
Örnek: SpO2 %88; FiO2 0.75 altında solunum sayısı 35 olan bir hasta için
ROX indeksi (88 / 0.75) / 35 = 3.35’dir.
» NIMV ve/veya HFNC imkanının olmadığı > 6 saat >%60FiO2[örneğin sürekli rezervuarlı (geri solumasız) maske ile O2 verilme ihtiyacı olması] ihtiyacı olan hastalar
*Kurumlar arası nakillerde bu kriterlere sahip olan hastaların hasta güvenliği için nakil öncesi entübasyon yapılarak stabil hale getirilmesi ve nakil ekibinin de sorumluluğu bulunduğundan 112 ile yapılacak nakillerde nakil ekibinin bu hususa dikkat etmesi gerekmektedir.
5. Eğer hastanın hemen entübasyon ihtiyacı yok ise, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) denenebilir. NIMV uygularken mümkünse helmet (miğfer) veya tam yüz maskesi, bunlar mümkün değil ise oro-nazal maske kullanılması önerilir. Tam yüz maskesi ve oronazal maske yüze tam oturmalı, hastada sakal olmamalıdır. Mümkün ise yoğun bakım ventilatörleri veya çift devre ventilatörlerle non-vented maskeler ile uygulanmalıdır; devrelerin inspirasyon ve eksipirasyon çıkışlarına viral/bakteriyel filtre eklenmelidir.
Tek devre non-invazif mekanik ventilatörlerle uygulanacak ise aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi filtre, ekshalasyon portu ile maske arasında olacak şekilde yerleştirilmeli, non-vented maskeler ile ekspiryum valfi devrede olan setler tercih edilmelidir. NIMV kullanımı sırasında nemlendirici kullanılmamalıdır. NIMV 8-15 cmH2O CPAP veya BİPAP (inspiratuar basınç
8-10 cm H2O, PEEP 5-10 cmH2O) şeklinde uygulanabilir. NIMV uygulanan bu hastalar klinik kötüleşme açısından yakın takip edilmeli, ilk bir-iki saatte olumlu yanıt alınamamışsa (başarısızlık kriterleri: refrakter hipoksemi, takipne, derin soluklar, tidal volüm > 9 ml/ideal kg, artmış SOFA skoru >2), hastalar invaziv mekanik ventilasyon açısından değerlendirilmelidir.
Sekresyonların kontrol edilemediği, aspirasyon riski olan, hemodinamik bozukluğu olan, multiorgan yetmezliği olan veya bozulmuş mental durumu olan hastalarda NIMV’den kaçınılmalıdır. NIMV aerosol oluşturma riski nedeni ile mümkünse negatif basınçlı odalarda, yok ise tek kişilik odalarda maksimum KKE ile uygulanması gerekmektedir. Hipoksemik hastalarda, hastanın bilinci açık ise NIMV prone pozisyonda uygulama denenebilir
6. İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanacak hastalarda endotrakeal entübasyon eğitimli ve tecrübeli kişilerce, hızlı ardışık entübasyon protokolü ile uygulanmalıdır. Elektif olarak endotrakeal entübasyon uygulanacak bu hastalarda dengeli anestezi sağlamak için hasta özelliklerine uygun olarak seçilecek anestezi ajanları ile indüksiyon yapılmalıdır. Entübasyon öncesi öksürüğü baskılamak için nöromuskuler bloker kullanılmalıdır kullanılabilir. Endotrakeal tüpün balonu şişirilmeden, pozitif basınçlı ventilasyona başlanmamalıdır. Mümkünse preoksijenizasyon esnasında balon-maske kullanımından kaçınılmalıdır. Balon maske uygulamasında da filtre kullanılmalıdır. Entübasyon mümkünse video laringoskop ile
uygulanmalıdır. Zor havayolu olduğu düşünülen hastalara fleksible bronkoskopi eşliğinde entübasyon uygulanabilir. Ancak bronkoskopi de aerosol oluşturma riski yüksek bir işlemdir. Entübasyon aerosol oluşturma riski nedeni ile mümkünse negatif basınçlı odalarda, yok ise tek kişilik odalarda maksimum KKE ile uygulanmalıdır.
7. Isı-nem değiştirici (nemlendirici) filtre kullanılabilir ancak yoğun tıkaç ve ölü boşluk artışı durumlarında aktif nemlendirme tercih edilmelidir.
8. Gerekli olmadıkça mekanik ventilatör devresinde bağlantı kesilmemeli, bağlantı kesilmesi gerekliyse mutlaka kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması gereklidir. Mümkün ise kapalı sistem aspirasyon yöntemi kullanılmalıdır, rutin olarak devre, kapalı aspirasyon ve filtreler değiştirilmemelidir. Çok gerekli olmadıkça bronkoskopik işlemlerden kaçınılmalı, bronkodilatör tedavide nebülizasyon yerine ölçülü doz inhaler tercih edilmelidir.
9. ARDS nedeni ile invaziv mekanik ventilasyon uygulanan olgularda akciğer koruyucu mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
10. COVID-19 pnömoni tedavisinde ventilasyon ve oksijenasyon taleplerini ve mekanik ventilasyonla ilişkili akciğer hasarı riskini dengelemek önemlidir.
Tidal volum hesaplama için ideal kg
Erkek 50 + (0.91 × [Boy cm − 152.4])
Kadın 45.5 + (0.91 × [Boy cm − 152.4])
ARDS network PEEP protokolü:
Düşük PEEP protokolü
» Tidal volum 4 – 8 ml/ideal kg olarak ayarlanmalıdır.
» Plato basıncı < 30 cmH2O ve sürücü basıncı (plato basıncı – PEEP [ekspiryum sonu pozitif basınç]) <15 cmH2O olmalıdır. PaO2 60- 85 mmHg, SO2 %88-95 olması yeterlidir.
» Komplians iyi ise (statik komplians > 40 mL/cmH2O) rekrutman yapılmasına ve yüksek PEEP değerlerine gerek olmayabilir. Ancak kompliansı düşük hastalar klasik ARDS gibi tedavi edilmeli, özellikle orta-ağır ARDS’de atelekto travmaları önleyecek ve alveol açıklığını sağlayacak ancak aşırı gerilmeye neden olmayacak ve hemodinamiyi bozmayacak basınçlarda en iyi komplians ve oksijenizasyonu sağlayan PEEP uygulanmalıdır. Bu amaçla ARDS protokolü kullanılablir.
» Ventilasyon frekansı 16-24/dk ayarlanabilir. pH < 7.15 ve hiperhapni olduğu durumlarda solunum sayısı 30/dk ya kadar çıkabilir. pH < 7.15 olmadıkça permisif hiperkapni uygulanabilir.
» Tidal volum, plato basıncı ve sürücü basıncı çok yüksekse, hasta ventilatör uyumsuzluğu varsa sedasyon ve analjezi veya nöromuskuler bloker ajanların uygulanabilir. Nöromusküler bloker ajanların kullanımı rutin olarak önerilmese de, orta-ağır ARDS’de sedasyona rağmen ventilator uyumsuzluğunda, dirençli hipoksemi veya hiperkapni varlığında (48 saatten daha az süreyle) uygulanabilir. Aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır.
» Orta-ağır ARDS olgularında (PaO2/FiO2<150) günlük 12 saatten fazla pron pozisyonu uygulanmalıdır.
11. Akciğer koruyucu ventilasyona rağmen refrakter hipoksemisi olan hastalarda ekstrakorporeal yaşam desteği (ECMO) düşünülebilir, uygun hastaların deneyimli merkezlere sevki sağlanmalıdır. ( ECMO endikasyonları için ekteki
dosyaya bakınız )
12. COVID-19’a bağlı gelişen orta ve ağır ARDS olgularında yeterli düzeyde kanıt olmamasına rağmen mümkün ise inhale nitrik oksit uygulanabilir.
13. Doku hipoperfüzyon bulguları yoksa konservatif sıvı desteği verilmelidir. Ancak hastanın ateş kliniği ve genel olarak sıvı alımı yoğun bakıma kabul öncesinde yeterli değil ise sıvı tedavisi dikkatli planlanmalıdır. Hipervolemi olmadıkça diüretik (furosemid) kullanımından kaçınılmalı, hastalar övolemik tutulmaya çalışılmalıdır. Sıvı durumunun değerlendirilmesinde mümkün ise dinamik testler ve ultrasonografik yöntemler gibi teknikler kullanmak yararlı olacaktır.
14. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda erken dönemde enteral yolla beslenme tedavisi başlanmalıdır. Pron pozisyon enteral yol ile beslenmeye engel değildir. Ancak pozisyon değişikliğinden bir iki saat önce ara verilmelidir.
İlk bir hafta içerisinde malnütrisyon riski olmayan hastalarda hipokalorik beslenme yeterli olabilir. Hastalara vitamin ve eser element takviyesi günlük önerilen dozlarda yapılmalıdır.
1.7. COVID-19 Hastalarında Trakeostomi Uygulanması
İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan ve ekstübasyon için uygun olmayan Covid
19 hastalarında trakeostomiye çok dikkatli karar verilmelidir. Trakeostomi aerosol
oluşturan işlemlerin başında gelmektedir. Trakeostomi uygulaması için optimal
bir zamanlama belirlenememiştir. Ancak hastalığın süreci, hastanın prognozu,
sağlık hizmetlerinin en iyi şekilde kullanımı, sağlık çalışanının güvenliği bu
zamanın belirlenmesinde önemlidir. Genel yaklaşım entübasyonun 14. gününden
önce trakeostomi uygulanmaması yönündedir. Bu uygulamalar da hastanın viral
yükünün azalması da hedeflenmektedir. Trakeostomi açılmadan önce PCR
veya antikor testinin tekrar edilmesi ve negatif olması bazı kaynaklar tarafından
önerilmesine rağmen trakeostomi öncesi PCR testinin tekrarlanması kabul görmüş
bir uygulama değildir.
Sağlık çalışanı güvenliği için maksimum KKE (N95/FFP2 maske, gözlük/yüz
koruyucu, sıvı geçirmeyen cerrahi önlük/tulum, çift kat eldiven ve mümkünse
motorlu hava temizleyici respiratör) kullanılmalıdır. Traketostomi en deneyimli
hekim tarafından yapılmalıdır. Trakeostomi negatif basınçlı ameliyat odasında veya
negatif basınçlı hasta odasında uygulanmalıdır. Ameliyathanede uygulanacaksa
transfer sırasında gerekli kurallara uyularak hastanın transferi sağlanmalıdır.
Trakeostomi uygulamasında cerrahi veya perkütan yöntemlerinden hangisinin
tercih edileceği açık değildir ve hangi yöntemin daha az aerosol oluşturduğu belli
değildir. Cerrahi trakeostomide elektrokoter kullanımı, perkütan trakeotomi de
bronkoskopi kullanımı, devrenin ayrılması ve pozitif basınçlı ventilasyon kullanımı
aerosol oluşumunu artırabilir. Hangi yöntemin tercih edileceğine hastane kaynakları
ve deneyim gözönünde bulundurularak yoğun bakım doktoru ile KBB doktoru
beraber karar vermelidir. Genel yaklaşım cerrahi trakeostominin tercih edilmesi
yönündedir.
- Trakeostomi uygulanacak hastaların mekanik ventilasyon değerlerinin FiO2≤ %50 ve PEEP ≤ 10 mmHg olması tercih edilir.
- Uzamış entübasyon durumunda, trakeostomi açılıncaya kadar günlük endotrakeal tüp kaf basıncı ölçümü önerilir. Kaf basıncı hava kaçaklarını önleyecek şekilde 20-30 cmH20 aralığında tutulmalıdır.
- Trakeostomi kanülü fenestresiz ve kaflı kanül olmalıdır. Birkaç boy trakeostomi kanülü hazır bulundurulmasında fayda vardır. Ayrıca kafın sağlam olduğu işlem öncesi kontrol edilmelidir.
- Operasyon odası veya hastanın odasında minimum sağlık çalışanı bulunmalı ve öncesinde gerekli tüm malzemeler odada hazırlanmalıdır.
- Uygulama öncesi FiO2 %100 ayarlanmalıdır.
- Hastaya tam doz nöromuskuler blok ve derin sedasyon öksürme ve ıkınmayı
önleyecek düzeyde yapılmalıdır. - Trakeostomi açılması sırasında elektrokoter ve aspiratör kullanımından aerosol oluşturması nedeniyle mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
- Trakeostomi sırasında tüpün kafı tam şişirilmiş ve kaçak olmayacak şekilde ayarlanmış olmalı ve cerrahi sırasında kafın zedelenmemesine azemi özen
gösterilmelidir. - Trakeanın ön duvarı görüldüğünde anestezi tüpü mümkün olduğunca derine bronşlara doğru ilerleterek kafın kesilmesi engellenmelidir. Tüpün kafının tam şişirilmiş olduğundan emin olunmalıdır. Cerrah kafa zarar vermeden insizyonu yapıp trakeal pencereyi açmalıdır.
- Trakeostomi uygulamasında en riskli zaman endotrakeal tüpün çekilip, trakeostomi kanülün yerleştirilmesi aşamasıdır. Bu dönemde hastanın durumu izin veriyorsa (kritik hipoksi yoksa) ventilasyon ekspiryum sonunda durdurulur. Endotrakeal tüp insizyon üzerine kadar çekilir ancak tam olarak çıkarılmaz, tüp bu aşamada klemplenir.
- Trakeostomi kanülüne HME filtresi ve mekanik ventilasyon devresi takılarak yerleştirilir. Kanül yerleştirilir yerleştirilmez ventilasyon başlatılmadan önce mutlaka kaf şişirilmeli ve sonrasında hasta havalandırılmalıdır; endotrakeal tüp çekilmeli atılmak için plastik bir torbaya konulmalıdır.
- Trakeal kanülün yeri end-tidal CO2 ölçümü ile doğrulanmalı, steteskopla dinleyerek doğrulama yapılması enfeksiyon yayılımı açısından önerilmemektedir.
- Perkutan trakeostomi yöntemi kullanılıyorsa aerosol oluşturulmasını en aza indirmek için bronkospi kullanmadan uygulanabilir. Ayrıca aerosol oluşumunu önlemek için guidwire yerleştirildikten sonra trakeal dilatasyona geçmeden hastanın durumu uygunsa (kritik hipoksi yoksa) mekanik ventilasyon ekspiryum sonunda durdurulmalı ve işlem yerinin etrafı gazlı bezle çevrilmelidir.
1.8. Mekanik Ventilasyondan Ayrılma Süreci (Weaning)
Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinin başlatılması için bazı objektif kriterler
kontrol edilmelidir.
Bu kriterler:
- Daha iyi oksijenasyon:
PEEP ≤ 5 cm H₂O ile PaO₂ / FiO₂> 200 olması. - Hemodinamik stabilite:
Sürekli vazopresör infüzyonunun olmaması. - Yeterli bilinç seviyesi:
Hastanın uyanık veya kolayca uyandırılabilir olması - Yeterli Öksürük ve sekresyon yönetimi:
Endotrakeal aspirasyona yanıt olarak etkili öksürük varlığı. - Solunum fizyolojisi kriteri:
2 dakikalık spontan solunum denemesinden (SSD) sonra hızlı yüzeyel
solunum indeksi (RSBI)* <100 olması
*(RSBI indeksi, 2 dakikalık spontan solunum denemesinden sonra solunum
hızının tidal volüme oranıdır)
*RSBI: Solunun sayısı (dk) /Tidal Volüm (litre)
1.8.1. Spontan Solunum Denemesi (SSD)
- SSD, ideal olarak ventilatör desteği olmadan veya çok az destekle (düşük inspirasyon basınç desteği veya CPAP) ile yapılabilir.
- İnspiratuar basınç desteği (7 cmH2O’ya kadar) solunum işini azaltır ve ekstübasyon sonrası süreç hakkında fikir verir.
- SSD sırasında T-pierce uygulamasından kaçınılması önerilir
1.8.2. SSD Süresi
- Hastaların çoğunda, 30 dk süre başarılı veya başarısız bir SSD belirlenmesinde yeterlidir.
- Ancak, yüksek oranda yeniden entübasyon riski olan hastalarda (KOAH, kalp yetmezliği, nöromüsküler bozukluklar, ileri yaş gibi) SSD 120 dakikaya kadar uzayabilir.
1.8.3. SSD Başarı Kriterleri
- Solunum hızı <35 / dakika
- Kalp atım hızı <140 / dakika veya kalp atım hızı değişkenliği < % 20
- FiO₂ <0,4’te SpO₂>% 90 veya PaO₂> 60 mmHg
- Sistolik kan basıncı> 80 ve <180 mmHg
1.8.4. SSD Başarısızlık Kriterleri
- Terleme
- Burun kanatlarının genişlemesi
- Solunum çabasını artması
- Taşikardi (Kalp atım hızında artış> 40 vuru / dakika)
- Kardiyak aritmiler
- . Hipotansiyon
- Apne
Ekstübasyon
Başarılı bir SSD’yi takiben endotrakeal tüpün ekstübasyonu önerilir.
1.9. COVID-19 Pnömonisinde Kortikosteroid Kullanımı
RECOVERY çalışmasına dayanılarak, oksijen ve mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişen
hastalarda günde 6 mg deksametazon veya eş değeri kortikosteroid (30-40 mg
metilprednizolon, prednizolon veya prednizon) tedavisi başlanması ve en fazla 10
gün kadar uygulanması önerilir.
Hastalığın ilk 5-7 gün (viral faz) içerisinde kortikosteroid uygulanmasının yararlı
olmadığı düşünülmektedir. RECOVERY çalışmasında oksijen ihtiyacı olmayan
hastalarda steroid tedavisinin zararlı olabileceği yönünde bulgu mevcuttur.
Hastada sitokin fırtınası gelişmesi durumunda uygulanacak tedaviler için tedavi
rehberinin ilgili bölümüne başvurulmalıdır
Covid-19 Virüs Erişkin Hasta Tedavisi Güncellemesi 7 Mayıs 2021
