Dünya genelinde yılan ısırmalarına bağlı ölümler oldukça sık görülmektedir. En sık ısırmaya yol açan tür, engerek (Viperidae) yılanıdır. Yılan zehiri, birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden oluşan karmaşık bir yapıya sahiptir. Zehirin kardiyotoksik, nörotoksik, miyotoksik, nefrotoksik ve hematotoksik özellikleri vardır. Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler gözlenir. Yılan ısırığına karşı en etkili yöntem antiserum (antivenom) uygulamasıdır ve uygun dozda en kısa sürede uygulanması, mortalite ve morbidite açısından büyük önem taşımaktadır.
Antivenomlar, zehirli hayvanların venomlarının genellikle at veya koyun gibi hayvanlara enjekte edilmesinden sonra, bu hayvanların plazmalarından elde edilen antikor preparatlarıdır. Antivenomlar, venomun farklı toksinlerine karşı farklı afinite ve titrede birçok antikordan oluşan poliklonal antikor karışımlarıdır. Eğer sadece zehirli hayvanın tek bir türüne ait venom enjekte edilirse elde edilen antivenom ‘monovalan antivenom’ olarak adlandırılır. Polivalan antivenomlar ise, birçok farklı venomun enjekte edilmesiyle veya monovalan antivenomların karışımıyla elde edilir.
Etki Başlangıcı: 15-30 dk
Etki süresi:
Yarılanma Ömrü (t½): 6 saat
Antidot: Yok
Metabolizma:
Atılım:
Elde Ediliş: At kaynaklı
HSGM® Polivalan Yılan Antiserumu Uygulama
17 Temmuz 2023
Ülkemizde en yaygın bulunan ve güçlü venoma sahip olan engerek türü yılanların venomları bir takım işlem sonucu antijen haline getirilerek atların immünizasyonunda kullanılır. Sağlıklı ve bağışık serum üretimine uygun genç atlar kullanılır. Macrovipera lebetina (koca engerek), Montivipera xanthina (şeritli engerek) ve Vipera ammodytes (boynuzlu engerek) türlerine ait venomlara karşı antiserum üretimi yapılmaktadır. Polivalan olarak formülasyon ve dolum yapılarak tüm yılan ısırmalarında aynı ürün kullanılmaktadır.
Bir flakon 10 ml ampul (1 vial)
- 1000 ld50≥ V. ammodytes
- 500 ld50≥ M. xanthina
- 500 ld50≥ M. Lebetina
Venomunu nötralize edecek antitoksik globulin içermektedir.
Antivenom tedavisine verilen yanıt, genellikle belirli belirtilerin hızla düzelmesiyle karakterizedir. Bunlar arasında genel halsizlikte hızlı azalma, sistemik kanamanın durması, kanın pıhtılaşabilirliğinin geri kazanılması, şok gelişen hastalarda kan basıncının normalleşmesi ve nörotoksisite belirtilerinin geri dönmesi sayılabilir. Örneğin, kobra ısırığı sonrası post-sinaptik nörotoksisitenin 30 dakika içinde düzelmesi gibi durumlar gözlemlenebilir.
Ancak, antivenomun etkisi genellikle geçici olabilir ve belirtiler tedavi sonrası 24-48 saat içinde yeniden ortaya çıkabilir. Bu süreçte, şok veya hipovolemi düzeltildikten sonra ısırık bölgesine daha iyi perfüzyon sağlanması, zehrin emilimini ve doku içindeki dağılımını artırabilir. Bu durumda, tedavi edici antivenomun etkisi azalmış olabilir.
Antivenom tedavisinin devamı için ise belirli durumlar göz önünde bulundurulmalıdır:
- İlk antivenom dozundan sonra başlangıç dozu 6 saat sonra tekrarlanmalıdır, özellikle kan hala pıhtılaşmıyorsa veya INR değeri yüksekse.
- Eğer sistemik kanama devam ediyorsa, veya nörotoksik veya kardiyovasküler belirtiler devam ediyorsa veya kötüleşiyorsa, 1 saat sonra antivenom dozu tekrarlanabilir.
- Ancak, ventilatörde olan felçli hastalarda antivenomun ek dozlarının kanıtlanmış bir faydası bulunmamaktadır.
Bu yönergeler, antivenom tedavisinin etkinliğini izlemek ve gerektiğinde tedaviyi yeniden uygulamak için kılavuz sağlar. Her durumda, hastanın klinik durumu ve yanıtı yakından izlenmeli ve tedavi planı buna göre ayarlanmalıdır.
- Polivalan yılan antivenomu engerek yılan sokmalarında kullanılır. Bunun dışında özel kullanımı yoktur.
| Yılan ısırmalarında klinik evreleme, antivenom kullanımı ve takip aşamaları | |||
| Zehirlenme derecesi | Klinik | Antivenom kullanımı | Takip ve Tedavi |
| Zehirlenme yok EVRE 0 | Diş izi görülebilir ısırıktan sonra yerel ya da sistemik zehirlenme bulgusu yoktur. | Kullanılmaz. | • Yara Bakımı • Tetanus profilaksisi• 8 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir. |
| Hafif zehirlenme EVRE 1 | Hafif doku şişliği, hafif ekimoz, sistemik bulgu yok, normal laboratuvar bulguları (Trombosit sayısı normal), Sistolik kan basıncı > 90 mmHg | Önerilmez ama ödem progresyon gösteriyorsa 1 vial önerilir. | • Yara Bakımı • Tetanus profilaksisi• 12 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir. |
| Orta şiddette zehirlenme EVRE 2 | Artış gösteren şişlik, o bölgede ağrı, ekimoz, protrombin zamanı (PT) ve “International Normalized Ratio” (INR) uzamış, Trombosit değeri < 80.000, Sistolik kan basıncı > 90 mmHg | Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 2-3 vial antivenom önerilir. | Mutlaka monitorize edilebileceği bir bölümde izlenmelidir. |
| Şiddetli zehirlenme EVRE 3 | İlerleyici şişlik, o bölgede ağrı, bül, nekroz gözlenir. PT uzamış, Trombosit değeri < 80.000, Sistolik kan basıncı < 80 mmHg, Ciddi sistemik semptomlar, koagülopati (Burun, mide vb. kanama) | Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 4-5 vial ve üzeri antivenom önerilir. | Yoğun bakımda izlenmelidir. |
Türkiye’de yılan antivenomu olarak Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından sağlanan HSGM Polivalan Yılan Antivenomu (Antiserumu) kullanılmaktadır. Her bir kutuda 1 adet 10 ml antiserum (1 vial) bulunduran flakon bulunmaktadır. Hastanın yaşından ve kilosundan bağımsız olarak, tek seferde kullanımı önerilir. Bir dozluk kullanım miktarı 10 mililitredir. Yılan ısırmasını takip eden ilk bir saat içerisinde, 10 ml tek dozluk antivenom uygulamasına ek olarak ısırılan bölgeye 2 ml dozda antivenomun lokal olarak uygulanması ilaç prospektüsünde önerilse de, çalışmalar lokal uygulamayı önermemekte ve ilk seferde 10 ml dozda intravenöz uygulamayı tavsiye etmektedir.
Bir flakon 10 ml ampul (1 vial):
- 1000 LD50≥ V. ammodytes
- 500 LD50≥ M. xanthina
- 500 LD50≥ M. lebetina
Venomunu nötralize edecek antitoksik globulin içermektedir.
Antivenom Tedavisi Öncesi:
- 1 mg/kg steroid ve 1 mg/kg feniramin verilebilir.
Uygulama:
- Endikasyonu belirlenen hastalara intravenöz yoldan 100 cc serum fizyolojik içinde, kliniğine göre (evreye bağlı) uygun sayıda antivenom, 45-60 dakikada kontrollü yavaş infüzyon şeklinde başlanır.
- Günlük doz 6 saat aralıklarla hastanın belirtilen takip parametreleri ve evrelere göre planlanır.
- Toplam doz olarak, hastaların kliniğine göre 31 ampule kadar verilebilir.
Prospektüs Önerileri:
- Yılan ısırmasından uzun süre geçmemişse (1 saat), ısırılan bölgeye deri altı ve kas içine 1-2 ml antivenom uygulanabilir.
- Antivenom dozu hastanın yaşına ve kilosuna bağlı değildir.
- Eğer yılan sokmasından sonra 4 saat veya daha fazla zaman geçmişse 20-30 ml antivenom önerilir.
- Eğer hayati tehlikenin söz konusu olduğu belirtiler mevcutsa (Evre 3), 40-50 ml antivenom 1000 ml serum fizyolojik içinde (dilüsyon oranı 10 ml antivenom, 250 ml serum fizyolojik içinde olacak şekilde) çok yavaş bir şekilde, infüzyon oranı 1 damla/4 saniye şeklinde uygulanmalıdır.
- En az 6-8 saat monitörize gözlem yapılmalıdır. Hipersensitivite gelişirse derhal infüzyon durdurulur ve devam edilmez.
- Anafilaksi öyküsü veya riski olan hastalarda uygulama öncesi profilaktik antihistaminik, kortikosteroid, astımlı hastalarda beta-2 agonist verilebilir.
| Yılan Antivenomları | ||
| | |
| Ticari Adı | Polisera im/iv yılan ısırmalarına karşın enjeksiyonluk çözelti içeren flakon (10mL) | T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Polivalan Yılan Antivenomu |
| Elde Edildiği Türler | Macrovipera lebetina Montivipera xanthina Vipera ammodytes | Macrovipera lebetina Montivipera xanthina Vipera ammodytes |
| Uygulama Yolu | İntramüsküler* (Hafif‐orta şiddetli envenomasyonlarda) İntravenöz infüzyon (Şiddetli envenomasyonlarda) | İntramüsküler* (Hafif‐orta şiddetli envenomasyonlarda) İntravenöz infüzyon (Şiddetli envenomasyonlarda) |
| Maksimum Dozu | Klinik bulgulara göre uygulama yapılır | Klinik bulgulara göre uygulama yapılır. |
Kullanım Öncesi Alınacak Tedbirler:
- Hastane ortamında yapılmalı ve acil müdahale ekipmanlarının olması gereklidir.
Raf Ömrü:
- Son kullanım tarihi ilaç üzerinde mevcuttur.
Saklama şekli ve son kullanma süresi:
- +2°C ile +8 °C ısıda buzdolabında saklanır.
- Hipersensitivite
- At Serumuna karşı allerji
- Anafilaksi
- Orofarenks ve larikste ödem
- Terleme
- Titreme
- Üşüme
- Yüzde yanma
- Taşikardi
- Hipotansiyon
- Ağız çevresinde Uyuşma
- Serum Hastalığı
- Çocuk gruplarında yetişkine göre daha fazla doz gerektirebilir.
- Yaşlı populasyonda organların küçülmesi veya atrofiye bağlı yılan zehirinden daha fazla etkilenebilirler. Bu yüzden tedavi daha hızlı başlanmalıdır. Uygulacak tedavi 2 kat yapılabilir.
- Antivenom uygulamsından sonra seum hastalığı(at kaynaklaı prtoinlerden dolayı) immun serum kullandıktan 7-12 sonra ateşlenme, eklem ağrısı, bulantı, kusma veya deri döküntüleri gibi şikayetler görülebilir.
Gebelik kategorisi: Yeterli bilgi yok.
Önerilmiyor.
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Polivalan Yılan Antivenomu
- Polisera im/iv yılan ısırmalarına karşın
enjeksiyonluk çözelti içeren flakon (10mL)
- https://www.acilcalisanlari.com/yilan-isirmasi-acil-yaklasimi.html
- https://www.who.int/publications/i/item/9789290225300
- https://www.uptodate.com/
- https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/06/16/yilan-akrep-antivenom
- Tintinalli’s Emergency Medicine
- https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/06/16/yilan-akrep-antivenom/
- http://turkishfamilyphysician.com/wp-content/uploads/2018/03/JTFP-2018-1-rev-yilan-isirmasi.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/z5DZLvVELzs6.pdf
- http://www.vetalserum.com.tr/hammadde-kaynaklarimiz/Yilanlar/4
- https://www.acilci.net/yilan-isirmasi-yaklasim-ve-yonetim/
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/z5DZLvVELzs6.pdf
- https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/component/content/article/polivalan-y%C4%B1lan-antivenomu.html
