Lomber Ponksiyon (LP)

Lomber ponksiyon en yaygın olarak şüpheli menenjit vakalarında özel bir iğneyle bel bölgesindeki omurların arasından subaraknoid boşuluğa girilip beyin omurilik sıvısı (BOS) alma işlemidir. Bazı özel durumlarda sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir. Bu işlem genellikle tanı amaçlı yapılsada tedavi amaçlıda yapılabilir. Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Arzu Tığlı’ya teşekkür ederiz…

BOS (Serebrospinal sıvı), koroid pleksuslardan salgılanan, subaraknoidal aralık ve ventriküllerde bulunan, araknoid villus yapılardan ve lomber bölgedeki damarlardan kana geri dönen plazma ultrafiltratıdır. Erişkinde BOS hacmi yaklaşık 140 ml olup dakikada 0.35 ml üretilmektedir. BOS merkezi sinir sisteminin etrafında hassas bir hidrostatik ve kimyasal ortam sağlar. BOS beyin ve omuriliği dış travmalardan korur, ayrıca nöroendokrin görevi de vardır.

BOS’un Kimyasal Bileşimi ve Özellikleri

BOS’un kimyasal bileşimi kan plazmasının bileşiminden oldukça farklıdır:

1. BOS proteinden oldukça fakirdir, %15-45 mg kadar protein içerir ve albümin/globülin
   oranı 4’dür.
2. BOS plazma lipidlerini içermez.
3. BOS’un sodyum içeriği plazmadakine eşdeğer, potasyum içeriği düşüktür. BOS’ta klorür plazmadakinden yüksektir. HCO3 her iki ortamda da hemen hemen aynıdır. BOS’ta Ca²⁺ plazmadaki değişikliklere kolay kolay yanıt vermez.
4.  BOS’ta glukoz konsantrasyonu, beyin hücrelerinin ortamdan devamlı glukoz çekmeleri
   nedeniyle plazmadakinden düşüktür, % 40-70 mg arasında değişir. BOS glukoz düzeyi, kan glukoz düzeyi değişikliklerinden etkilenir. BOS’ta glukoz düzeyinin azalması, iltihabi olayları veya bir kanser durumunu işaret edebilir.
5. BOS’ta amino asit düzeyleri, plazmadakinden düşüktür.
6. BOS enzimleri lokal olarak sentezlenirler, kandaki enzimler BOS’a geçmezler.
7. BOS pH’ı kan pH’ı civarında, ortalama 7,4 kadardır.

• SSS Enfeksiyonu Şüphesi
• Subaraknoid Kanama Şüphesi 
• Demiyelinizan Hastalıklar
• BOS Basıncının Ölçülmesi İçin
• Guillain-Barre Sendromu
• Terapötik Amaçlı
• Pseüdotümör Serebri
• Spinal Korda Anestezik Madde Verilmesi
• Myelografi veya Sisternografi Sırasında Spinal Kanala Kontrast Madde Verilmesi

Tanısal LP

BOS’un incelenmesi, bakteriyel ve fungal menenjit varlığını belirlemede yüksek bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir.

Menenjit-Ensefalit:

Menenjit yaşamı tehdit eden ama yüksek oranda tedavi edilebilir olduğundan hastalığı dışlamak için en güvenilir yol LP’dir.

Pediatrik: Küçük bebekler erişkinlerden daha fazla menenjit olma riskine sahip olduklarından ve güvenilir meningeal irritasyon bulguları (meningismus gibi) görünmemesi nedeniyle kaynağı bulunamayan ateş durumlarında rutin tetkiklerin bir parçası olarak yapılır. Menenjiti tamamen dışlayabilen tek yöntemdir.

Yetişkin: Ateş, mental durum değişikliği, baş ağrısı veya meningeal bulguların bir kombinasyonu ile başvuran hastalarda da yine menenjit ve ensefaliti teşhis etmek veya dışlamak için yapılır.

Subaraknoid Kanama:

Negatif BT taraması olan bir hastada şüpheli SAK durumunda yapılır.

Tedavi Edici LP

LP yalnızca tanı koymak amacıyla kullanılmaz. Kana verilen veya oral yolla kullanılan ilaçlar kan-beyin bariyerini geçemediğinden dolayı tedavi yetersiz kalacaktır. Bundan dolayı sinir sistemini ilgilendiren bir hastalıkta kullanılacak ilaçlar doğrudan BOS’a LP aracılığıyla verilelebilir. Tedavi edici LP Pseudotümör serebri hastalığında kafa içi basıncın düşürülmesi, omurilik yoluyla genel anestezi verilmesi, nörolojik tümörlere kemoterapi tedavisi tedavi edici LP kullanılan durumlar arasında yer almaktadır.

Menenjit Şüphesi Olan Hastalarda LP Öncesinde Beyin BT Endikasyonları
• İmmün sistemde baskılanma
• Santral sinir sistemi hastalık öyküsü (kitle lezyonu, inme, fokal infeksiyon)
• Son bir hafta içinde geçirilmiş nöbet
• Bilinç düzeyinde anormallik
• Papil ödem
• Fokal nörolojik bulgular
• >60 yaş

Beyin görüntülemesinde;

-Orta hat şifti
-Suprakiazmatik ve baziller sisternaların kaybolması
-Posterior fossada kitle
-Serebellumun üstünde yer alan sisterna süperior serebellarisin kaybolması
-Mezensefalonun arkasında bulunan sisterna kuadrigeminalisin kaybolması

gibi durumlar lomber ponksiyon kontrendikasyonları arasında yer alır.

• LP yapılacak bölgede cilt infeksiyonu
• Supratentorial ve infratentorial bölümler arasında basınç farklılığının bulunması

Kafaiçi basıncı artmış olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması herniasyona neden olabileceğinden, kraniyal görüntüleme (tercihen MRG) yapılmadan olabildiğince bu girişimden kaçınmak gerekir. Muayene yöntemleri ve göz dibi incelemesi birçok durumda güvenirliğini yitirmiştir. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse, hasta menenjit gibi kabul edilip, ilk tedavisine başlanıp ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. Kafaiçi basınç artışı ile beraber olan menenjit, ensefalit ve psödotümor serebride gerekirse, öncesinde mannitol verilerek ve yatar pozisyonda LP ile sınırlı miktarda BOS alınarak yapılabilir.

Relatif Kontrendikasyonlar

• Kafa içi basınç artışı
• Koagulapati (INR > 1.5)
• Trombositopeni (<50.000/mm³)
• Beyin absesi
• Vertebral deformiteler (skolyoz veya kifoz)

Lomber ponksiyon uygulaması öncesinde sorumlu hekim işlemin nasıl yapılacağını, risklerini ve olası komplikasyonları hastaya açıklamalıdır. Hasta onay vermediği sürece LP yapılamaz. Uygulama uygun şartlar altında lomber ponksiyon seti kullanılarak yapılır. Eğer acil bir durum söz konusu değilse 2 saat öncesinde sakinleştirici ilaçlar, 1 saat öncesinde lokal anestezik kremler uygulanır. Lomber ponksiyon aşamaları hastanın uygun pozisyona getirilmesi, sterilizasyon, giriş, basınç ölçümü ve örnek alma şeklinde sıralanabilir.

Hazırlık

Lumbal ponksiyon setindeki malzemeler

• Steril giysi
• Steril eldiven
• Steril örtü
• Steril gazlı bez
• Anestezi için 3 milimetrelik enjektör, 10 milimetrelik enjektör (opsiyonel)
• Anestezi için lokal anestezik (lidokain-prilidokain)
• LP iğnesi (16-27G) Genellikle erişkinde 20 G, çocuklarda 22G, infantlarda 22G iğne önerilir.
• Üç yollu musluklu manometre
• Kapaklı dört tüp
• Antiseptik solüsyon (Alkol ve povidon-iyodin veya klorheksidin)

Pozisyon

Lomber ponksiyondan doğru sonuçlar elde etmek ve işlem sonrası riskleri en aza indirmek için işlemin doğru pozisyonda yapılması büyük önem taşımaktadır. Yanlış pozisyonlarda yeterli BOS elde edilemez ve basınç yanlış ölçülür. Ayrıca kan ve diğer dokuların BOS’a karışması yanlış sonuç elde edilmesine sebep olur.

Hastalarda LP işlemi;

• Yan yatırılmış pozisyon (lateral dekübit)
• Oturma pozisyonunu

iki pozisyonda yapılır.

Yetişkinlerde daha çok LP için “lateral dekübit” olarak adlandırılan pozisyon kullanılır. BOS basınç ölçümü için daha güvenilirdir. Hasta sedye üzerine yan yatar pozisyonda uzanır ve dizlerine kendine doğru iyice çeker. Hastanın yatay eksene dik ve omuzların aynı hizada olması doğru pozisyon için önemlidir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda daha çok oturur pozisyonda alınır.

Giriş Yeri

Hastanın uygun pozisyon alması sağlandıktan sonra girişimin yapılacağı bölge tespit edilerek işaretlenir. Omurilik L1 (lumbar) ya da L2 hizasında sonlandığı için lomber ponksiyon bu seviye altında bulunan L2-3, L3-4, L4-5 veya L5-S1. omurlar arasından yapılır. Genellikle L3- 4 arası seçilir.

Hastanın uygun pozisyon alması sağlandıktan sonra girişimin yapılacağı bölge tespit edilerek işaretlenir ve antisepik ile giriş bölgesi silinir. Lomber ponksiyon için genellikle L (lumbar) 3-4 veya 5-6. omurlar arası bölge tercih edilir. Genel yaklaşım ‘crista iliaca’yı birleştiren çizginin ortasında yer alan L3-L4 aralığından lomber ponksiyon iğnesi ile girilerek spinal subaraknoid aralığa girilmeye çalışılır. Girişim sırasında BOS gelip gelmediğine bakmak için stileti aralıklarla çıkartıp kontrol edilir. Epidural boşluk deriden yaklaşık mesafesi ortalama olarak 45 ila 55 mm’dir ancak değişkendir ve obezitesi olan hastalarda daha uzun olabilir. Birçok klinisyen iğneyi kademeli olarak ilerletmeyi, BOS akışını kontrol etmek için stileyi periyodik olarak çıkarmayı ve ardından subaraknoid boşluğa girilene kadar stileyi yeniden yerleştirmeyi tercih eder. BOS belirdiğinde ve iğne içinden akmaya başladığında önce BOS basıncı ölçülür sonra ardından 3-4 tüp BOS alınarak işlem tamamlanır. Rutin LP sırasında tipik olarak toplam 8 ila 15 mL BOS alınır. Bununla birlikte, sitoloji veya daha kolay üreyen organizmalar (örn. mantarlar veya mikobakteriler) için kültürler gibi özel çalışmalar gerektiğinde, 40 mL sıvı güvenle alınabilir. Kanama riskini artırabileceğinden BOS aspirasyonu denenmemelidir. Spinal iğne çıkarılmadan önce stile değiştirilmelidir, çünkü bu LP sonrası baş ağrısı riskini azaltabilir

İşlemin bütün adımları steril şartlar ve ekipmanlar ile gerçekleştirilir. Yeterli BOS alımı sonrasında iğne çekilir, ponksiyon yerine steril gazlı bez kapatılır ve hasta sırtüstü veya yüzükoyun 30 dakika yatırılır. İşlemin bütün adımları steril şartlar ve ekipmanlar ile gerçekleştirilir.

Çocuklarda Lomber Ponksiyon

Çocuklarda anatomik yapıların boyutları yetişkinlerden farklıdır. Bundan dolayı yetişkinlerle aynı lomber ponksiyon prosedürü uygulanamaz. Çocuklarda LP pozisyonu farklılık gösterir. Yetişkinlerdeki yatay pozisyondan farklı olarak çocuklarda daha çok oturur pozisyonda gerçekleştirilir. Ayrıca işlem sırasında çocuğun hareketsiz kalmasını sağlamak amacıyla yardımcı kişiler tarafından omuzlarından tutulması gerekebilir. Çocuklarda kullanılan LP iğnesi de farklılık göstermektedir.

Ultrasonlu LP

Ultrason eşliğinde LP yapılabilir. Omurları net tespit edilemeyen veya kemiklerde şekil bozukluğu olan hastalarda lomber ponksiyon ultrason eşliğinde gerçekleştirilir. Obezler, gebeler, başarısız LP geçirenler ve anatomik engelleri bulunanlarda ultrason LP başarısını artırırken zamandan tasarruf etmeyi de sağlar.

Prosedür

1. Klinik uygun ise işlem öncesi hastaya sedasyon veya analjezi verin.
2. Hastaya pozisyon verin. Hasta sedye üzerine yan yatar (lateral dekübit) pozisyonda uzanır. Genellikle sol yan ve dizlerine kendine doğru iyice çeker. Hastanın yatay eksene dik ve omuzların aynı hizada olması doğru pozisyon için önemlidir. Hastanın sırtını kendinize doğru kavislendirin.
3. Anatomik olarak girişim yerini işaretleyin. Erişkinde spinal kord L1-L2 vertebra sevisinde sonlanır. Bu seviye altında kauda equina olarak sinir lifi şeklinde devam eder. LP palpasyonla hangisi daha iyi hissediliyorsa; L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1 arasından yapılabilir.
4. Cerrahi aseptik teknik ile steril eldiven giyilir. Antisepik ile giriş bölgesi silinir. Antiseptiği dairesel hareketlerle giderek genişleyen daire şeklinde uygulayın.
5. Girişim bölgesini steril örtü ile kapatın sonra cilt altını önce yüzeysel lokal anestezi yapın. 3cc enjektöre 22g iğne takılır %1 lidokaininde 3cc çekilir önce yüzeysel alan dairesel şekilde deride şişkinlik oluşturak şekilde anestezi uygulayın
6. Sonra daha derin interspinöz dokulara 10 derece yukarı eğimde lokal anestezik uygulayın.
7. LP iğnesini işaretli orta hattan yerleştirin. İğneyi yatağa paralel tutun ve spinal iğneyi göbeği hedef alıyormuş gibi kafaya doğru hafifçe açılı olarak yavaşça ilerletin.
8. Epidural boşluğun mesafesi deriden yaklaşık ortalama olarak 45 ila 55 mm’dir. Ancak değişkendir ve obezitesi olan hastalarda daha uzun olabilir.
9. BOS gelip gelmediğine bakmak için stileti aralıklarla çıkartıp kontrol edin. Subaraknoid aralığa girildiğinde iğnenin ucundan BOS gelecektir.
10. BOS belirdiğinde ve iğne içinden akmaya başladığında, iğnenin göbeğine bir manometre yerleştirin ve basıncı ölçün.
11. Basınç ölçümü sonrasında 5 tüp örnek alın. İğneyi çıkartmadan önce stileyi geri yerleştirin ve iğneyi çekin. İğnenin çıkarılmasının ardından operasyon bölgesine 2-3 dakika gazlı bezle bası uygulan. İşlem sonrası hastanın en az 30 dakika sırt üstü uzanmasını sağlayın.

Tüp 1: Steril Tüp

• Hücre sayımı (Mikroskopik İncelece:Thoma lamı (hematosimetre))
• Hücre sayımı (BOS): (Kodu:L103520)

Tüp2: Steril Tüp

Vucut Sıvılarında BOS

• Glukoz (BOS) (Kodu:901500)
• Sodyum (Na)(BOS)(Kodu:902090)
• Klor (Cl) (BOS) (Kodu:903670)
• Mikroprotein (BOS)(Kodu:903240)
• Laktat Dehidrogenaz (LDH) (BOS) Kodu:902.260)

Tüp3:

• Beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürü (Kodu:905.730)
• Boyalı mikroskopik inceleme (Gram) ) (Kodu:905.760)
• Boyalı mikroskopik inceleme (ARB) (Kodu:905.760)

Tüp4: Steril Tüp

• HSV Tip 1 DNA PCR (Bos) (Kodu:908 200) (Enfeksiyon İsteyebiliyor)
• HSV Tip 2 DNA PCR (Bos) (Kodu:908 200-4)

Tüp5: Hemogram Tüpü

• Hücre Sayımı (BOS) (Kod:107.020)

Tüp6: Biyokimya Tüp

Eş zamanlı biyokimya tüpüne hastanın periferik damar yolundan kan alınır ve

• Glukoz (Kodu:901.500)
• Brucella aglütinasyon testi (RoseBengal) (Kodu:907.070)
• Brucella aglütinasyonu (Coombs antiserumu ile) (Kodu:907.080)
• VDRL-RPR (Kodu:906.290)

istenir. Beyin Omurilik Sıvısının (BOS) Değerlendirilmesi yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Lomber Ponksiyon Sonrası

Lomber Ponksiyon uygulanacak işlemin türüne göre genellikle 20-30 dakika gibi bir sürede tamamlanmaktadır. İğnenin çıkarılmasının ardından operasyon bölgesine 2-3 dakika gazlı bezle bası uygulanır. Olası akıntı ve kanamaların kesilmesinin ardından bölge pansuman ile kapatılır. İşlem sonrası hasta en az 30 dakika sırt üstü uzanır. 24 saat boyunca hastanede ve/veya evde hasta mümkün olduğunca istirahat etmeli ve LP sonrası 48 saate kadar ağır aktivitelerden uzak durulması gerekmektedir.

Her invaziv işlemde olduğu gibi düşük oranlarda da olsa bazı riskleri söz konusudur. Lomber ponksiyon komplikasyonları genellikle nadir görülen durumlar olmakla birlikte göz ardı edilmemelidir.

• Baş ağrısı
• Bel ağrısı
• Enfeksiyon
• Beyin herniasyonu
• Radiküler ağrı veya uyuşukluk gibi küçük nörolojik semptomlar
• Cauda equina sendromu
• Epidermoid tümör
• Epidural BOS birikimi
• Epidural hematom

• https://www.uptodate.com/contents/lumbar-puncture-technique-indications-contraindications-and-complications-in-adults
• https://www.journalagent.com/cocuk/pdfs/CD_8_4_261_262.pdf
• https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2016/11/LUMBAL-PONKS%C4%B0YON-Selda-SAYIN-KUTLU.pdf
• http://cnd.org.tr/pdf/CND/9.pdf
• https://dusunenadamdergisi.org/storage/upload/pdfs/1593165825-tr.pdf
• https://www.hekim.net/doktor/shoisbek-baltabaev-p2613a6789/hekimsozluk/lomber-ponksiyon-ss992/
• https://www.mustafaaltinisik.org.uk/89-2-20.pdf
• http://www.ailehekimineyapar.com/ped-lomberponks.htm
• https://www.uzmandoktor.net/lomber-ponksiyon
• https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1920
• https://www.emnote.org/emnotes/lumbar-puncture
• https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2016/11/LUMBAL-PONKS%C4%B0YON-Selda-SAYIN-KUTLU.pdf

Acil Serviste Nöroradyolojik Görüntüleme