Lomber ponksiyon, acil serviste yapılan merkezi sinir sisteminin değerlendirilmesinde kritik öneme sahip olan paha biçilmez bir tanı yöntemidir. Özellikle MSS infeksiyonları, menenjitler, subaraknoid kanama ve idyopatik intrakranial hipertansiyon gibi durumların tanısında vazgeçilmez bir inceleme yöntemi olarak kullanılır. Ayrıca, pek çok inflamatuar sinir sistemi hastalığının tanı ve ayırıcı tanısında da hayati öneme sahiptir. Son yıllarda ise bazı nörodejeneratif hastalıkların teşhisinde de değerli bilgiler sağladığı gösterilmiştir.
Tüp 1: Steril Tüp
- Hücre sayımı (Mikroskopik İncelece:Thoma lamı (hematosimetre))
Tüp2: Steril Tüp
Vucut Sıvılarında BOS
- Glukoz (BOS) (Kodu:901500)
- Sodyum (Na)(BOS)(Kodu:902090)
- Klor (Cl) (BOS) (Kodu:903670)
- Mikroprotein (BOS)(Kodu:903240)
- Laktat Dehidrogenaz (LDH) (BOS) Kodu:902.260)
Tüp3:
- Beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürü (Kodu:905.730)
- Boyalı mikroskopik inceleme (Gram) ) (Kodu:905.760)
- Boyalı mikroskopik inceleme(ARB) (Kodu:905.760)
Tüp4: Steril Tüp
- HSV Tip 1 DNA PCR (Bos) (Kodu:908 200)
Tüp5: Hemogram Tüpü
- Hücre Sayımı (BOS) (Kod:905.760)
Tüp6: Biyokimya Tüp
Eş zamanlı biyokimya tüpüne hastanın periferik damar yolundan kan alınır ve
- Glukoz (Kodu:901.500)
- Brucella aglütinasyon testi (RoseBengal) (Kodu:907.070)
- Brucella aglütinasyonu (Coombs antiserumu ile) (Kodu:907.080)
- VDRL-RPR (Kodu:906.290)
Beyin-Omurilik Sıvısının Nitelikleri
Basınç
BOS açılış basıncını ölçmek için hasta, bacakları ve boynu nötr pozisyonda olacak şekilde lateral dekübit (yatar) pozisyonunda olmalıdır.Y atar durumda, lomber yoldan alınan beyin omurilik sıvısının basıncı 80-200 mm H2O arasında değişir. Beyin omurilik sıvısı basıncına subaraknoid aralığa girildikten hemen sonra, diğer bir deyişle BOS dışarı akıtılmadan bakılmalıdır. Hastaya basıncını artırabileceğinden ıkınmaması tavsiye edilmelidir ve hiperventilasyon açma basıncını düşüreceğinden hiperventilasyon yapmaması konusunda uyarılmalıdır. Bir miktar BOS akıtıldıktan sonra ölçülen basınç gerçek kafaiçi basıncını yansıtmaz. Meningoensefalit, subaraknoid kanama ve psödotümör serebri gibi patolojik durumlarda BOS basıncı yükselir.
Renk
Serebro spinal sıvı (BOS) normalde berrak ve renksizdir. Milimetre küpte 0-3 mononükleer
hücre bulunabilir. Lomber yoldan alınan BOS’un proteini % 45 mg altındadır. Glukoz düzeyi kan seviyesinin yaklaşık 1/2-3/4’ü kadardır ve normalde % 45 mg altına inmez.
Kanlı BOS
Beyin omurilik sıvısı pembe veya kırmızı bir renk alır. Bu durumda akla iki olasılık gelir:
- Lomber ponksiyon sırasında iğnenin travmasıyla kan BOS’a karışmış olabilir. Travmatik
ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüje edildiğinde üstte kalan sıvı renksizdir. Travma sonucu beyin-omurilik sıvısına karışan kan miktarının az olduğu durumda da iğneden damlayan sıvının giderek berraklaştığı dikkati çeker ve yeni bir tüpe alınan BOS’un kansız olduğu görülür. - Subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanama (hematom, tümör) subaraknoid aralığa geçmiş olabilir. Bu durumda santrifügasyondan sonra üstte kalan sıvı ksantrokromiktir.
Ksantokromik BOS
Ksantokromi, çoğunlukla eritrositlerin parçalanmasından kaynaklanan ve hemoglobinin oksihemoglobin, methemoglobin ve bilirubine parçalanmasıyla sonuçlanan BOS’un sarı, turuncu veya pembe renk değişikliğidir. Belirgin olduğu durumda kolayca fark edilir. Hafif bir ksantokromiyi ayırt etmek için ise, BOS’un rengini aynı özellikleri taşıyan bir tüpe konan çeşme suyu ile karşılaştırmalıdır. Renk değişikliği eritrositler yaklaşık iki saat omurilik sıvısında kaldıktan sonra başlar ve iki ila dört hafta kalır. Ksantokromi üçdurumda görülebilir.
- Medulla basısı gibi olaylarda bası altından alınan BOS’ta protein miktarı çok artabilir. Bu
durumda BOS sarı bir renk alır. - Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS’a geçen eritrositler yıkıldıktan sonra
kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebrospinal sıvı ksantokromik olabilir. Bu nedenle
protein miktarı normal veya bir miktar artmış BOS’un ksantokromik olması eski bir subaraknoid kanamayı düşündürmelidir. Subaraknoid kanama başlangıcından sonraki 12 saat içinde hastaların yüzde 90’ından fazlasında ksantokromi mevcuttur. - Yenidoğanlarda bilirubin (10-15mg/dl üstü) ve protein düzeylerinin sık yükselmesi nedeniyle genellikle ksantokromiktir.
Beyin – Omurilik Sıvısı Bileşiminin Bozulması
BOS Hücre Sayısı
Mikroskopik inceleme sonucunda BOS’ta hücrelerin sayısı ve tipi belirlenir. Normal BOS’da hücre yoktur veya 5-6/mm3’den az sayıdadır. BOS’ta hücre sayısı artışı pleositoz olarak tanımlanır ve menenjiyal irritasyonun işaretidir. BOS örneği LP’den hemen sonra sayım lamında boyanmadan ve sonra da lökosit boyası ile boyanarak incelenir.
200/mm3 ’ün üzerine çıkarsa BOS bulanık bir görünüm almağa başlar. Hücre sayısı ile orantılı olarak bulanıklık da artar.
Thoma lamı kullanılarak gerçekleştirilen hücre sayımında, BOS örneklerinde mL’de 200’den fazla lökosit görülmesi ve PNL hâkimiyetinin saptanması menenjit tanısını destekler.
Normal yetişkin BOS’ta görülen WBC sayısı, yaklaşık yüzde 70 lenfosit ve yüzde 30 monositten oluşur. Ara sıra normal BOS’ta soliter bir eozinofil veya polimorfonükleosit (PMN) görülebilir. Yenidoğan hastaların BOS’unda birkaç PMN olağandır.
Hücre diferansiyeli tek başına bakteriyel ve bakteriyel olmayan menenjit arasında ayrımı yapamaz. Lenfositoz, MSS’nin viral, mantar ve tüberküloz enfeksiyonlarında görülür, ancak bu enfeksiyonların erken evrelerinde PMN’lerin baskınlığı mevcut olabilir. Eozinofilik menenjitte parazit enfeksiyonundan şüphelenilmelidir. Diğer olası nedenler arasında viral, mantar veya riketsiyal menenjit yer alabilir.
Gram boyama bakteriyel menenjit kaynakları saptanmaya çalışılır. Klinik olarak tüberkülozdan şüpheleniliyorsa aside dirençli boyama yapılmalıdır. Cryptococcus düşünülüyorsa Hindistan mürekkebi, toksoplazmoz için Wright veya Giemsa boyaması gerekmektedir.
BOS da Lökosit Artışı
Başlıca santral sinir sistemi infeksiyonların görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS’ta 1000-20,000/mm3 arasında değişen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise başlıca lenfositer hücre artışı görülür. Bu vakalarda BOS’ta şeker miktarı da düşer.
BOS’ta Protein Tayini
BOS’ta protein tayini kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini saptamak için yapılır.
BOS’ta Glukoz Tayini
BOS’ta glukoz tayini aç karnına yapılmalı ve kan glukozu ile birlikte değerlendirilmelidir.
Kan glukoz seviyesi değiştikçe BOS glukoz düzeyi de 1-3 saat içinde değişir. BOS glukozu
normalde plazmadakinin %60-80’i kadardır.
BOS’ta glukoz intrakraniyal basınç artışı sendromunda, merkezi sinir sisteminin sifilitik
hastalıklarında, epidemik ansefalitte, fonksiyonel mental hastalıklarda, diabetes mellitusta
artar.
BOS’ta glukoz süpüratif menenjitte, tüberküloz menenjitte, akut sifilitik menenjitte, lösemik
menenjitte, diffüz leptomenenjiyal tümör metastazlarında, hipoglisemide azalır.
BOS’ta Elektrolitler
BOS’ta klorür normalde plazmadakinden yüksektir. BOS’ta klorür azalması piyojenik
menenjitte görülür. Tüberküloz menenjitte de BOS’ta klorür düzeyi düşük olmakla birlikte
özellikle çocuklarda erken evrede BOS klorür düzeyi değişmez.
BOS’ta Na+, K+, Ca2+ ve inorganik fosfor tayiniBOS’ta Na+, K+, Ca2+ ve inorganik fosfor, plazma değerleri ile birlikte değerlendirilir. Ancak BOS Ca2+ düzeyi plazmadaki değişikliklerden pek etkilenmez. BOS’ta kalsiyum menenjitte ve epidemik ansefalitte artar. BOS’ta inorganik fosfor menenjitte, nefritte ve üremide artar.
Taze Kanlı bir BOS’ta Protein Artışı ve Lökosit Saptanırsa
Lökosit sayısı BOS’a geçen eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine geçen
kan miktarına göre mm3’teki 700-1000 eritrosit başına bir lökositin geçtiği kabul edilir.
Lökositlerin tipi kandaki dağılıma benzer şekilde polimorf ağırlıklı olabilir. Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı da saptanırsa, protein düzeyi eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içine kanla geçen proteinin, BOS protein düzeyini milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 mg/dL arttırdığı kabul edilir.
Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAAT) (PCR)
Mikroorganizmalara ait spesifik nükleik asit dizilerinin araştırılması yöntemidir. Bu yöntem yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip hızlı bir yöntemdir. BOS’da enteroviruslar (EV), herpes
simplex virus (HSV), sitomegalovirus (CMV), Adenovirus (AdV) ve Epstein-Barr Virus (EBV) enfeksiyonlar araştırılır.
Beyin-omurilik sıvısının immünolojik incelemeleri:
Bugün en sık kullanılan inceleme intratekal aralıkta immünglobulin G (IgG) üretiminin
ölçülmesidir. Bu ölçüm iki şekilde yapılabilir:
- Kantitatif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklı yöntemle ölçülebilir; ancak yapılması
gereken aynı yöntemle BOS albümin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi
hesaplanabilir ve BOS’ta saptanan IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulması ile kandan
mı geldiği yoksa intratekal üretim nedeniylemi arttığı anlaşılabilir. (BOS IgG indeksi=
(BOS IgG/Serum IgG) / (BOS albümin/Serum albümin) formülü ile hesaplanır ve normalde < 0.70 olmalıdır). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalığında BOS IgG indeksiartar. - Kalitatif ölçüm: Eşzamanlı BOS ve serum elektroforezinde yalnızca BOS’ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayıda IgG bandının gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden söz edilir. Bu, multipl skleroz tanısında yararlanılan önemli bir inceleme yöntemidir. Diğer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalıklarında saptanabilirse de, bant paterninin değişmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunların dışında, BOS’ta diğer immünglobulin düzeylerinin ölçümü ve immünelektroforez ile monoklonal immunglobulin artışlarının saptanması da olasıdır; ayrıca spesifik antijenlere karşı antikorların saptanması ve titrasyonu da yapılabilir
- https://www.klimud.org/public/4.UKMK/4.UKMK%20SUNUMLAR/10-Kas%C4%B1m/AY%C5%9EIN%20ZEYT%C4%B0NO%C4%9ELU-SSSE%20NAT%20yorum%20ve%20raporlama%20AZ.pdf
- https://www.journalagent.com/cocuk/pdfs/CD_8_4_261_262.pdf
- http://www.neonatology.org.tr/wp-content/uploads/2016/12/enfeksiyon.pdf
- https://www.medscape.com/answers/232915-10847/what-are-cerebrospinal-fluid-csf-characteristics-in-fungal-meningitis
- https://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1103.html
- https://jag.journalagent.com/tmcd/pdfs/TMCD_49_4_191_196.pdf
