Menenjit, hayatı tehdit eden önemli infeksiyon hastalıklarından birisidir. Menenjit ilk tanımlandığı 1805 yılından bu yana, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, yeni doğan ve yaşlılarda hayatı tehdit eden önemli infeksiyon hastalıklarından birisidir. Acil servise ateş ve bilinç değişikliği ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında muhakkak aklımıza gelmesi gereken santral sinir sistemi enfeksiyonları hakkında oluşturduğumuz bu yazı için katkılarından dolayı Dr. Şirin ERTUĞRUL’ a teşekkür ederiz.
Menenjit, beyin etrafında yer alan beyin zarları (meninks: dura mater, araknoid mater ve pia mater) ve beyin omurilik sıvısının inflamatuar bir hastalığıdır. Adlandırma etkilenen beyin bölgesi ile yapılır.
Epidural Abse: Dura mater’in üstünde kalan enfeksiyon
Subdural Ampiyem: Dura ile Araknoid arasına yayılmış enfeksiyon
Meningoensefalit: Araknoid mater, piamater ve beyin parankimine yayılmış enfeksiyon
- Ensefalit; Parankim daha fazla etkilenmişse
- Menenjit; Meninks yapıları daha fazla etkilenmişse
Beyin parankimine gevşek bağlarla sarılmış pia mater ile beyin ilk kat zar ile sarılıdır. Pia mater ile araknoid mater arasında BOS ‘un dolaştığı ve beynin beslenmesini sağlayan damarların yer aldığı potasiyel aralık bulunur. Araknoid mater ve dura mater ise birbirine sıkı bağlarla bağlıdır
Menenjite enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan süreçler ( otoimmün bozukluklar, kanser/paraneoplastik sendromlar, ilaç reaksiyonları) neden olabilir.
Menenjitin enfeksiyöz etiyolojik ajanları arasında bakteriler, virüsler, mantarlar ve daha az yaygın olarak parazitler bulunur.
Bakteriyel Kaynaklı
En sık sebepleri:
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- B grubu Streptokoklar
- Listeria monocytogenes
Bakteri kültürünün steril olması Aseptik Menenjit olarak adlandırılır. Aseptik menenjitte en sık etken Enterovirüsler, HSV, VZV, CMV ve HIV gibi virüslerdir. Endemik bölgelerde fungal ya da parazit enfeksiyonları da etken olabilir.
- Yakın zamanda cerrahi veya travma geçirmiş hastalarda Staphylococcus aureus gibi daha az yaygın bakterileridir.
- Mycobacterium tuberculosis bağışıklığı baskılanmış hastalarda düşünülmelidir.
- Endemik bölgelerine seyahat eden hastalarda Borrelia burgdorferi etken olabilir.
- Birden fazla cinsel partneri olan HIV/ AIDS’lu hastalarda Treponema pallidum olabilir.
- Yenidoğan döneminde Escherichia coli önemli bir patojendir.
Viral Kaynaklı
En sık sebepleri:
- Enterovirüslerdir (grup b coxsackievirus ve echovirus).
- Diğer viral nedenler: Kabakulak, Parechovirus, Herpesvirüsler (Epstein Barr virüsü, Herpes simpleks virüsü ve Varicella-zoster virüsü dahil), kızamık, grip ve arbovirüsler
Fungal Kaynaklı
Fungal menenjit tipik olarak bağışıklığı baskılanmış bir konakçıyla (HIV/AIDS, kronik kortikosteroid tedavisi ve kanserli hastalar) ilişkilidir.
En sık sebepleri:
- Kriptokok neoformans
- Coccidioides immitis
- Aspergillus
- Kandida
- Mukormikoz (Diabetes mellituslu hastalarda ve transplant alıcılarında daha sık görülür; sinüs enfeksiyonunun doğrudan yayılması)
Akut bakteriyel menenjit için risk faktörleri
- Otitis Media, Sinüzit gibi enfeksiyon hastalıkları
- İmmünsüpresyon ve splenektomi
- Alkolizm ya da Karaciğer hastalığı
- Pnömoni
- Diyabetus mellitus
- BOS sızıntısı, travma ya da beyin cerrahisi öyküsü
- Pnömoni
- Endokardit
- Cochlear implant
- İleri yaş
- Malignite
Tüm santral sinir sistemi patolojilerinin ilgilendiren ortak klinik triad;
-
- Ateş
- Kafa içi basınç artışı bulguları (bulantı, kusma, baş ağrısı)
- Bilinç değişikliği (konvülsiyon ya da fokal defisit)
- Akut menenjitte semptomların başlama süresi 48-72 saattir.
- Ateş, baş ağrısı ve bilinç değişikliği şikayetleri ile birlikte fizik muayenede ense sertliği menenjit hastalarının çoğunda görülür.
- Menenjit hastalarında görülebilecek semptomlar, ateş, kusma, baş ağrısı, ense sertliği, ışığa hassasiyet, kas-eklem ağrısı, uyanmada güçlük, konfüzyon ve sersemlik gibi müphem bulgulardır.
- Öyküde risk faktörleri ve şüpheli hasta teması sorgulanmalıdır.
- Erişkin hastalarda klasik bakteriyel menenjit bulguları olmayabilir. Bu bulguların olmaması bakteriyel menenjit tanısını dışlamaz.
- Ense sertliği
- Kernig bulgusu
- Brudzunski bulgusu
değerlendirilmelidir. Meninks irritasyon bulgularının sensitivitesi düşük fakat spesifitesi yüksektir.
Ense Sertliği: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, çenesi sternuma (göğse) değdirilmeye çalışılır. Bu durumda, ense bölgesinde kısıtlama, direnç veya ağrı varsa ense sertliği pozitif olarak değerlendirilir.
Kernig Bulgusu: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, kalça ve bacak 90 derece fleksiyondayken bacağın ekstansiyona (düzleşmeye) getirilmeye çalışılması sonucunda hastanın direnç göstermesi ve yaygın bel ağrısı hissetmesi durumudur.
Brudzinski Bulgusu: Hasta yatarken, çenesi sternuma (göğse) değdirilmeye çalışıldığında, çenesinin göğse değdirilememesi (ense fenomeni) veya çenenin göğse değdirilmeye çalışılmasında alt ekstremitelerde istemsiz tek taraflı veya çift taraflı fleksiyon (bacakları karnına doğru çekme) (bacak fenomeni) durumları pozitif olarak kabul edilir.
- Döküntü Niesseria menengitidis menenjitinde sık görülen bir fizik muayene bulgusudur. fakat görülmemesi tanıyı dışlamaz.
- Kafa içi basınç artışına bağlı fizik muayene bulguları gelişebilir.
Tanı için spesifik bir öykü ve fizik muayene bulgusu yoktur. Herhangi bir skorlama sistemi yoktur. Öntanı aşamasında öncelikle klinisyenin şüphesi ve tecrübesi belirleyicidir.
- Hemogram
- Rutin biyokimya
- PT, aPTT,INR
- İhtiyaç halinde kan gazı değerlendirilmesi
- Görüntüleme, Beyin tomografisi bilinç değişikliğinin ayırıcı tanısı ve olası lomber ponksiyonda herniasyon riskini belirlemek için kullanılabilir.
- Lomber ponksiyon BOS değerlendirilmesi tanı için altın standarttır.
Lomber ponksiyon geciktirilmemelidir. Lomber ponksiyon uygulaması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
BOS Değerlendirilmesi
- Hastanın ABC değerlendirmesi ve havayolu koruması planlanmalıdır.
- Hastanın aktif semptomlarına yönelik spesifik tedavi planlanmalıdır.
- Oksijenizasyonu sağlanılmalı
- Ateş kontrolü sağlanılması
- Kusma ve havayolu kontrolü sağlanılması
- Nöbet kontrolü sağlanılması
- Pnömokok menenjiti düşünülen hastalarda ampirik tedavi öncesi deksametazon uygulaması düşünülebilir.
- Menenjit düşünülüyorsa ampirik tedavi asla geciktirilmemelidir. Ampirik tedavi yaşa göre olası etkenler değerlendirilerek oluşturulmuş tedavidir. Kullanılan tüm ilaçlar intravenöz uygulanır.
- 50 yaş altı bireylerde; Sefotaksim 2gr ya da Seftriakson 2gr + Vankomisin 15-20 mg/kg
- 50 yaş üstü bireylerde; Sefotaksim 2gr ya da Seftriakson 2gr + Vankomisin15-20 mg/kg + Ampisilin 2gr
- Penisilin allerjisi varsa;
- Sefalosporin yerine Meropenem 2gr ya da Moksifloksasin 400mg
- Ampisilin yerine TMP-SMX 15-20mg/kg/gün(günde 4 doza bölünerek)
- HSV düşünülüyorsa; + 10mg/kg Asiklovir
Akut Menenjit Ampirik Tedavi
| Ampirik Tedavi | Etkili olduğu etken | ||
| <50yaş | Sefotaksim 2gr ya da Seftriakson 2gr
+ Vankomisin15-20 mg/kg |
S. pneumoniae
N. meningitidis |
HSV düşünülüyorsa
+ 10mg/kg Asiklovir |
| >50yaş | Sefotaksim 2gr ya da Seftriakson 2gr
+ Vankomisin15-20 mg/kg + Ampisilin 2gr |
L. monocytogenes |
Acil serviste başlangıç antibiyotik tedavisinin order’ı akıl kartımızdaki gibidir. Günlük order yazarken seftriakson dozunun 12 saatte 1 tekrarlanacağını vankomisin dozunun 8 saatte 1 tekrarlanacağını unutmayın!
Genellikle Neisseria meningitidis’in neden olduğu menenjitin ilk belirtisi ani başlayan ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, şiddetli miyalji, spesifik olmayan döküntü, boğaz ağrısı ve diğer üst solunum semptomlarıdır.
Meningokok hastalığının daha sonraki belirtileri arasında ense sertliği, fotofobi, peteşi veya hemorajik döküntü, mental durum değişikliği, şok, anormal cilt rengi, purpura fulminans ve hatta dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) yer alır.
Yakın temas, semptomların başlamasından önceki yedi gün boyunca ve antibiyotik tedavisinin başlamasından 24 saat sonrasına kadar hastaya veya hastanın sekresyonlarına doğrudan maruz kalan kişiye üç metreden daha yakın mesafede sekiz saatten fazla teması olan kişiler olarak tanımlanır. En sık aile üyeleri, oda arkadaşları, askerler, kreş veya okullarda öğrenim gören öğrenciler bu gruba girer. Ayrıca bu sürenin altında olan yakın temaslılar; hastanın ağız (örneğin, öpüşme) veya solunum salgılarına (emme, uzun bir uçuşta yakın yolcular) ve hastanın sekresyonlarıyla (örneğin, entübasyon) teması olan sağlık çalışanları maruz kalanlar da risk altındadır.
Tanınması halinde antimikrobiyal kemoprofilaksi başlatılmalıdır. Kemoprofilaksinin yüksek etkinliği nedeniyle, şüpheli yakın temas varsa hastalarda kuvvetle düşünülmelidir. Çeşitli seçenekler mevcuttur:
- Siprofloksasin
- Rifampin
- Seftriakson
Genellikle hasta yakınlarına siprofloksasin başlanır. Dirençli N. meningitidis vakalarında, rifampin ve seftriakson profilaksi için alternatif olarak kullanılmaktadır. Profilaksi alan yakın temaslılar, maruziyetten sonraki 10 gün boyunca gözetim altında tutulmalıdır.
- Tintinalli’s Emergency Medicine 9th Edition
- https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults?search=menenjit&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
- https://emedicine.medscape.com/article/791896-overview
- https://emedicine.medscape.com/article/232915-overview
Bir enfeksiyon hastalıkları hekimi olarak eklemek isterim. Kan kültürü de mutlaka gondermek gerekir, özellikle LP kontraendike olan hastalarda yol gosterici olabiliyor. Elinize sağlık cok kapsamli ve bilgilendirici bir yazı olmus.
Akıl kartı için yazıyorum ampisilin 6x2gr , seftriakson 2x2gr değil mi?