Kalp yetmezliği(KY), kalbin dokulardaki metabolik ihtiyaçları karşılamadaki yetersizliğinin ifadesidir. Kalp yetmezliği intrakardiyak basınçların yükselmesine bağlı yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal ya da fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Bu durumun sebep olduğu belirti ve bulgular kalp yetmezliğini klinik bir sendrom haline getirir.
Kardiyak Debi (Kardiyak output) : Birim zamanda kalp tarafından pompalanan kan miktarıdır. 5000-13000 ml/dk değişir. Kalp hızı X Atım Volumu
Kardiyak İndeks : Debi / Vücut yüzey alanı
Kan Basıncı: Debi X Periferik direnç
Ejeksiyon Fraksiyonu: Atım hacmi / Diyastol sonu hacim
Preload- Ön yük: Myokardın kasılma öncesi gerilmesi; End-diyastolik volüm ~100 ml kanın ~70 ml pompalanır
Afterload –Ard yük: Kalp kasının kanı pompalamak için yenmesi gereken direnç; ortalama arteriyel basınç
- Klinik semptomların başlangıcına göre; Akut KY ve Kronik KY olarak
- Kalp debisine göre; Yüksek debili KY ve Düşük debili KY
- Etkilenen ventriküle göre; Sol KY ve Sağ KY
- Ventrikül fonksiyonu bozulmasına göre; Sistolik KY ve Diastolik KY
- Sistolik KY Ejeksiyon Fraksiyonuna(EF) göre; Düşük EF KY, Orta EF KY, Korunmuş EF KY
Kalp yetmezliği hastalarının sınıflaması için çok farklı kriterler bulunmaktadır. Kalp yetmezliği ile ilgili kılavuzlarda en sık yer alan sınıflamada kalbin pompa fonksiyonunun en güçlü kaynağı olan sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu ve hastanın klinik semptomlarının varlığı yer almıştır. En son yayınlanan ESC 2021 kılavuzuna göre; düşük ejeksiyon fraksiyonu(HFrEF), hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu(HFmrEF) ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu(HFpEF) ile kalp yetmezliğinin tanımı aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Avrupa verilerine göre tüm yaş gruplarında kalp yetmezliği insidansı yıllık her 1000 kişide 5 kişi olarak saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde kalp yetmezliği insidansı daha düşük seyretmektedir, bunun nedeni olarak gelişmiş ülkelerde kardiyovasküler hastalıklarının yönetiminin daha iyi yapılması gösterilebilir.
Kalp yetersizliği kalp kas hücrelerini etkiliyen ve miyositlerin fonksiyon kaybına yol açan veya miyokardın kuvvet oluşturmasını bozarak normal kasılmasını engelleyen indeks bir olay sonrası gelişen ilerleyici bir hastalıktır. Bu indeks olay miyokart infarktüsü (MI) gibi ani ya da sıvı, basınç yüklenmesi gibi veya herediter kardiyomiyopatiler gibi yavaş, sinsi seyirli olabilir. Başlangıçta olan olayın doğasından bağımsız olarak bu indeks olayların ortak noktası hepsinin bir şekilde kalbin pompa fonksiyonunu azaltmasıdır.
Başlangıç kalp pompa fonksiyonu azalması sonrasında çoğu hasta asemptomatik veya minimal semptomatik oluşur. Çoğunlukla semptomlar bu fonksiyon bozukluğu gelişme indeks olayından belirgin bir süre sonra ortaya çıkarlar.
Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişen hastaların neden asemptomatik oldukları kesin olarak söylenemez ise de potansiyel açıklamalardan ilki, bazı kompanse edici mekanizmaların kardiyak zedelenme veya debi düşüklüğü sırasında aktive olarak sol ventrikül fonksiyonunu fizyolojik/homeostatik sınırda tutması ve böylece hastaların fonksiyonel kapasitesinin korunması veya minimal azalması şeklindedir. Kalp yetersizliği semptomatik kalp yetersizliğine doğru ilerlerken nörohumoral ve sitokin sistemlerinin artmış aktivasyonu miyokartta sol ventrikül yeniden yapılanması (remodeling) denilen hedef doku değişiklikleri meydana getirir. Daha sonraları tartışılacağı gibi bu yeniden yapılanma hastanın nörohumoral durumundan bağımsız olarak kalp yetersizliğinde hastalığın ilerlemesine sebep olur.
Bu bölümde özellikle kalbin iş yükünün büyük bölümünü oluşturan sol kalp yetmezliğinin etiyolojisi ve patofizyolojik gelişimi üzerinde duracağız. Sol ventrikülün pompa fonksiyonu kalbin ön yükü, kontraktilite becerisi, ard yükü ve kalp hızı ile ilişkilidir.
Sol ventrikülün pompa fonksiyonunun bozulması kalp yetmezliği ile sonuçlanacaktır. Kalp yetmezliğini ortaya çıkaran nedenler ;
- Miyokard iskemisi ya da infarktüsü
- Hipertansiyon
- Aritmiler ve ileti bozuklukları
- Anemiler
- Enfeksiyonlar(pnömoni, pyelonefrit, perikardit vb)
- Pulmoner tromboemboli
- Aşırı tuz ve sıvı alımı
- Tiroid hastalıkları
- Düzensiz ilaç kullanımı ya da kesilmesi
- Fiziksel ya da emosyonel stres
- Gebelik
- Böbrek yetersizlikleri
Kalp yetersizliğinde venöz basıncın yükselmesi nedeniyle, kapiller hidrostatik basınç onkotik basınca göre artar. Buna bağlı interstisyuma fazla sıvı geçişi olur ve pulmoner ve periferik ödem oluşur.
Hastaların semptom ve bulguları hangi ventrikülün daha çok etkilendiğine göre değişir. Sol ventrikülün yetmezliği daha sık karşılaştığımız semptomları oluşturur.
| Sol Ventrikül Yetmezliği Kaynaklı | Sağ Ventrikül Yetmezliği Kaynaklı | |
| Semptomlar |
|
|
| Fizik Muayene Bulguları |
|
|
Kalp yetmezliğinin tanısı ve sınıflandırılması için klinik kriterler ön plandadır. Kalp yetmezliği klinik bir tanıdır.
Framingam Tanı Kriterleri
Kesin tanı için 2’den fazla major kriter veya 1 major ve 2 minör kriter olması gerekir
| Major Kriterler | Minör Kriterler |
|
|
New York Kalp Derneği, semptomların şiddetine ve fiziksel aktiviteye dayalı fonksiyonel sınıflandırma
Kalp yetmezliğinin spesifik bir EKG bulgusu yoktur fakat EKG kalp yetmezliğinin etiyolojisi hakkında bizi aydınlatır. Özellikle akut kalp yetmezliğinin etiyolojinde yer alan akut miyokard enfarktüsünün tanınması için EKG değerlendirilmesi önemlidir.
- Hemogram; Kalp yetmezliği için tanı koydurucu olmasa da etiyolojideki anemi ya da enfeksiyon belirteçlerinin tespiti açısından değerlendirilmelidir.
- Laboratuvar belirteçleri; KCFT, BFT, TFT, Elektrolit değerleri tanı koymaktan çok kalp yetmezliğinin etiyolojisinin ve yetmezliğe sekonder gelişen durumların ayırıcı tanısı için kullanılır.
- BNP/NT-proBNP, ventrikül duvarında gerime bağlı miyositlerden salınan bu peptid yapıda bileşik başlangıçta kalp yetmezliğinin tanısı için geliştirilse de günümüzde prognoz belirlemede, hastane yatış kararı verilmesinde ve mortalite öngörülmesinde faydalıdır.
- Kan Gazı; Arteriyel ya da venöz kan gazı kalp yetmezliğinde hastaların hastane başvuruları sırasında yaşadıkları dispnenin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
- Kardiyak Belirteçler; Kalp yetmezliği olan hastalarda kalp yetmezliği etiyolojisinde yer alan akut koroner sendromların tanınmasına fayda sağlayabilir ve yüksek kardiyak belirteçler mortalite ile ilişkilidir.
Sol kalp yetmezliğine bağlı hidrostatik basınç artışın sebep olur ve pulmoner sıvı birikimi gelişir ve pulmoner kan akımında dağılım yeniden şekillenir. Alt zonlarda pulmoner vasküler yapılarda vazokonstrüksiyon ve buna bağlı direnç gelişimi artar ve bu da kanın üst loblara doğru yönlendirilmesi ile sonuçlanır. Böylece üst zonlarda pulmoner damarlarda çap artışı gelişir. Vasküler yapıların çapı 1. interkostal mesafede 3 mm’yi geçer ve bu bulguya sefalizasyon denir.
Basınç arttıkça interstisyel ödemi gösteren Kerley B çizgileri ve subpulmonik effüzyon oluşur. Ekstravasküler kompartmana sıvı geçişi iyice belirginleşince sentriasiner nodüller tarzda alveolar pulmoner ödemi gösteren buzlu cam dansitesinde alanlar ve konsolidasyon sahaları izlenir.
Sol ventrikül genişlediğinde PA grafide kalbin sol kenarı lateral ve aşağıya, yan grafide kalbin arka kenarı arkaya yer değiştirir ve kardiyomegali direk grafi ile tespit edilebilir.
Plevral Efüzyon: Plevral effüzyon görünümünde etiyolojide konjestif kalp yetmezliğinde genellikle saptanan bulgudur. Ayakta PA akciğer grafisinde 200 mL’den az olan plevral effüzyon görülemeyebilir. Arka kostofrenik sinüsler yan kostofrenik sinüslere göre aşağıda olduğundan yan akciğer grafisi daha az effüzyonu gösterebilir. Bu açıdan en duyarlı pozisyon yan dekubit grafi olup 15-20 mL effüzyon bile saptanabilir. Plevral effüzyonun supin grafide saptanması zordur. Plevral effüzyon fissürlerde birikebilir.
Kalp yetmezliğinin semptomlarını içeren ortak ayırıcı tanıların değerlendirilmesinde Pnömoni, Pulmoner emboli, pnömotoraks gibi ihtiyaç durumunda kullanılabilir.
Konjestif kardiyojenik pulmoner ödemde akciğer tomografisi (BT) bulguları maddeler halinde şu şekildedir:
- Buzlu cam opaklaşması (Ground-glass opacity): Akciğerde homojen olmayan, hafif artmış yoğunluk bölgeleri.
- Bronkovasküler demet kalınlaşması: Artmış vasküler çap ve/veya peribronkovasküler kalınlaşma ile ilişkilidir.
- İnterlobüler septal kalınlaşma: İnterstisyel ödem sonucu interlobüler septaların belirginleşmesi (Kerley B çizgileri).
- Hava boşluğu konsolidasyonu: Alveoler ödem varlığında hava boşluklarının sıvı veya hücresel materyalle dolması.
- Plevral efüzyon: Kardiyojenik/hidrostatik pulmoner ödemde sık görülen eşlik eden bulgu.
- Mediastinal ve/veya hilus lenf nodu büyümesi: Konjestif kalp yetmezliğine bağlı lenfadenopati.
Bu bulgular, kardiyojenik pulmoner ödemin tanı ve değerlendirilmesinde yardımcı olur.
Ekokardiyografi (EKO); Yatakbaşı ultrason kullanımının giderek artmasıyla acil servislerde kullanımı artan görüntüleme yöntemlerinin başında gelen EKO değerlendirmesi kalp yetmezliğinin ve sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonunun değerlendirilmesi konusunda en etkili yöntemlerden birisidir. Fakat kullanıcının tecrübesine bağımlı olması, bazı standartların tanımlarının yeterince objektif yapılamaması dezavantaj yaratmaktadır.
- Hastanın ABC değerlendirmesi yapılır.
- Vital bulgular ve sPO2 değerlendirmesi yapılır ve ihtiyacı varsa oksijen başlanır.
- Hasta uygun postüre alınır (en rahat nefes aldığı pozisyon)
- EKG ve kan tetkikleri (Hmg, BK, Kardiyak Panel, pro-BNP) istenilir.
- Hemodinamisi stabilse görüntüleme için akciğer grafisi planlanır.
- Hemodinamisi anstabil olan hasta görüntüleme için transport yapılmamalıdır.
- Hastaya IV diüretik (furosemid) tedavisi başlanılması ve idrar sondası ile idrar çıkışı takibi yapılmalıdır
- Vasodilatör tedavi (nitratlar) ile ön yükün azaltılması planlanılmalıdır.
- Uygun hastalarda CPAP ile alveoler ve interstisyel sıvının süpürülmesi hastanın dispnesini rahatalatabilir.
- Hipertansiyon kontrolü sağlanmalıdır.
- EKG de taşikardi bulgusu varsa uygun algoritmayla tedavi edilmelidir.
- Hastanın dekompanse hali sürmesi durumunda kardiyoloji bölümüne konsülte edilerek yatışı planlanmalıdır.
- Semptomları normale dönen, diüretik tedaviye iyi yanıt veren acil serviste oda havasında saturasyonu %90’ın üzerinde olan hastalar taburculuk açısından değerlendirilebilir.
Kalp yetmezliği yönetimi acil serviste akut komplikasyonların önlenilmesine dayanır akciğer ödemi, periferik ödem, aritmi ve bilinç değişikliği gibi birçok farklı tedavi algoritmasının birlikte yürütülmesi gerekir. Hastanın kliniği tedavi planlamasını ve hastanın sonuçlanmasını etkileyen en önemli faktördür.
- https://smyrnatipdergisi.com/dosyalar_upload/belgeler/Kalp%20yetersizli%C4%9Fi.1485950790.pdf
- https://jag.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_40_70_77_137.pdf
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/XEqYROfoSALQ.pdf
- Lange Hastalıkların patofizyolojisi Bölüm 10 KVH:Kalp Hastalıkları S:270-280
- Tüm Yönleriyle Acil Tıp Tanı, Tedavi ve Uygulama Kitabı Edit: Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ Konu 3, Kalp Yetmezliği ve Akciğer Ödemi S:89-97
- https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/14/buyuk/70-81.pdf
- https://www.alpaydinalp.com/tr/kalp-yetersizligi-patofizyolojisi
