Ultrasonografi yaklaşık 50 yıldan beri travma hastasının abdominal değerlendirmesi için sıklıkla kullanılan bir noninvaziv görüntüleme yöntemidir. Fakat ilk olarak 1990’lı yıllarda yazılı olarak travma hastalarını hızlı değerlendirmesinde kullanımı anlatılmaya başlanmış ve zamanla travma hastasının ilk değerlendirmesinin standart bir parçası haline gelmiş ve “Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)” olarak adlandırılmıştır. Sonrasında da bu değerlendirmeye torasik görüntüleme eklenerek Extended-FAST (E-FAST) adını almıştır. İleri Travma Yaşam Desteği kılavuzlarında da “Advanced Trauma Life Support (ATLS)” ilk bakının standart bir parçası olarak yerleşmiştir. Travma hastasının ilk değerlendirmesi yanı sıra travmaya maruz kalmış hastanın stabilitesinin bozulması durumunda da yatak başı tekrarlayan değerlendirmelerle de hasta tekrar tekrar hızlı, doğru ve non-invaziv oarak değerlendirilebilir.
Travmatik yaralanmalar bütün dünyada 45 yaşından genç bireyler arasında önde gelen ölüm nedenidir. Travmatik yaralanmaların %80 künt travmalardır ve ölümlerin çoğu kanamaya bağlı, hipovolemik şoka sekonder gelişir. Künt travmaların yüzde 12’sinde ise intraperitoneal kanamalar görülür; bu nedenle, travmayı hızlı bir şekilde değerlendirmek çok önemlidir. Ultrason cihazının acile girmediği yıllarda hekimler hemoperitonu saptamak için tanısal peritoneal lavaj (DPL) uygulamışlardır. Bu uygulama %96 ile %99 sensitve ve %98 spesifik olmakla birlikte, invaziv olduğu için %1’lik bir komplikasyonuda içermektedir. BT ise 100 cc kadar az intraperitoneal sıvı saptayarak karın içi yaralanmaların teşhisinde altın standart olmaya devam etmektedir. Ama tomografi aynı zamanda zaman kaybı yaratmakta, hastanın acil dışına transferi hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Bunun ışığında, erken radyolojik görüntüleme, travmatik yaralanmaların tanımlanması için çok önemlidir. Laparotomi gerektiren hastalarda her 3 dakikalık gecikme mortaliteyi yaklaşık %1 oranında artırmaktadır. Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme (FAST) muayenesi, klinik karar vermeye ve doğrudan etki eder veya cerrahi müdahalelere rehberlik eder. Klinisyenler tarafından yatak başı USG değerlendirilmesi göğüs travmalarında perikardiyal ve plevral kanamaların değerlendirilmesinde, abdominal travlarda da peritoneal boşluğun ve pelvik boşluğun değerlendirilmesine yardımcı olur.
FAST (Focused Assessment with Sonography): Travma hastalarında ikincil bakıya entegre edilmiş, göğüs ve karında potansiyel boşlukların ultrason ile değerlendirilmesi esasına dayanan bir muayenedir. FAST muayenesi ile üç potansiyel boşluğu patolojik sıvı açısından değerlendirir. FAST ile perikardiyal boşlukta ve peritonun ayakta ve yatarken oluşan en derin boşluklarında sıvı birikimleri tespit edilmesi amaçlanır ve sensitivite %42, spesifite %98’dir. Bunun yanı sıra 200 mL’nin altındaki sıvı birikimleri FAST değerlendirmesi sırasında farkedilmeyebilir. Bu nedenle E-FAST ile ilk değerlendirme yapıldıktan sonra hastanın tüm klinik durumu ve fizik muayenesi ile birlikte hasta yönetimi yapılmalıdır.
FAST, özellikle künt travmadan sonra kanamaya yönelik gövdenin değerlendirilmesi için kanıtlanmış ve faydalı bir prosedürdür, ayrıca penetran yaralanmalarda da yararlı olabilir. Vurgulanması gereken noktalardan biri ise FAST’in bir görüntüleme tetkiki olduğu ve tıpkı abdominal asit hikayesi olan hastalarda olduğu gibi yanlış negatif sonuç verebileceğidir.
E-FAST (Expandet-FAST): Günümüzde travma hastasının etkin değerlendirilebilmesi için bazı kullanışlı sonografik pencereler FAST’e eklenmiştir. Bunlardan FAST protokolüne akciğer ultrasonunun da eklenmesiyle oluşturulmuş muayene modelidir ve hemotoraks ve pnömotoraksı tanımlamak için torasik pencere değerlendirmesini içerir. Yapılan çalışmalarda pnömotoraks görüntülenmesinde ultrasonun supin pozisyonda düz grafiye göre daha duyarlı olduğu ortaya konmuştur. Plevral boşlukta sıvı ya da hava varlığı tespit edilmesi amaçlanır ve sensitivite %95, spesifite %91’dir. Son olarak bazı klinisyenler IVK (inferor vena kava) değerlendirilmesini hastanın volüm durumunu ve sıvı ihtiyacının belirlemek amacıyla FAST’e dahil etmişlerdir.
Travma hastaları travma tahtalarında sıklıkla sırtüstü yatar pozisyonda acil servise getirilirler. Bu pozisyonda iken hastalarda sıvıların toplanma yerlerinin anatomik olarak öngörülmesi travma ultrasonografisinde önemlidir.
Torakal bölge değerlendirilmesi
- Toraks boşluğunda kan birikmesi durumu hematoraks olarak adlandırılır. Kan yatan hastada göğüs kafesinin arka yüzünde toplanır.
- Perikardiyal alanda kan birikmesi hemoperitonium olarak adlandırılır. Kan yatan hastada perikardın sol tarafında toplanır.
Abdominal bölge değerlendirilmesi
Periton içerisinde kanama olması hemoperitonium olarak adlandırılır. İntraperitoneal organlardaki kanamalarda hemoperitonium görülür. Yatar pozisyonda iken periton içindeki kanın toplandığı başlıca alanlar peritondaki potansiyel boşluklardır.
- Sağ üst kadran, sırtüstü yatan hastada sıvının ilk toplandığı bölge karaciğer etrafı alandır. Morrisson boşluğu (karaciğer ve böbrek arası), karaciğer alt ucunun etrafı ve diyafram ile karaciğer arası (subfrenik boşluk) sağ üst kadran için değerlendirilmelidir.
- Sol üst kadran, batın içinde solid organların yaralanmasında o bölgedeki potansiyel boşluklar daha erken kan ile dolabilir. Diyafram ile dalak arası (Subfrenik boşluk) ve diyafram ile böbrek arası(Splenorenal boşluk) sol üst kadranda değerlendirilmelidir.
- Pelvik bölge, pelvik bölge yapısı itibari ile batın boşluğunun en derin noktasıdır. Mesanenin etrafı ve mesanenin arka komşuluğundaki boşluklar(Douglas ve vezikorektal boşluk) değerlendirilmelidir.
FAST Avantajları ve Dezavantajları
FAST bizlere avantajlar sağlarken bazı dezavantajlarıda vadır. Acilciler için en önemli avantajı FAST ile hastanın yatak başında 3-5 dakikada içerinde değerlendirilmesidir. Travma hastalarında en büyük çekincelerimizden biride taşıma ile ilgili risklerdir ve (hasta ya arrest olur (: sa) bu riski önler. İyonlaştırıcı radyasyon kullanımını içermez ve tekrarlanabilir. Ama hekimin eğitimi ve deneyimi performansı etkiler ve yeterlilik kazanmak için gereken denetimli muayenelerin sayısı tartışmalıdır.
| Avantajları | Dezavantajları |
|
|
Travma hastalarının yönetiminde FAST’ı kullanarak her anormalliği veya yaralanmayı saptamak mümkün olmamasına rağmen, aşağıdaki parametrelere uyulması, ilk önce serbest sıvı, kanama, idrar ve safra gibi diğer anormal sıvıların tespit olasılığını en yükseğe çıkaracaktır. Extended FAST olası hemoperikardiyum, hemotoraks, pnömotoraks, solid organ hasarı ve retroperitoneal hasar için analiz sağlar. Ultrason cihazının taşınabilirliği, FAST işleminin hasta başında yapılmasına veya alanda değerlendirmeler de dahil olmak üzere kitle kazalarındaki birden fazla kişinin hızlı triyajına olanak sağlar. Artan teknoloji seviyesi ve görüntü kalitesi sayesinde akut yaralanmalı hastalarda FAST’in rolü giderek artmaktadır. Belirli bir kurum veya ortamda ultrason kullanımı, ekipmana ve uygun eğitim görmüş personele erişim temelinde ve düzenli bir kalite güvencesi programına tabi olmalıdır.Öncelikle periton, perikard ve plevral boşluklarda yaralanma düşündüren travmatik serbest sıvının değerlendirilmesidir.
FAST uygulamasının sınırlamaları arasında
- Çocuk hasta
- Mezenterik, diafragmatik içi boş organ yaralanması
- İzole peritoneal kesici delici alet yaralanması
olan hastalarda serbest sıvının tespit edilmesindeki zorluk bulunur. Ayrıca bazen yaralanma görülse dahi FAST ile retroperitoneal kanamaların değerlendirilmesi güçtür. Hemoperitonla sonuçlanmayan solid organ yaralanmalarını güvenilir değildir. Ve ayrıca FAST incelemesinde sıvının saptanması için (pozitif olması) kritik hacimde sıvı bulunması gerekir. Ultrasonda saptaması için gereken ortalama minimum sıvı hacmi sırtüstü durumdayken 668 ml ve hepatorenal alanda Trendelenburg pozisyonda ve pelvik görünümde 157 ml olduğunda 444 ml’dir. Bu nedenle FAST, az miktardaki intraperitoneal kanamayı dışlamak için tanısal bir test olarak kullanılamaz. Henüz yeterli kanama olmadığında yani hemoperitoneum birikmediğinde de yanlış negatife yol açar. Travmanın erken döneminde FAST’in doğruluğu zayıf olduğu saptanmıştır. Travma sonrası gecikmiş başvurularda ise yanlış negatif sonuç başka bir risk faktörüdür, çünkü kan pıhtılaşmaya başladığında çevre dokudan ayırt edilmesi zor olabilir. Yine retro peritonel yaralanmalarda da görüntü vermeyebilir. Yanlış değerlendirme açısında da bayanlarda 50 ml e kadar fizyoljik olarak Douglas boşluğunda sıvı olabilir. Ayrıca over kist rüptürü, karın ve pelvisin inflamatuvar sebepleri veya asit gibi patolojik nedenler bizleri yanıltabilir. Ventriküloperitoneal şantlı hastalarda, peritoneal diyalize giren hastalarda ve peritoneal lavajdan sonraki hastalarda, intraperitoneal olarak bulunan serbest sıvı tespit edilebileceği akılda bulundurulmalıdır. Ciddi polikistik hastalığı olan hastalada sıvının değerlendirilebilmesi güçleşir. Bağırsak gazı, obezite, subkutan amfizem, hasta pozisyonu, yaralanmanın derecesi ve kanama miktarı, yakın dönem cerrahi işleme bağlı yapışıklıklar ve travmatik yaralanmaya bağlı ağrılı ve hırçın hasta grubunda sonografik tekniğe bağlı kısıtlılıklar gelişir. FAST ile tespit edilen sıvının genelde hemoperiton olduğu varsayılır ancak yaralanmayla ilişkili olarak safra, bağırsak içeriği veya idrarda olabilir. Obez bazı hastalarda perinefrik yağ hepatorenal ve splenorenal arayüzü genişletebilir ve serbest sıvı olarak yanlış yorumlanabilir.
FAST ve eFAST için mutlak kontrendikasyon yoktur. Bununla birlikte, eFAST ekstremitedeki hastalarda resüsitasyon çabalarını geciktirmemelidir. Acil kati cerrahi müdahale endikasyonu olması değerlendirmenin rölatif kontraendikasyonu sayılabilir. Ancak acil laparatomi için ameliyathaneye alınacak hastanın perikardiyal tamponant veya pnömotoraks açısından değerlendirilmesi için FAST uygulanabilir.
Prob Seçimi
Abdominal gibi daha derin yapıların değerlendirilmesini kolaylaştırmak için 2–5 MHz düşük frekanslı bir konveks probu kullanılmalıdır.Bu prob karın bölgesinde daha iyi çözünürlük sağlar ancak kalbi ve toraksı görüntülemek için ideal değildir.
- Konveks Prob: İlk tercih seçilmesi gereken prob konveks (curved) düşük frekanslı abdomen probu olmalıdır. Tüm değerlendirme için yeterlidir.
- Lineer Prob: Toraks için idealdir.
- Sektör Prob: Kardiyak görüntüleme için, kardiyak parasternal uzun eksen görünümü gibi kaburgalar arasında tarama yapmak için idealdirç
| İlk tercih seçilmesi gereken prob konveks (curved) düşük frekanslı abdomen probu olmalıdır. Tüm değerlendirme için yeterlidir. | Vakit uygunsa ve ilk görüntüden yeterince verim alınamamışsa;
| Derinlik ayarlaması;
|
E-FAST Protokolü Uygulaması
Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. FAST protokölünde 4 bölge E-FASt protokolünde 5 bölge konveks prob ile taranır.
FAST için birincil sonografik pencereler şunlardır:
1 – Sağ Üst Kadran Penceresi: Hepatorenal Alan (Perihepatik, Morrison Poşu, Sağ Flank Penceresi):
Sağ üst kadran değerlendirilir. Serbest intraperitoneal sıvı için en hassas görünümdür, çünkü sıvı sırtüstü yatan hastada burada dağılma eğilimindedir ve bu nedenle künt travmada elde edilen ilk görüntü olmalıdır. Serbest sıvının birikmesi için dört potansiyel boşluk sırayla incelenir. İlk olarak karaciğer ile böbrek arası hepatorenal boşluğun (Morrison poşu) değerlendirilmesine yapılır. Daha sonra daha sefalad subfrenik ve plevral boşlukların değerlendirilmesi Bu bölgede birikebilecek olan serbest sıvıyı tanımlamak için karaciğerin kubbesi ile diyafram arasındaki alan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Kaudal prob hareketi, sağ böbreğin alt kutbunun yanı sıra, serbest sıvı değerlendirmesi için doğru parakolik oluğu görüntülemeye izin verir.
Teknik: Konveks ultrason probu kaburgaların 7. ve 8. kaburganın bitiş noktası, interkostal boşluklar ile hastanın midaksiller çizgisinin kesim noktasına midaksiller çizgiye paralel olarak yerleştirilir ve 7 ve 11 kaburga boşlukları arası değerlendirilir. Hastanın hafif trendelenburg pozisyona alınması serbest sıvının saptanmasını arttırabilir.
Bu pencereden karaciğer akustik penceresinde akciğerin alt lobu, hemo-pnomotoraks, diyafram, karaciğer, sağ böbrek değerlendirilir. Prob kot üzerinde hareket ettirilerek karaciğer ve renal alan arası morisson alanı netleştirilerek hemoperitonium değerlendirilir. Bu pencerede karaciğer ve böbreğin tüm alanını taramak serbest sıvı değerlendirilmesi için önemlidir. Eğer hasta uyanık ve koopre ise derin bir nefes alması ve tutmasını istediğimizde görüntü daha net olacaktır. Bu hareket derin inspiryumla intraabdominal içeriği kaburgaların aşağısına kaydıracak ve bağımlı girintilerin daha eksiksiz bir şekilde görselleştirilmesini sağlayacaktır. Ayrıca sağ parakolik oluğun başlangıcı olan karaciğerin kaudal ucunun yakınında küçük sıvı koleksiyonları gözden kaçırılmamalıdır.
2 – Sol Üst Kadran Penceresi: Splenorenal Alan (Perisplenik, Sol Flank Penceresi):
Dalak, dalak üzeri perisplenik boşluk, diyafram altı ve perisplenik alan değerlendirilir. Sefal tarama, sol plevral alanın, kaudal tarama, sol böbreklerin alt kutbunu ve sol parakolik oluğun değerlendirilmesini sağlar.
Teknik: Prob, sol üst kadranda yedinci ve sekizinci interkostal boşluklar arasındaki sol arka aksiller çizginin yakınında uzunlamasına bir yönde (posterior aksiller çizgiye paralel )yerleştirilmelidir. Bu pencerede dalak, sol böbrek, diyafram ve akciğer tabanını görene kadar probu aşağı yukarı ve açısal olarak öne arkaya yer değiştirmek gerekir. Hastadan derin inspiryum yapmasını istemek karaciğere göre daha yüksek yerleşimli olan dalağı abdomene doğru yaklaştıracak ve görünümünü kolaylaştıracaktır. Splenorenal ve perisplenik boşlukları incelemek için prob öne ve arkaya doğru hareket ettirilir.
3 – Pelvik Pencere: Suprapubik Alan (Retrovezikal, Retrouterin, Douglas Poşu):
Pelvik görünümde, sonografik pencere olarak mesane kullanılarak serbest sıvı için bir değerlendirme yapılır. Erkeklerde serbest sıvı genellikle retrovezikal boşlukta görülürken, kadınlarda ise önce uterusun arkasında ve daha sonra yeterli miktarda sıvı toplandığında anteriorunda görüntülenecektir. Mesane hem sagital hem de transvers planda taranmalıdır. Üreme çağındaki kadın hastalarda rektum ve uterus arasındaki Douglas boşluğunda 50 ml’ye kadar serbest sıvı fizyolojik olarak bulunabilir.
Teknik: Utrason probu hastanın suprapubik bölgesine yerleştirilir. Probun başı pelvise doğru mesane görülene kadar açılandırılır. İyi bir görüntüleme ile transvers tarama yaptıktan sonra probu doksan derece çevirerek sagittal düzlemde de değerlendirme yapılmalıdır. Bu pencerede mesane, mesane etrafında sıvı, uterus, rektum görülmelidir. Mesanenin dolu olması akustik görüntülemeyi daha duyarlı hale getirecektir. Fakat dolu bir mesane ve üzerinde barsak gazı bulunması ayna arttefaktına yol açabilir. Mesanenin daha iyi görülmesi için ultrasonu ön-arka hareketlerle etrafındaki barsak gazlarının dağılması faydalı olabilir.
4 – Subksifoid Pencere: Perikardiyal Alan (Subkostal Pencere):
Kardiyak görünümde, efüzyon ve tamponadı değerlendirmek için perikard içindeki serbest sıvı için bir değerlendirme yapılır. Kalbin sağının değerlendirilebilmesi için karaciğerin sol lobu akustik pencere olarak kullanılır. Hem sagital hem de transvers 4 odacıklı planlar kullanılabilir. Perikardın potansiyel alanı anterior veya posterior bölgelerde herhangi bir serbest sıvı varlığı açısından analiz edilir. Bu pencere posterior veya inferior olarak hafif açılama ve normal solunum değişkenliği de dahil IVC ve hepatik venlerin görüntülenmesine izin verir. Hastanın yanlarına doğru orta hattan hafif ayrılmış orta hat görüntülemesi IVC değerlendirilmesine izin verir.
Teknik: Ultrason probu hastanın epigastrik bölgesinde ksifoid çıkıntının hemen altına yerleştirilir. Prob batına dik olarak enine yerleştirilir ve daha sonra kristal yüzü sol omuza doğru açılandırılır ve yaklaşık 15 derece eğilerek ksifoid altına doğru itilir.
Bu yaklaşım açısını elde etmek için prob üstten kavranmalıdır. Karaciğer görüntüsünün derininde kalp atışları görülür ve bu pencereden perikardiyal effüzyon, hematom değerlendirilir.
Hastanın vücut yapısı, subksifoid pencereyi sınırlayabilir. Eğer subksifoid alandan kalp görülmüyorsa hastadan derin nefes alınmasının istenilmesi ve karın kaslarının gevşemesi için dizlerini kırmasının istenilmesi faydalı olacaktır. Yine de görüntüleme olmuyorsa kalbin diğer pencerelri apikal pencere ya da parasternal pencereler değerlendirme için kullanılabilir. Odaklanmış Kardiyak USG (FOCUS) yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
5 – Anterior Torasik Pencere:
Akciğerlerin ön yüzden değerlendirmesi pnömotoraks değerlendirmesi için kullanılır. Havanın yatan hastada en yükseğe çıkması beklendiği için akciğerlerin en yüksek noktaları değerlendirilmelidir. Plevra normalde birbirine yaklaşır ve birbiri üzerinde kolayca kayar. Kayma hareketinin yokluğu veya plevranın potansiyel ayrışmasına neden olan pnömotoraks varlığında tipik olarak ikinci veya üçüncü interkostal boşluktan daha yüksek frekansa sahip transdüser aracılığıyla görüntülenebilir. Kayma hareketinin görülmesi pnömotoraksı ekarte edebilir, ancak yokluğu pnömotoraks tanısı koydurmaz. Kayma hareketinin kaybolması pnömotoraks için sensitif ancak spesifik olmayan bir bulgudur. Pnömonektomi, tek akciğer entübasyonu, pleöroparankimal yapışıklıklar veya subplevral bül varlığında dakayma hareketi izlenmeybilir.
Diğer interkostal boşluklar akciğerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Akciğer noktası pnömotoraksın hemen yanında akciğerin parietal plevraya yapıştığı bölgeyi temsil eder.
Teknik: Hasta sırtüstü durumdayken, lineer prob üçüncü ila dördüncü interkostal boşlukta orta klaviküler hat boyunca uzunlamasına (longitudinal) dik yönde konumlandırılır. Prob derinliğini 5 cm’de ayarlamak ve lineer probu m-mod ile kullanmak daha kullanışlıdır. Bu alan serbest havanın pnömotoraks olarak biriktiği göğüs boşluğunun en ön kısmıdır. Plevral yüzeyi bulmak için kosta gölgeleri kullanılır ve her iki kosta görüntüde köşelerde olacak şekilde prob yerleştirilir. Her iki kostanın arasında ve kostaların posterior sınırlarının altında plevral yüzey seyreder. Normal olarak, visseral ve parietal plevra birbirine karşı hareket ederek “kayma hareketi” işareti olarak bilinen kayan bir artefakt oluşturur. Bu hareketin olmaması serozal membranlar arasında havanın varlığı ile bozulmanın göstergesi, pnömotorakstan şüphelenilirdir. Bununla birlikte, kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktlarının ve B çizgilerinin varlığı, bir pnömotoraksın olmadığını gösterir. Normal akciğerde görülen kuyruklu yıldız artefaktları (B çizgileri) ise pnömotoraks olgularında görülmez.
M-mode ultrasonografi ile bakıldığında ise göğüs duvarının altında kalan alanda akciğer hareketinin olmayışı nedeniyle çok sayıda birbirine paralel, horizontal, hiperekoik çizgilenmeler izlenir. Bu görünüm barkoda benzerliği nedeniyle “barkod belirtisi” veya
“stratosfer belirtisi” olarak adlandırılır). Parsiyel pnömotoraks varlığında M-mode ultrasonografi ile her inspiryumda normal akciğer görüntüsü (sahil belirtisi), ekspiryumda is barkod belirtisi birbirini takip eder.
Akciğerlerin sol ve sağ yan değerlendirmesi:
Solda splenorenal alan değerlendirmesinde probun yerleştirilmiş olduğu noktada prob yukarı doğru diyafram ekranın ortasına gelene kadar kaydırılır. Göğüs kafesinin en alt kısmını değerlendirmek için probu göğüs duvarına dik olarak yatan hastada en arkaya yerleştirmek plevral sıvıyı göstermek için daha iyi bir yöntemdir. Aynı işlem sağ hemitoraks içinde geçerlidir.
- https://www.lecturio.com/concepts/focused-assessment-with-sonography-for-trauma-fast/?gclid=Cj0KCQiA8ICOBhDmARIsAEGI6o3xPrfR6iGB-5kyXFzRYcYtKu84idV5sS8Z1DhlELSG_-H__qfl5yUaAuWSEALw_wcB
- https://www.acilcalisanlari.com/hipotansif-kritik-hastada-yatak-basi-ultrasonografinin-yeri.html
- https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/274207/2-efast.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7807983/
- https://tatd.org.tr/tatdus/2017/03/05/fast-uygulama-parametreleri/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470479/
- https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax?lang=us
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/603e879e-95f5-472c-8a00-c3203338bc05.pdf
- https://www.coreultrasound.com/efast/
- https://www.esaoteturkey.com/acil-tipta-ultrason-e-fast-proseduru
