Akut Kardiyojenik Pulmoner Ödemde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Tedavisi

Akut kardiyojenik pulmoner ödem (AKPÖ) hipoksemik akut solunum yetersizliğinin en sık nedenlerinden biridir. Genelikle akut sol kalp yetersizliğine bağlı gelişir. Sıklıkla koroner arter hastalığı (KAH), hipertansiyon, diyabetes mellitus, kapak hastalıkları ve kardiyomiyopatiler gibi nedenlere bağlı olarak akut veya kronik olarak gelişir.

Akut kalp yetersizliği tedavi stratejisinde, akut yetmezliğe neden olan temel etiyolojinin saptanıp tedavi edilmesi ve akut yetmezliği presipite edebilecek faktörlerin kontrol altına alınmasının yanı sıra; özellikle akut dönemde organ disfonksiyonu ve/veya yetersizliğinin gelişmesinin önlenmesi için, yeterli doku oksijenizasyonunun (perfüzyonunun) sağlanması önem taşımaktadır.

Standart akut kalp yetmezliği tedavisinde diüretikler, nitrogleserin, inotropik ajanlar ve destek oksijen tedavisi ile çoğu hastada hızlı düzelme sağlanmasına karşın; bir grup hastada yanıt alınamamaktadır. Medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda hipoksemik (Tip 1) solunum yetersizliği gelişebilmekte ve bu hastalarda eşlik eden hiperkapni ve solunumsal asidoz nedeniyle mekanik ventilasyon gereksinimi olabilmektedir. Acil servislerde yapılan medikal tedavilere yanıt genellikle birkaç saat sonra gözlenirken noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisinin hem kardiyak hem de solunum fonksiyonları üzerindeki faydalı etkisi hızlıdır ve hipoksemi ve solunum sıkıntısını düzeltir. Bu nedenle acil servislerde NIMV hastaları kısa sürede rahatlatabilen, entübasyon ve yoğun bakıma yatış gereksinimini azaltan eşsiz bir yöntemdir. İsterseniz bu konu ilgili ESC 2021 kalp yetmezliği kılavuzuna bir göz atalım.

Öneriler	Sınıfa	Sınıfb
Solunum sıkıntısı olan hastalarda (solunum hızı >25 nefes/dk, SpO2 <%90) non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon düşünülmeli ve solunum sıkıntısını azaltmak ve mekanik endotrakeal entübasyon oranını azaltmak için mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır.	2a	B

• Gaz değişimini iyileştirmek ve endotrakeal entübasyon oranını azaltmak için solunum sıkıntısı olan hastalarda (solunum hızı >25 nefes/dk, SpO2 <%90) mümkün olan en kısa sürede noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon başlatılmalıdır.
• Oksijen satürasyon düzeyine göre gerekirse FiO2 %100’e kadar artırılmalıdır.
• İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon sırasında kan basıncı düzenli olarak izlenmelidir.
• Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ile intratorasik basınçtaki artış venöz dönüşü ve sağ, sol ventrikül ön yükünü azaltır. Ayrıca kalp debisini ve kan basıncını düşürebilir ve bu nedenle ön yük rezervi azalmış ve hipotansiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
• Pulmoner vasküler dirençteki artış ve RV ard yükü de RV disfonksiyonunda zararlı olabilir.
• Oksijen verilmesine veya non-invaziv ventilasyona rağmen ilerleyici solunum yetmezliği için entübasyon önerilir.

NİV’nin Fizyolojik Etkileri

AKPÖ sol ventrikül doluş basınçlarının artmasıyla ve bunun geriye doğru pulmoner
kapiller basınçta artışa bu da interstisyel alana ve alveoler boşluğa sıvı ekstravazasyonu
ile sonuçlanmaktadır. Lenfatik interstisyel drenaj kapasitesini aşan transvasküler sıvı filtrasyonunda hızlı bir artışı havayolu basıncı artırır, akciğerin difüzyon kapasitesini ve fonksiyonel rezidüyel kapasiteyi azaltır. İntrapulmoner şant etkisiyle solunum işyükü artar ve hipoksemi gelişir. Hızlı gelişen kardiyojenik pulmoner ödem, terapötik önlem alınmadığı takdirde saatler veya dakikalar içinde kardiyorespiratuar kollapsa yol (kardiyojenik şok) açabilen acil bir durumdur.

Kalp yetersizliği olan hastalarda akut dönemde uygulanan NIMV tedavisi, sol ventrikül ard yükünü azaltarak sol ventrikül fonksiyonunu iyileştiri, entübasyon gereksinimini ve kısa dönem mortaliteyi azaltır. Akciğer ödeminde intratorasik pozitif basınç özellikle ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulaması bir taraftan toraksa dönen kan volümünü ve sağ ventrikül azaltırken diğer taraftan transmural basınçtaki (İntraventriküler basınç -intratorasik basınç) azalma sayesinde miyokardiyal kontrksiyon artar ve kardiyak output düzelir. Bu hastalarda pozitif basınç uygulaması alveolar rekrutment sağlar, bu sayede fonksiyonel rezidüel kapasite ve alveolar ventilasyon artar, solunum iş yükü azalır ve oksijenizasyon düzelir.

Kronik KY hastalarında uygulanan NIMV (özellikle ASV) tedavisi ise, santral ve obstrüktif apne, Cheyne-Stokes solunumu (CSS) gibi uykuda solunumsal bozuklukları düzeltebilmekte ve özellikle morbidite üzerine olumlu etkiler sağlamaktadır.

Noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasının başlıca üç modu vardır:

• CPAP: Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP). Hastane öncesinde de kullanılabilir. Erişebilirlik nedeniyle ilk tercihtir..
• BPAP: İki seviyeli (bilevel) pozitif havayolu basıncı (BİPAP)  belirgin hiperkapnisi olan hastalarda tercih edilir.
• ASV: Adaptif servo ventilasyon.

Cihaz Seçimi ve Ayarları

Kalp yetmezliği hastaların çoğunda kolay erişim sağlandığı için CPAP seçilir ama BPAP da uygulanabilir. Ama hiperkarbik hastalarda mutlak BPAP seçilmelidir.

Öncelikle noninsaviv mekanik ventilasyon uygulamanın etkinliğini en fazla arttıran hastanın uyumudur. Bu yüzden hastanın yüzüne uygun maske seçilir ve yerleştirilir. İşlem başlangıcında hastanın nefes darlığının fazla olması, boğulma hissi hissetmesinden dolayı anksiyetesi olabilir. Hekimin ve hastanın bu noktada sabırlı davranması önemlidir. Bu anksiyetiyi kırmak için sedasyon genellikle tercih edilir ama son yayınlarda önerilmemektedir.

Sedasyon : Hafif sedasyon solunum hızını ve intoleransı azaltır. Sedasyon istenmeyen; hipoventilasyon, hipotansiyon ve ayrıca opioidlerle kusma veya aspirasyona neden olabilir. Bu yüzden yalnızca işbirliği yapmayan veya ventilatörle zayıf senkronizasyon gösteren hastalarda ve daha sonra ancak farmakolojik olmayan yaklaşımlar uygulandıktan sonra kullanılmalıdır. Morfin (2-4 mg bolus) sedasyon için en çok kullanılan ilaçtır ancak son veriler akut kalp yetmezliğinde kullanımına ilişkin güvenlik endişelerini artırmıştır.

Öneriler

Retrospektif analizler, morfin uygulamasının daha yüksek mekanik ventilasyon kullanımı, daha uzun hastanede yatış, daha fazla yoğun bakım ünitesine yatış ve artan mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, seçilmiş hastalarda, özellikle şiddetli/inatçı ağrı veya anksiyete durumunda veya palyasyon durumunda düşünülebilse de, AKY’de opiyatların rutin kullanımı önerilmemektedir.

CPAP

Başlangıç

Hasta için PEEP karşısında solumak zordur bu yüzden başlangıçta düşük PEEP (3-5 cmH₂O) oranları ile başlanır ve hastanın adaptasyonuna ve yanıtına göre kademeli olarak (8-12 cm H₂O) artırılması önerilir. Bu konuda kaynaklara bakıldığında cihaz çeşitliliği nedeniyle farklı limitler verilmektedir. Makalede verilen değerler kendi deneyimlerimiz yansıtmaktadır. Özellikle şiddetli solunum yetmezliği olan dekompanse kalp yetmezliği hastalarında 8-12 cm H₂O ile başlanabilir.

• PEEP: 4-5 cmH₂O
• PS: 5-7 cmH₂O
• Tidal Volüm: 4-7 ml/kg/dk
• FiO2: %100 

CPAP için düşük PEEP seviyeleri (3-5 cmH ₂ O) ve 5-7 cmH ₂ O basınç desteği ile başlanması ve hastanın adaptasyonuna ve yanıtına göre kademeli olarak artırılması önerilir. Gerekliyse durumlarda basıncı her 5 dk’da 2 cmH₂O titre edilir. Hedef tidal hacimler 4-7 mL/kg’dır (genellikle KOAH hastalarında daha düşüktür). %100 SpO _2’yi elde etmek için %100 FiO2 ile başlanır. Klinik yanıta göre %40 kadar düşürülebilir. Oksijen satürasyonu %90 hedeflenir. Arteriyal kan gazına göre  FiO2’yi titre edilir.

• • Başlangıcın ardından hasta tolere ettikçe;
  • PEEP: 10-18 cmH₂O
  • PS: 8-12 cmH₂O
  • Tidal volüm: 4-7 ml/kg/dk
  • FiO2: %100

10–12 cmH 2 O PEEP ve 10–18 cmH2O basınç desteği ile genellikle uygun bir ventilasyon sağlanır. Genellikle 30 dakika içinde klinik yanıt alınır. 2-4 saat uygulanır. Yüksek basınçlar aşırı hava kaçağı, uyumsuzluk (özellikle solunum hızı yüksek hastalarda) ve rahatsızlığa neden olabilir. Portatif ventilatörlerde, tekrar solumayı önlemek için genellikle minimum 4 cmH2O üzerinde bir PEEP gereklidir. CPAP kullanırken, cevaba göre 5 cmH 2 O ile başlanması ve kısa sürede 7,5 veya 10 cmH 2 O’ya yükseltilmesi tavsiye edilir.

BPAP

Hastaya ventilasyon desteği sağlar bu yüzden erişebilirlik zordur. Son yayınlarda CPAP tan daha hızlı etki gösterdiği ama üstünlüğü olmadığı bulunmuştur. Daha çok hiperkapnik hastalarda kullanılması önerilir. Cpap tan fakllı olarak hem inspirasyonda hem ekspiryumda ayrı ayrı basınç sağlaması nedeniyle solunuma yardımcı olur. Hastanın soluk çabasına göre ventilasyon tetiklenir ve  basınç ayarı yapar ve hedef volüme ulaşmaya çalışır. Tidal hacimlerin her döngüde hastanın çabasına göre değişir.

• PEEP: 4-5 cmH₂O
• PS: 7-8 cmH₂O
• İPAP: 8-12cmH₂O
• Tidal Volüm: 4-7 ml/kg/dk
• FiO2: %100

IPAP = ( PS + PEEP) veya (PS + EPAP)

Hipoksi devam ediyorsa EPAP ve IPAP’ı artırılır.

• Maksimum IPAP 20-25 cm H₂O olarak ayarlanmalıdır. TV ve PaCO2’ye göre ayarlanır.
• Maksimum EPAP = 10-15 cm H2O. SpO2’ye göre ayar yapılır.
• Hiperkarbi devam ediyorsa IPAP’ı artırılmalıdır.
• Minimum IPAP/EPAP = 8/4 cm H2O
• Konfor için: Rise time: 0.1 sn – İnspiryum zamanı: <1.0 sn olmalıdır.

Bu değerin üstünde gastrik distansiyon gelişir ve hasta konforu bozulur. FiO₂ hastanın kan gazı ve oksijen satürasyonuna göre ayarlanır. Mümkün olan en küçük değer tercih edilmelidir. Daha yüksek FiO₂ yerine EPAP artırılarak daha yüksek oksijen kullanılması gereksinimi azaltılabilir.

NİMV Sırasında Hastanın Takip Edilmesi

NIV’nin başarısını sağlamak için yakından izleme gerekmektedir. Bu yüzden hasta monitörize edilir. Özellikle hastanın konforu, bilinç durumu, kalp hızı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, solunum hızı (hastanın eforu), oksijen satürasyonu ve pH/PaCO₂  değerleri yakından izlenir. NİMV’na başlamadan öncesi 0. dakika ve tedavi sonrasındaki 60 dakika ve 120. dakikada alınan kan gazları değerlendirilir. Kan gazı parametrelerinde istenen düzelme yoksa cihaz tekrar ayarlanmalıdır. Dekompanse kalp yetmezliğnde genellikle hastaya 2-4 saat uygulanır.

Hipotansiyon, barotravma ya da aspirasyon pnömonisi gibi ciddi komplikasyonlar da olabileceği hatırlanmalı hasta takibinde dikkat edilmelidir. Bulantı-kusması olan hastalara NİMV yapılmasından kaçınılmalıdır.

Unutulmamalıdır ki kardiyojenik şok ya da sağ kalp yetmezliği tamamen ayrı değerlendirilmesi gereken durumlardır, bu durumlarda NİV kullanılması klinik durumu daha da kötüleştirebilir.

• https://www.acilcalisanlari.com/akut-kalp-yetmezligi-acil-yaklasim-esc-2021.html
• https://jag.journalagent.com/anatoljcardiol/pdfs/AnatolJCardiol_12_3_261_268.pdf
• https://www.solunum.org.tr/TusadData/Book/609/9102017153732-021-Makale.pdf
• https://www.medmastery.com/guide/noninvasive-ventilation-clinical-guide/what-high-flow-nasal-cannula-hfnc-or-nasal-high-flow
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6251669/
• https://jag.journalagent.com/kvhd/pdfs/KVHD-14632-REVIEW-YILDIZ_AYVAZ.pdf
• http://pust.helsekompetanse.no/en/content/choosing-mask
• https://toraks.org.tr/site/sf/wgmf/rfic/f63ac04518ba3d9a05ee40757a4200a3f85c57c34fa6c8c259a2e9ba8acd92a8.pdf

Non İnvazif Mekanik Ventilasyon Uygulaması (NIMV)