Renal Kolik ve Üriner Sistem Taşları Acil Yaklaşım

Renal kolik, acil servislerde en sık tanı ve tedavisi yapılan, aynı zamanda en ağrılı ürolojik acil durumlardan biridir. Yaşam boyu bir kişinin renal kolik atağı geçirme riski %1-10 arasında değişmektedir. Acil serviste yan ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda sıkça karşılaşılan ve ilk akla gelen tanılardan biridir. Renal koliğin en yaygın nedeni üriner sistem taşlarıdır. Bu yazıda, üriner sistem taşlarına bağlı gelişen renal kolik vakalarının acil serviste değerlendirilmesi ve tedavi planlamasına odaklanacağız.

Üriner sistem, vücuttaki idrarın süzülmesi ve atılması sürecini yöneten bir sistemdir. Böbrekler tarafından kandan süzülen idrar, üreterler aracılığıyla mesaneye taşınır ve mesanede biriken idrar, üretra yolu ile dışarı atılır. Üriner sistem;

• Böbrekler
• Üreterler
• Mesane
• Üretra

dan oluşur.

Üriner Sistemin Organları ve Tanımlamaları

Böbrekler:

• Retroperitoneal konumda, karın arka duvarına yerleşmiş organlardır.
• Sağ böbrek, karaciğer ile olan komşuluğu nedeniyle sol böbrekten daha aşağıda, T12-L3 seviyeleri arasında bulunur. Sol böbrek ise T11-L3 aralığında yer alır.
• Her iki böbrek hafif oblik pozisyonda durur.
• Boyutlar: Uzunluk 12-13 cm (sol böbrek sağ böbrekten yaklaşık 1 cm daha uzundur), genişlik 6-7 cm, derinlik 3 cm’dir.

Üreter:

• Pelvis renalis, böbrek içinde calyx major’lerin birleşimi ile oluşur ve hilum renale’den çıktıktan sonra kısa bir süre pelvis renalis olarak devam eder. L1 seviyesinde üreter adını alır.
• Yaklaşık 25 cm uzunluğunda ve 3 mm çapındadır.

Renal Kolik ve Ürolitiazis

Renal kolik, genellikle üriner sistem taşlarına bağlı olarak gelişen, dalgalı karakterde, şiddetli yan ağrısıdır. Bu ağrı tipik olarak ani başlangıçlıdır ve kolik tarzda şiddetlenip azalır. Ürolitiazis, üriner sistem taşları anlamına gelir ve taşlar, üriner sistemin herhangi bir yerinde (böbrek, üreter, mesane, üretra) bulunabilir. Ürolitiazis, tek taraflı veya bilateral olarak görülebilir ve genellikle ani başlayan yan ağrısı ile kasık ağrısı şeklinde kendini gösterir.

Üriner sistem dört yerde darlık gösterir:

1. Üreter’in pelvis renalis ile birleşme yeri (ikinci en dar yeri)
2. Apertura pelvis superior’u çaprazladığı yer
3. Mesanin içine girdiği bölümü (en dar yeri)
4. Mesane çıkım yeri

Ülkemizde renal kolik ve ürolitiazis (üriner sistem taş hastalığı) yaşam boyu prevalansı yaklaşık %15 olarak bildirilmektedir. Farklı coğrafi bölgelerde hastalığın görülme sıklığı değişkenlik göstermektedir. Pik yaşı genellikle 40-60 yaş arasındadır ve erkeklerde, kadınlara oranla 2-3 kat daha sık görülmektedir.

Yapılan birçok çalışmada, vakaların mevsimsel ve aylık dağılımları incelendiğinde, özellikle kurak yaz mevsimlerinde ve su tüketiminin azaldığı dönemlerde vaka sayılarının anlamlı derecede arttığı tespit edilmiştir. Örneğin, su tüketiminin azalmasına bağlı olarak Ramazan aylarında renal kolik vakalarının belirgin şekilde arttığı gözlemlenmiştir.

Renal kolik ve üriner sistem taş hastalığının patofizyolojisi tam olarak açıklanmamış olsa da, çeşitli teoriler mevcuttur. Bu teoriler, taş oluşum mekanizmalarını ve taşların büyümesini açıklamaya çalışmaktadır. Başlıca teoriler şunlardır:

1. Süpersaturasyon Teorisi:
   • İdrarda taş oluşturan maddelerin (örneğin kalsiyum, oksalat, ürik asit) yoğunluğunun artması sonucu süpersatüre bir ortam oluşur. Bu durumda çökelme riski artar ve taş oluşumu başlar.
2. Kristalizasyon Teorisi:
   • İdrardaki mineraller, çözünürlüğü aştığında kristalize olur ve taş oluşumu başlar. Kristaller büyüyerek daha büyük taş yapıları oluşturur.
3. Nükleasyon Teorisi:
   • Nükleasyon, kristallerin bir araya gelerek taşın çekirdek yapısını oluşturduğu süreçtir. İdrarda bulunan partiküller, çekirdek yapı görevi görerek kristallerin bir araya gelmesini kolaylaştırır.
4. Kompleksör Yapılar Teorisi:
   • İdrarda bulunan bazı maddeler (örneğin sitrat), taş oluşumunu engelleyici etki gösterir. Bu maddeler, taş oluşturan minerallerle kompleks oluşturarak kristalizasyonu engeller.
5. Promotör Yapılar Teorisi:
   • Bazı maddeler (örneğin oksalat), taş oluşumunu teşvik edici etkiye sahiptir. Promotör yapılar, kristalizasyonu ve taş büyümesini hızlandırır.

Bu teoriler, taş hastalığının farklı bireylerde neden farklı şekillerde geliştiğini açıklamaya yardımcı olabilir ve taş oluşumunun karmaşık ve çok faktörlü bir süreç olduğunu göstermektedir.

1. Ağrı:

• Renal kolik, acil servise başvuran hastalarda sıklıkla çok şiddetli bir ağrı ile kendini gösterir. Klasik olarak, bu hastalar rahat bir pozisyon bulamazlar ve muayene sırasında sürekli kıvranır veya yer değiştirme eğilimindedirler. Ağrının bu karakteristik hareketlilikle birlikte olması, renal kolik tanısını düşündürür.
• Ağrı, üriner sistemde taşın oluşturduğu tıkanıklığa yanıt olarak düz kasların artan peristaltik aktivitesi ve düzensiz spazmlar nedeniyle oluşur. Bu nedenle ağrı tipik olarak şiddetli, dalgalı ve aralıklı olup, dayanılmaz hale gelebilir, sonra azalabilir ve bu döngü tekrarlanabilir.
• Ağrının şiddeti, taşın boyutuna, bulunduğu yere, hastanın anatomik özelliklerine ve tıkanıklığın derecesine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
• Lokalizasyon: Renal kolik ağrısı genellikle sırtta, kostovertebral açıda ve subkostal bölgede başlar. Ağrı, bel bölgesine ve kasıklara yayılabilir. Sürekli ağrı ise genellikle tıkanıklık nedeniyle renal kapsülün gerilmesinden kaynaklanır.

2. Bulantı ve Kusma:

• Renal kolik ağrısının mekanizmasıyla benzer şekilde, düz kas spazmlarına yanıt olarak gastrointestinal semptomlar ortaya çıkabilir. Bu semptomlar arasında en sık görüleni bulantı ve kusmadır.
• Ancak bu semptomlar düşük spesifisite ve sensitivite gösterir, yani her zaman renal kolik tanısını doğrulamaz.

3. Hematüri:

• Hematüri, üriner sistemdeki taşların epitel dokuyu zedelemesi sonucu oluşur. Genellikle makroskopik (gözle görülebilir) hematüri şeklinde ortaya çıkar.
• Ağrı ataklarının ardından hematürinin artması tipik bir bulgudur.
• Taş mesaneye doğru ilerledikçe hastada dizüri (idrar yaparken ağrı), sık idrara çıkma isteği, sıkışma hissi veya idrara çıkma zorluğu gibi semptomlar gelişebilir.

4. Ateş, Titreme, Terleme, Taşikardi:

• Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyon geliştiğinde ateş, titreme, terleme ve taşikardi gibi sistemik belirtiler ortaya çıkabilir.
• Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyon bulunması, komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirilir ve acil müdahale gerektirir.

5. Anüri:

• Anüri, bilateral (iki taraflı) üriner sistem taşlarının tam obstrüksiyonu veya üretranın tam tıkanıklığı durumunda ortaya çıkar. Bu durumda, hastada bilateral ağrı ve hidronefroz (böbreklerde sıvı birikimi) görülebilir.
• Bu durum, ciddi bir obstrüksiyonun işareti olup acil değerlendirme ve tedavi gerektirir.

• Böbrek taşı düşünülen tüm hastalardan hemogram, biyokimya ve tam idrar tetkiki istenmelidir.
• Böbrek fonksiyon testleri ve enfeksiyon belirteçleri, olası komplikasyonların tespit edilmesi açısından önemlidir.
• Hematüri ve idrar yolu enfeksiyonu bulguları, tanının doğrulanmasında ve tedavi planının oluşturulmasında yardımcıdır.

Hemogram (tam kan sayımı):

Enfeksiyon belirteçlerinin (örneğin, lökositoz) varlığına bakılır. Yüksek beyaz kan hücresi sayısı, böbrek taşı ile birlikte enfeksiyon ihtimalini düşündürebilir.

Biyokimya:

Böbrek fonksiyon testleri (kreatinin ve üre) değerlendirilmelidir. Taşa bağlı gelişen obstrüksiyon, böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilir.

Tam İdrar Tetkiki (TİT):

• Hematüri (idrarda kan): Renal kolik hastalarının çoğunda görülür ve taş varlığını düşündüren önemli bir bulgudur.
• İdrar Yolu Enfeksiyonu: İdrar tetkikinde pozitif nitrit veya lökosit esteraz bulunması, taş hastalığına eşlik eden idrar yolu enfeksiyonunu gösterebilir. Bu durumda, enfeksiyonun varlığı komplike bir üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirilir ve antibiyotik tedavisi gerektirebilir.

Renal kolik şüphesi olan hastalarda doğru tanıyı koyabilmek ve tedavi planını oluşturabilmek için uygun görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Her bir yöntemin avantajları ve sınırlamaları vardır.

Renal Ultrasonografi (USG):

• Renal ultrasonografi, hidronefrozu belirlemek, böbrek boyutlarını değerlendirmek ve büyük böbrek taşlarını tespit etmek amacıyla kullanılır.
• Avantajlar: Radyasyon içermediği için gebelerde ve çocuk hastalarda güvenle tercih edilir.
• Sınırlamalar:
  • Genellikle 5 mm’den küçük taşları tespit edemez.
  • Üreter taşlarını görüntülemede güvenilir değildir, çünkü üreter taşları çoğunlukla ultrasonla gözden kaçırılabilir.

Direkt Üriner Sistem Radyografisi (DUSG):

• DUS grafisi, taşların lokalizasyonunu değerlendirmede ultrason ile birlikte kullanılabilir.
• Avantajlar: Hızlı ve düşük maliyetlidir.
• Sınırlamalar:
  • Duyarlılığı düşüktür, çünkü böbrek taşlarının %10-20’si radyolusenttir ve KUB grafisinde görülmeyebilir.
  • Özellikle küçük ve üreterdeki taşlar gözden kaçabilir.

Düşük Doz Kontrastsız Bilgisayarlı Tomografi (BT):

• Altın standart görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. Düşük doz kontrastsız BT, taşın yerini ve boyutunu değerlendirebilir ve hidronefroz, hidroüreter veya üreter ödemi gibi komplikasyonlar hakkında bilgi sağlar.
• Ayrıca, BT diğer potansiyel ağrı nedenleri (örneğin, abdominal aort anevrizması, malignite) hakkında da bilgi verebilir.
• Avantajlar: Yüksek duyarlılık ve özgüllük ile taşın yeri, boyutu ve ilişkili komplikasyonlar hakkında kapsamlı bilgi sağlar.

Düşük Doz Kontrastsız BT’nin Önerilmediği Durumlar:

1. Gebeler: Radyasyon maruziyeti nedeniyle güvenli değildir.
2. Obez Hastalar: Vücut kitle indeksi (BMI) >30 olan veya:
   • Erkeklerde >130 kg
   • Kadınlarda >115 kg olan hastalarda görüntü kalitesi düşük olabilir.

Renal kolik tanısı, öykü ve fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmalarının kombinasyonu ile konulmalıdır. Tanısal değerlendirme, klinik belirtilerin yanı sıra idrar tahlili ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarına dayanır.

İdrar Tahlili (Tam İdrar Tetkiki – TİT):

• Hematüri: Renal kolik hastalarının yaklaşık %85’inde bir dereceye kadar mikroskobik veya makroskopik hematüri saptanır.
  • Mikroskobik hematüri: Mikroskop altında görülen küçük miktarda kan hücreleri.
  • Makroskopik hematüri: Gözle görülebilir şekilde idrarda kan bulunması.
• Hematürinin Değerlendirilmesi:
  • Hematüri, taş varlığını düşündürebilir ancak kesin tanı koydurucu değildir. Hematürinin olmaması, taş hastalığını dışlamaz.
• İdrar pH Değerleri:
  • İdrar pH >7.5: Üreaz üreten bakterilerle ilişkili bir enfeksiyon taşını düşündürebilir. (Örneğin, Proteus ve Klebsiella spp.)
  • İdrar pH <5.5: Ürik asit taşlarının varlığını gösterebilir, çünkü ürik asit taşları asidik ortamda oluşma eğilimindedir.

• Üriner sistem kaynaklı
  • Renal enfark
  • Renal Hematom
  • Renal Cell CA
  • Üreteral kan pıhtıları
  • Piyelonefrit
  • Komplike İdrar yolu enfeksiyonu
• Kadın hastalıkları kaynaklı
  • Over kist rüptürü
  • Over torsiyonu
  • Disenore
  • Dış gebelik
• Aort kaynaklı
  • Renal arter embolisi
  • Aort anevrizması
  • Aort diseksiyonu
  • Mezenter iskemisi
• Barsaklardan kaynaklı
  • Divertikülit
  • İleus
  • Apandisit
  • Biliyer ağrılar
• Herpes zoster
• Travma
• Kas-iskelet sistemi ağrıları (Kostokondrit)

Renal kolik hastalarının acil serviste değerlendirilmesinde, ağrı kontrolü öncelikli yaklaşımdır. Üriner sistem taşlarının neden olduğu şiddetli ağrının giderilmesi, hasta konforu ve tedavi başarısı açısından kritik önem taşır. Bunun yanı sıra, taş hastalığına bağlı gelişebilecek diğer semptomların yönetimi ve olası komplikasyonların önlenmesi de acil servisteki tedavi planının bir parçasıdır.

1. Ağrı Yönetimi:

• NSAID’ler (Diklofenak, İbuprofen): İlk tercih edilen analjeziklerdir, etkili ağrı kontrolü sağlarlar.
• Opioid Analjezikler (Morfin, Tramadol): Şiddetli ağrı durumunda kullanılabilir. Özellikle NSAID’lerin yeterli olmadığı durumlarda tercih edilir.

2. Hidrasyon ve Semptom Yönetimi:

• Oral alımı tolere edebilen hastalar: Genel durumu iyi olan ve oral alımı sürdürebilen hastalar, analjezi sağlandıktan sonra taburcu edilebilir. Bu hastalara, evde bol sıvı tüketimi ve ağızdan analjezik tedavi önerilir.
• Oral alımı tolere edemeyen hastalar: Şiddetli bulantısı olan hastaların hidrasyonu acil serviste intravenöz sıvılar ile sağlanmalıdır. Bulantı kontrol altına alındıktan ve oral alım başlayınca taburcu edilebilirler.

3. Görüntüleme Kararı:

• Acil serviste, tüm renal kolik hastalarında rutin görüntüleme yapılması gerekli değildir.
• Görüntüleme; komplikasyon şüphesi (hidronefroz, enfeksiyon, obstrüksiyon), taşın lokalizasyonunu belirleme ihtiyacı veya üroloji konsültasyonu gerekliliği durumunda tercih edilir.
• Kontrastsız BT, komplikasyonların tespit edilmesinde ve taşların boyut ve lokalizasyon değerlendirmesinde en hassas yöntemdir.

Acil serviste renal kolik yönetimi, öncelikle ağrı kontrolüne odaklanır. Semptomların kontrol altına alınması ve komplikasyonların yönetimi sağlandıktan sonra, hastanın genel durumu değerlendirilerek taburcu planı yapılır. Gerektiğinde görüntüleme çalışmaları kullanılır ve üroloji konsültasyonu istenebilir.

İdrar yolu enfeksiyonu, akut böbrek yetmezliği, inatçı kusmaya bağlı oral alımı olmayan hastalar, anürik hastalar ve inatçı ağrısı olan hastalar için üroloji konsültasyonu yapılmalıdır.

Renal Kolikte Ağrı Kontrolü

Renal kolik tedavisinde ağrı kontrolü, tedavi planının en önemli basamağını oluşturur. Şiddetli ağrı nedeniyle acil servise başvuran hastalarda hızlı ve etkili bir analjezi sağlanmalıdır. Ağrı kontrolü için kullanılan ilaçlar arasında NSAİ ilaçlar ve opioid analjezikler bulunur.

Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİ):

• NSAİ ilaçlar, renal kolikte ilk tercih edilmesi gereken ağrı kesicilerdir.
• Parenteral NSAİ seçenekleri:
  • Diklofenak (Diclomec^®) 75 mg IM: Etkisi 20-30 dakika içinde başlar.
  • Ketorolak (Ketrodol^®), Deksketoprofen, Tenoksikam: Alternatif parenteral seçeneklerdir.
• Kullanım endikasyonları:
  • Oral alımı tolere edemeyen hastalarda parenteral NSAİ ilaçlar kullanılır.
  • GFR <30 ml/dk olan hastalarda NSAİ ilaçlar kullanılmamalıdır, çünkü böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
• NSAİ İlaçların Mekanizması:
  • Üreteral düz kas spazmlarını azaltarak kolik ağrıyı hafifletir.
  • Efferent arteriyollerde kasılmaya neden olarak glomerüler filtrasyonu ve hidrostatik basıncı azaltır, böylece ağrıyı hafifletir.
• Reçete edilirken dikkat edilmesi gerekenler:
  • Böbrek fonksiyon testleri değerlendirilmelidir.
  • Gastrointestinal kanama riski olan hastalarda koruyucu tedavi (örneğin, PPI) düşünülmelidir.
  • Bulantı, kusma ve mide ağrısı gibi yan etkiler gözlenebilir.

Opioid Analjezikler:

• Opioidler, NSAİ ilaçların yetersiz kaldığı veya böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilir.
• Kullanım Mekanizması:
  • Opioid analjezikler, santral ve periferik antinosiseptif etkileri ile ağrıyı azaltır.
  • Morfin ve meperidin (Aldolan^®) en sık kullanılan opioidlerdir.
  • Opioidlerin teorik olarak düz kas tonusunu artırdığı bilinir, ancak antinosiseptif etkileri sayesinde ağrıyı hafifletirler.
• Tramadol (Contramal®):
  • Yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli daha düşük bir narkotiktir.
  • Orta şiddette ağrılarda morfin eşdeğeri etkinlik sağlar, ancak şiddetli ağrılarda etkinliği sınırlıdır.

Doz Önerileri:

• Morfin Sülfat: 0,1 mg/kg IV veya IM
• Hidromorfon: 0,02 mg/kg IV veya IM
• Meperidin (Aldolan®): 50 mg IV (Yetişkin doz)
• Tramadol (Contramal®): 50 mg IV (Yetişkin doz)
• Doz Ayarlaması: Yanıt derecesine göre doz ayarlanmalıdır.

Yan Etkiler:

• Yaygın Yan Etkiler: Bulantı, kusma, kabızlık, depresyon, kaşıntı ve idrar retansiyonu.
• Yüksek Dozlarda: Solunum depresyonu ve hipotansiyon riski artar.
• Uzun Süreli Kullanım: Bağımlılık riski yüksektir, bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.

Hidrasyon (Sıvı Tedavisi)

Alfa Bloker Tedavi

• Alfa blokaj ilaçlarının (örneğin, tamsulosin veya nifedipin) kullanımı, üreter içi basıncı azaltarak ve distal üreteri genişleterek taş geçişini kolaylaştırmak için teorize edilmiştir. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, bu ilaçların taş geçişini iyileştirip iyileştirmediği konusunda biraz karışıktır. Ortak görüş, alt veya distal üreterdeki daha küçük 5-10 mm arasında çapa sahip olan taşlarda yardımcı olabileceği yönündedir.
• Tamsulosin (Uromax^®) 0,4mg günde 1 kez ve en fazla 4 hafta kullanılabilir.

Spazmolitik Tedavi

• Hyosin N-butilbromid (Buscopan^®) gibi antikolinerjik etkinlik üzerinden parasempatik ganglionlar aracığı ile düz kas spazmlarını engelleyen ilaçların kullanılması, üriner sistem taşlarının lümende ilerlemesini azaltması yönünden önerilmemektedir, fakat spazmolitik etki nedeniyle kolik ağrının azalmasına fayda sağlayabilirler.

Kortikosteroidler

Üreterdeki taşların düşmesini engelleyen önemli etkenlerden biriside taşın çevresinde oluşan ödemdir. Kortikosteroidlerin (Prednol^®) taş düşürme tedavisinde en çok kullanılma nedeni antiödematöz etkileridir. Özellikle üreter taşlarında kullanılmaktadır.

İntravenöz Lidokain

Son yıllarda yeterli veri olmadısada renal kolik için intravenöz lidokain kullanımı başarılı olarak bildirilen olgu serileri mevcuttur. Standart tedaviye yanıt vermeyen inatçı renal kolik olgularında denenmiş ve 3-5 dakika içinde hızlı yanıt alınmış. Herhangi bir advers olay bildirilmemiştir. Protokol net olmakla birlikte, ağrı tedavisi için 120 mg lidokain 100 mL normal salin içinde 10 dakika boyunca intravenöz olarak enjekte edilmiş.

İdrar Yolu Enfeksiyonu

Üriner sistemde taş ile birlikte idrar yolu enfeksiyonunun olması komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi tedavi edilmelidir.

Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.

• Ağrı üriner sistem taşı üriner lümende olduğu sürece devam edecektir. Kesin ağrı sonlanması üriner sistem taşının düşürülmesi olur.
• Üriner sistem taşlarının çapı <5 mm ise kendiliğinden düşme olacaktır, 5-10 mm arasında çapı olan taşların üriner sistemin lümeninden ilerlemesi oldukça güçtür.
• 10 mm’nin üzerinde taşlar için üroloji konsültasyonu istenilmelidir.
• Renal kolikte ağrı kontrolü, öncelikle NSAİ ilaçlarla sağlanmalı, NSAİ’ler yetersiz kaldığında veya kontrendike olduğunda opioid analjezikler kullanılmalıdır.
• NSAİ ilaçların böbrek fonksiyonları üzerindeki etkileri göz önünde bulundurulmalı ve gastrointestinal koruyucu tedbirler alınmalıdır.
• Opioidler güçlü analjezik etki sağlarken, yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

• Mevcut taş düşene kadar ağrı atakları için oral NSAİ ilaçlar reçete edilebilir.
• Oral analjeziye rağmen 4 saatten uzun süren ağrılar varsa, hastanın tekrar acil servise başvurması önerilir.

• https://eurjther.com/content/files/sayilar/1/buyuk/4.pdf
• https://www.bto.org.tr/wp-content/uploads/2020/02/%C3%9Criner-Sistem-Ta%C5%9F-Hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/kidney-stones-in-adults-diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis?search=renal%20kolik&source=search_result&selectedTitle=1~66&usage_type=default&display_rank=1#H1547961445
• https://cdnacikogretim.istanbul.edu.tr/auzefcontent/20_21_Guz/anatomi_oc/6/index.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431091/
• https://acilci.net/renal-kolik-tedavisinde-intravenoz-lidokain/_ga=2.42825189.1154515409.1642438169-547856987.1633550788

Hematürili Hastaya Acil Yaklaşım